医师定期考核考试题库及参考答案

医师定期考核考试题库及参考答案1.患者男性，65岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院。既往有高血压病史10年，规律服用氨氯地平。查体：BP160/100mmHg，心率95次/分，律齐，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。初步诊断及下一步处理措施？参考答案：初步诊断为ST段抬高型心肌梗死（前壁）。下一步处理措施：①立即给予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg（或替格瑞洛180mg）负荷剂量抗血小板；②低分子肝素抗凝（如依诺肝素0.5ml皮下注射）；③持续心电监护，监测生命体征；④评估溶栓或PCI适应症：患者发病2小时，属于再灌注治疗黄金时间，若具备PCI条件（90分钟内可完成）优先选择直接PCI；若无法及时PCI，无溶栓禁忌（如近期无出血、未行大手术、血压控制<180/110mmHg）则给予rt-PA（阿替普酶）溶栓（90分钟内静注50mg首剂，后续50mg静滴）；⑤镇痛：吗啡2-4mg静注缓解疼痛；⑥控制血压：硝酸甘油静脉滴注（起始5μg/min），目标收缩压<140mmHg；⑦完善心肌损伤标志物（肌钙蛋白、CK-MB）检测；⑧向患者及家属交代病情危重性，签署知情同意书。2.某孕妇孕38周，产检发现胎儿窘迫（胎心监护示晚期减速，胎动减少），产科医生建议立即剖宫产，但孕妇因宗教信仰拒绝手术，要求自然分娩。此时应如何处理？参考答案：①首先充分评估胎儿窘迫严重程度：结合胎心监护图形（如基线变异、减速类型）、生物物理评分（BPP≤4分提示严重缺氧）、脐动脉血流S/D比值（>3提示胎盘灌注不足）；②再次向孕妇及家属详细解释胎儿窘迫的风险：可能导致新生儿窒息、缺血缺氧性脑病甚至胎死宫内；③确认孕妇是否具备完全民事行为能力，是否存在被胁迫或误解情况；④若孕妇仍坚持拒绝手术，需启动医院伦理委员会会诊，同时记录沟通全过程（时间、参与人员、孕妇具体意见）；⑤在尊重患者自主权的前提下，需权衡孕妇及胎儿利益。若胎儿已具备存活能力（≥28周），且继续等待可能危及胎儿生命，可考虑申请司法干预，但需注意我国法律未明确赋予胎儿独立民事权利，最终决策权仍在孕妇；⑥密切监测胎心及产程进展，若出现胎心持续下降（<100次/分）或变异消失，需再次劝说并做好紧急手术准备；⑦完成书面知情同意书（拒绝手术风险告知），由孕妇及家属签字确认，同时上报医务科备案。3.患者女性，45岁，因“多饮、多尿、体重下降1月”就诊，随机血糖16.8mmol/L，HbA1c8.5%。诊断为2型糖尿病，需制定初始治疗方案。请列出具体方案及依据。参考答案：初始治疗方案：①生活方式干预：医学营养治疗（总热量计算：理想体重=身高-105=60kg，轻体力劳动每日25-30kcal/kg，总热量1500-1800kcal；碳水化合物占50-60%，蛋白质15-20%，脂肪<30%）；运动治疗（每周至少150分钟中等强度有氧运动，如快走、游泳，餐后1小时开始，避免空腹运动）；②药物治疗：首选二甲双胍（若无禁忌），起始剂量500mgbid，1-2周后增至1000mgbid（最大剂量2000mg/d），餐中或餐后服用以减少胃肠道反应；③若患者存在二甲双胍禁忌（如eGFR<45ml/min·1.73m²）或不耐受，可选择SGLT-2抑制剂（如达格列净10mgqd，需排除严重肾功能不全及尿路感染史）或GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽0.6mgqd起始，1周后增至1.2mg）；④监测：空腹及餐后2小时血糖（目标空腹4.4-7.0mmol/L，非空腹<10.0mmol/L），每3个月复查HbA1c（目标<7.0%）；⑤教育：教会患者自我血糖监测方法，识别低血糖症状（心慌、出汗、手抖）及处理（口服15-20g葡萄糖，15分钟后复测）；⑥合并症筛查：初次就诊时完善尿常规（尿蛋白）、眼底检查（糖尿病视网膜病变）、神经传导速度（周围神经病变）、心电图（心血管风险评估）。