儿童咳嗽的诊断与治疗指南要点2025

儿童咳嗽的诊断与治疗指南要点2025儿童咳嗽是儿科门诊最常见的主诉之一，其病因复杂且具有年龄特异性，规范诊断与治疗需结合咳嗽病程、症状特征及辅助检查结果进行个体化评估。以下从分类、诊断流程、治疗原则及特殊注意事项四方面系统阐述2025年儿童咳嗽诊断与治疗核心推荐要点。一、咳嗽分类与病因特征根据病程，儿童咳嗽分为急性（＜2周）、亚急性（2-4周）和慢性（＞4周）三类，不同病程对应主要病因存在显著差异：1.急性咳嗽（＜2周）90%以上由呼吸道感染引起，其中病毒感染占主导（鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒等），细菌感染多见于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等引发的急性支气管炎或肺炎。非感染性因素包括环境刺激（冷空气、烟雾）、误吸（婴幼儿多见）及过敏性反应（如急性接触过敏原）。需注意婴幼儿因气道狭窄、咳嗽反射弱，咳嗽可能表现为气促、喉中痰鸣或喂养困难。2.亚急性咳嗽（2-4周）最常见原因为感染后咳嗽（PIC），多继发于急性上呼吸道感染（如普通感冒），因气道黏膜修复延迟或短暂性气道高反应性（AHR）导致，表现为刺激性干咳或少量白痰，无发热、喘息等全身症状。其他病因包括肺炎恢复期、鼻后滴漏（因鼻窦炎未完全控制）及轻度胃食管反流（GER）。3.慢性咳嗽（＞4周）需遵循“年龄分层”原则分析病因：学龄前儿童（＜6岁）：前三位病因为上气道咳嗽综合征（UACS，原鼻后滴漏综合征）、咳嗽变异性哮喘（CVA）、感染后咳嗽（PIC）。UACS多由变应性鼻炎、鼻窦炎或腺样体肥大引起，表现为晨起或体位变化时咳嗽，伴鼻塞、清嗓动作；CVA以夜间或运动后干咳为主，肺功能提示可逆性气流受限。学龄期儿童（6-14岁）：CVA占比升至首位（约30%-40%），其次为UACS、心因性咳嗽（如紧张、焦虑诱发）及胃食管反流性咳嗽（GERC）。GERC典型表现为进食后或平躺时咳嗽加重，可伴反酸、胸骨后灼热感。青春期儿童（≥15岁）：需警惕支气管扩张（多有反复感染史）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB，诱导痰嗜酸粒细胞＞3%）及药物性咳嗽（如ACEI类降压药）。二、规范化诊断流程诊断需遵循“病史-查体-针对性检查-经验性治疗验证”的阶梯式路径，避免过度检查。（一）详细病史采集1.咳嗽特征：记录咳嗽性质（干咳/湿咳）、频率（阵发性/持续性）、时间（夜间/晨起/运动后）、诱发/缓解因素（如冷空气、过敏原接触、进食）及痰液性状（无色/黄色/绿色，是否带血）。2.伴随症状：发热提示感染未控制；喘息需考虑哮喘或异物；鼻塞、流涕指向UACS；反酸、呕吐提示GERC；体重下降、盗汗需排查结核。3.既往史：反复湿疹、过敏性鼻炎提示特应质；早产、支气管肺发育不良（BPD）史增加气道高反应风险；呛奶、呛水史需警惕气道异物。4.环境与用药史：家庭吸烟史、新装修环境可能诱发刺激性咳嗽；近期使用ACEI类药物需考虑药物相关性。（二）系统体格检查1.上呼吸道：鼻黏膜苍白水肿（变应性鼻炎）、鼻甲肥大（鼻窦炎）、腺样体面容（长期鼻塞）；咽部充血、淋巴滤泡增生（慢性咽炎）。2.肺部体征：双肺呼气相哮鸣音提示CVA；局限性湿啰音需警惕肺炎或支气管扩张；呼吸音减弱伴高调喘鸣需排除异物。3.其他系统：胸骨上窝凹陷（提示上气道梗阻）；剑突下压痛（GERC可能）；生长发育迟缓（慢性感染或营养不良）。（三）辅助检查选择1.急性咳嗽：常规查血常规、C反应蛋白（CRP）区分病毒/细菌感染（细菌感染时白细胞、中性粒细胞、CRP升高）；喘息者行峰流速（PEF）监测；怀疑流感时快速抗原检测；婴幼儿重症咳嗽需拍胸片排除肺炎。2.亚急性咳嗽：感染后咳嗽通常无需特殊检查；若咳嗽持续加重或伴脓痰，查鼻窦CT（排查鼻窦炎）或24小时食管pH监测（GERC可能）。