4.某医院急诊科接收一名无主昏迷患者（头部外伤，无随身物品），需紧急手术止血。此时是否需要签署手术同意书？法律依据是什么？参考答案：需要签署手术同意书，但在无法取得患者或近亲属意见的情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人批准后实施。法律依据：①《民法典》第1220条：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”②《医疗机构管理条例》第33条：“无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”③具体操作中，需记录患者身份不明、无家属在场的情况，由在场医护人员（至少2名）见证，医务科或总值班签字批准，同时尽可能通过警方查找家属，术后补签相关手续。5.患者男性，30岁，因“发热、咳嗽、咳痰3天”就诊，体温38.9℃，右下肺可闻及湿啰音，血常规WBC14.2×10⁹/L，N%85%，胸片示右下肺片状浸润影。诊断为社区获得性肺炎（CAP），需选择抗菌药物。请列出初始经验性治疗方案（需考虑我国CAP常见病原体及耐药情况）。参考答案：初始经验性治疗方案：①患者为青壮年（<65岁），无基础疾病，属于低危组（CURB-65评分0-1分），常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌。首选大环内酯类（如阿奇霉素0.5gqd）或β-内酰胺类（如阿莫西林1gtid）联合大环内酯类；若当地肺炎链球菌对大环内酯类耐药率>25%（我国部分地区可达30-50%），则选择呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星0.5gqd或莫西沙星0.4gqd）；②若患者有基础疾病（如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病）或近3个月使用过抗生素，需考虑耐药肺炎链球菌、肠杆菌科细菌，首选β-内酰胺类（如头孢曲松1-2gqd）联合大环内酯类，或呼吸喹诺酮类单药；③该患者无基础疾病，可选择阿莫西林克拉维酸钾（0.625gtid）或头孢呋辛（0.5gbid），若治疗48-72小时无效（体温无下降、症状无改善），需考虑非典型病原体或耐药菌，调整为呼吸喹诺酮类；④疗程：通常5-7天，热退且主要症状改善后3天停药；⑤重症CAP（CURB-65≥3分）需收入ICU，选择β-内酰胺类（如哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h）联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类，必要时覆盖MRSA（如万古霉素1gq12h）。6.患者女性，60岁，因“突发意识障碍1小时”入院，CT示左侧基底节区高密度影（出血量约40ml），血压220/130mmHg。试述急性期血压管理原则及依据。参考答案：急性期血压管理原则：①血压控制目标：根据《中国脑出血诊疗指南（2019）》，当收缩压（SBP）>220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当SBP为180-220mmHg时，可考虑适度降压（目标SBP160mmHg），需密切监测；②降压药物选择：首选静脉制剂（如尼卡地平0.5-6μg/kg·min，拉贝洛尔5-20mg静注后1-2mg/min维持），避免使用硝普钠（可能升高颅内压）；③避免降压过快：24小时内血压下降幅度不超过基线的15-20%，防止脑低灌注；④依据：过高血压会增加再出血风险（研究显示SBP>160mmHg时再出血率显著升高），但过度降压可能减少脑血流灌注（尤其存在脑自动调节功能受损时）；⑤需同时处理颅内压增高（如甘露醇125mlq6h，呋塞米20mgivq12h），维持脑灌注压（CPP=MAP-ICP，目标≥60mmHg）；⑥监测：每15-30分钟测量血压1次，维持SBP在140-160mmHg之间（根据患者基础血压调整）；⑦若患者合并主动脉夹层，需更严格降压（目标SBP<120mmHg）。7.某医生在诊疗过程中发现患者为霍乱疑似病例，应如何履行传染病报告义务？参考答案：①立即采取隔离措施（单间隔离，严格消化道隔离：呕吐物、排泄物用含氯消毒剂（有效氯20000mg/L）消毒30分钟）；②2小时内通过传染病疫情报告管理系统进行网络直报，报告卡填写内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、现住址、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位等；③若为农村地区无网络直报条件，需以最快通讯方式（电话、传真）向当地疾病预防控制机构报告，并于2小时内寄出传染病报告卡；④采集粪便标本（使用碱性蛋白胨水增菌培养基）送当地疾控中心进行病原学检测（霍乱弧菌培养+血清分型）；⑤对密切接触者（同餐、同居住人员）进行登记，医学观察5天，每日粪便培养1次，预防性服用多西环素0.2g单剂或环丙沙星0.5gbid×3天；⑥环境消毒：对患者居住环境、诊疗场所进行终末消毒（含氯消毒剂擦拭物体表面，作用30分钟）；⑦法律依据：《传染病防治法》规定霍乱为甲类传染病，责任报告单位和责任疫情报告人发现甲类传染病病人、病原携带者、疑似病人时，应于2小时内报告。8.患者男性，55岁，因“反复上腹痛3年，加重1周”就诊，胃镜提示胃窦部溃疡（直径1.5cm），快速尿素酶试验阳性。诊断为幽门螺杆菌（Hp）相关性胃溃疡，需制定根除治疗方案（需考虑我国Hp耐药现状）。参考答案：根除治疗方案（铋剂四联疗法，疗程14天）：①质子泵抑制剂（PPI）：艾司奥美拉唑20mgbid或雷贝拉唑10mgbid；②铋剂：枸橼酸铋钾220mgbid；③两种抗生素（选择耐药率低的组合）：根据《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》，我国Hp对克拉霉素（耐药率20-50%）、甲硝唑（耐药率60-70%）耐药率高，对阿莫西林（耐药率<5%）、四环素（耐药率<5%）、呋喃唑酮（耐药率<1%）耐药率低。推荐方案：阿莫西林1gbid+呋喃唑酮0.1gbid（或阿莫西林1gbid+四环素0.75gbid）；若青霉素过敏，选择克拉霉素0.5gbid+甲硝唑0.4gbid（需增加甲硝唑剂量至0.6gbid或延长疗程至14天）；④疗程结束后4周复查（停药PPI至少2周，停用抗生素至少4周），首选C13/C14尿素呼气试验确认根除；⑤溃疡治疗：根除治疗结束后继续PPI治疗4-6周（总疗程6-8周），复查胃镜确认溃疡愈合；⑥注意事项：告知患者可能出现的药物不良反应（如呋喃唑酮引起的周围神经炎、甲硝唑引起的口腔金属味），避免饮酒（甲硝唑/呋喃唑酮与酒精发生双硫仑反应）。9.患者女性，25岁，孕16周，产检发现甲状腺功能亢进（FT36.8pmol/L，FT428pmol/L，TSH0.01mIU/L），既往无甲亢病史。试述妊娠期甲亢的诊断及处理原则。参考答案：诊断：①妊娠期甲状腺功能受hCG影响，孕8-14周hCG峰值时可出现“妊娠期一过性甲状腺毒症（GTT）”，表现为FT4轻度升高、TSH降低，常伴妊娠剧吐；②需与Graves病鉴别：GTT患者TRAb阴性，甲状腺无肿大；Graves病患者TRAb阳性，甲状腺弥漫性肿大或伴突眼；③该患者孕16周（hCG已下降）仍有甲亢表现，需考虑Graves病可能；④需排除其他原因（如甲状腺炎）：查甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb），若升高提示自身免疫性甲状腺炎。处理原则：①GTT：以对症治疗为主（止吐、补液），通常孕20周后自行缓解，无需抗甲状腺药物（ATD）；②Graves病：首选丙硫氧嘧啶（PTU），因甲巯咪唑（MMI）有导致胎儿畸形（头皮缺损、食管闭锁）风险（孕早期优先PTU，孕中晚期可换用MMI）；起始剂量PTU50-100mgtid（控制目标：FT4在正常上限或轻度高于正常，避免过度治疗导致胎儿甲减）；③监测：每2-4周复查FT4、TSH（孕早期TSH目标0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0mIU/L，孕晚期0.3-3.0mIU/L）；④若ATD无法控制（药物剂量>300mg/dPTU仍未达标）或出现严重不良反应（如粒细胞缺乏、肝损），可考虑孕中期（16-26周）行甲状腺次全切除术；⑤禁用放射性碘治疗（可导致胎儿甲状腺破坏）；⑥新生儿出生后需查TSH、FT4（母体ATD可通过胎盘，可能引起新生儿甲减）。