3.慢性咳嗽：基础检查：肺功能（包括支气管激发/舒张试验，CVA诊断金标准）、过敏原筛查（血清总IgE、特异性IgE）、诱导痰细胞学分析（EB诊断关键）。进阶检查：胸部高分辨率CT（HRCT，支气管扩张、间质性肺病）、24小时食管多通道阻抗-pH监测（GERC确诊）、纤维支气管镜（异物、气道畸形）。排除性检查：结核菌素试验（PPD）、γ-干扰素释放试验（IGRA）排查结核；免疫功能检测（反复感染者）。三、精准化治疗原则治疗需针对病因，避免盲目镇咳或滥用抗生素，强调个体化与家长教育。（一）急性咳嗽治疗1.感染性咳嗽：病毒感染（如普通感冒）：以对症支持为主，不推荐常规使用抗病毒药物（流感病毒除外，确诊或高度怀疑时尽早用奥司他韦，≤1岁剂量1.5mg/kg/次，bid，疗程5天）。细菌感染（如急性细菌性支气管炎）：首选阿莫西林（40-80mg/kg/d，分3次），过敏者用阿奇霉素（10mg/kg/d，qd，疗程3-5天）；肺炎需根据严重程度选择静脉或口服抗生素，疗程7-14天。2.非感染性咳嗽：环境刺激：脱离过敏原/刺激物（如二手烟），保持室内湿度50%-60%。误吸：婴幼儿立即拍背清除口咽异物，严重者需支气管镜取出。对症处理：干咳剧烈影响睡眠：6岁以上可短期用右美沙芬（0.5-1mg/kg/次，q6-8h），婴幼儿禁用中枢镇咳药（如可待因）；湿咳（痰不易咳出）：1岁以上可口服蜂蜜（2.5-5ml/次，睡前），1岁以下避免；氨溴索（1.2-1.6mg/kg/次，tid）或N-乙酰半胱氨酸（100mg/次，bid）稀释痰液。（二）亚急性咳嗽治疗1.感染后咳嗽（PIC）：多可自愈（4周内缓解），治疗以降低气道高反应为主：白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特钠）：≥1岁可用，1-5岁4mg/d，6-14岁5mg/d，疗程2-4周；抗组胺药（西替利嗪）：2-5岁2.5mg/次，qd；6岁以上5-10mg/次，qd，连用1-2周；雾化吸入：布地奈德（0.5-1mg/次，bid）联合生理盐水，疗程7-10天（适用于咳嗽剧烈者）。2.鼻窦炎相关咳嗽：口服阿莫西林克拉维酸钾（80-90mg/kg/d，分2次，疗程10-14天），联合鼻用糖皮质激素（糠酸莫米松，≥2岁可用，1喷/侧，qd，疗程2-4周）。（三）慢性咳嗽治疗1.咳嗽变异性哮喘（CVA）：核心治疗为吸入性糖皮质激素（ICS），推荐布地奈德（1-4岁0.25-0.5mg/次，bid；≥5岁0.5-1mg/次，bid），联合β2受体激动剂（如沙丁胺醇，必要时按需使用），疗程至少8周，症状控制后逐渐减量（每2-4周减25%-50%），总疗程6-12个月。2.上气道咳嗽综合征（UACS）：变应性鼻炎：鼻用激素（糠酸氟替卡松，≥2岁可用）+口服抗组胺药（氯雷他定，≥2岁2.5-5mg/d），疗程4周以上；鼻窦炎：抗生素（阿莫西林克拉维酸钾，疗程10-14天）+鼻用激素（疗程8-12周）+鼻腔冲洗（生理盐水，bid）；腺样体肥大：中重度者（阻塞＞70%）需手术切除（腺样体切除术）。3.胃食管反流性咳嗽（GERC）：调整喂养方式（少量多餐、避免睡前2小时进食），体位治疗（睡眠时抬高床头30°），必要时用质子泵抑制剂（奥美拉唑，0.7-1mg/kg/d，qd，疗程4-8周）。4.心因性咳嗽：以心理干预为主（认知行为治疗、家庭环境调整），避免过度关注咳嗽症状，必要时联合儿童心理科会诊。四、特殊人群与注意事项1.婴幼儿（＜2岁）：咳嗽反射弱，痰液易阻塞气道，优先选择拍背排痰（空心掌从下往上叩击背部），避免使用镇咳药（可能抑制呼吸）；喘息者雾化吸入为首选给药方式（需用面罩配合）。2.早产儿/基础疾病患儿：合并BPD、先天性心脏病者，咳嗽可能加重缺氧，需密切监测血氧饱和度（维持＞92%），必要时氧疗；避免使用影响呼吸中枢的药物。3.家长教育：避免盲目使用“止咳偏方”（如草药、蜂蜜替代疗法需严格年龄限制）；正确掌握雾化吸入