10.患者男性，70岁，因“跌倒后右髋部疼痛、活动受限2小时”就诊，X线示右股骨颈头下型骨折，GardenIV型。试述治疗方案选择及依据。参考答案：治疗方案选择：①患者为老年（70岁）、头下型骨折（血供破坏严重，易发生股骨头坏死）、GardenIV型（完全移位），首选手术治疗；②手术方式选择：人工髋关节置换术（全髋或半髋）；依据：头下型骨折因旋股内、外侧动脉分支损伤，股骨头血供几乎完全中断，保守治疗（牵引、支具）股骨头坏死率>80%，且长期卧床易导致肺炎、深静脉血栓、压疮等并发症；③半髋关节置换（股骨头置换）适用于预期寿命<10年、活动量小的患者；全髋关节置换适用于预期寿命较长、活动需求较高者；④术前评估：完善心肺功能检查（ECG、肺功能、血气分析），控制基础疾病（如高血压、糖尿病）；⑤术后处理：预防深静脉血栓（低分子肝素4000IUqd×10-14天），早期功能锻炼（术后24-48小时在助行器辅助下部分负重），避免髋关节过度内收、内旋（防脱位）；⑥若患者合并严重内科疾病（如心功能IV级、终末期肾病）无法耐受手术，可选择皮牵引（维持下肢外展中立位），但需向家属充分告知股骨头坏死、卧床并发症风险。11.某医生在门诊接诊一位HIV抗体初筛阳性患者，应如何处理？参考答案：①立即停止门诊诊疗，安排患者至独立诊室，避免交叉感染；②向患者说明初筛阳性仅为疑似，需进一步确证（WB试验或核酸检测），消除其恐慌；③采集血样（用EDTA抗凝管）送当地疾控中心进行确证试验（需患者签署知情同意书）；④登记患者信息（姓名、联系方式、现住址），报告医院感染管理科及当地疾控中心（24小时内网络直报传染病卡，HIV为乙类传染病）；⑤指导患者采取防护措施：避免无保护性行为、不与他人共用针具，告知性伴侣及配偶需检测HIV；⑥若确证阳性，评估CD4+T淋巴细胞计数及病毒载量，转至定点医院进行抗病毒治疗（如替诺福韦+拉米夫定+依非韦伦）；⑦注意保护患者隐私，不得向无关人员泄露检测结果；⑧法律依据：《艾滋病防治条例》规定医疗卫生机构不得因就诊的患者是艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人，推诿或者拒绝对其其他疾病进行治疗；对确诊的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，医疗卫生机构的工作人员应当将其感染或者发病的事实告知本人，本人为无行为能力人或者限制行为能力人的，应当告知其监护人。12.患者女性，40岁，因“突发呼吸困难2小时”急诊入院，既往有“支气管哮喘”病史10年。查体：R30次/分，端坐呼吸，双肺满布哮鸣音，心率120次/分，SPO288%（吸空气）。动脉血气：pH7.48，PaCO230mmHg，PaO255mmHg。试述急性哮喘重度发作的处理措施。参考答案：急性哮喘重度发作处理措施：①氧疗：高流量吸氧（鼻导管或面罩），维持SPO293-95%（避免过度吸氧抑制呼吸驱动）；②β2受体激动剂：沙丁胺醇雾化吸入（5mg+生理盐水2ml，每20分钟1次，共3次），或静脉注射特布他林（0.25mg缓慢静注，必要时15分钟后重复）；③抗胆碱能药物：异丙托溴铵0.5mg雾化吸入（与沙丁胺醇联合使用）；④糖皮质激素：甲泼尼龙40-80mg静注q6h（或氢化可的松100-200mg静滴q6h），症状缓解后改为口服泼尼松30-40mgqd，逐渐减量；⑤茶碱类：氨茶碱负荷剂量4-6mg/kg（200-300mg）缓慢静注（>20分钟），维持剂量0.6-0.8mg/kg·h静滴（需监测血药浓度，目标10-20μg/ml）；⑥评估是否需机械通气：若出现意识改变、PaCO2≥45mmHg（正常或升高，提示呼吸肌疲劳）、pH<7.30，立即行气管插管机械通气（模式选择压力控制通气，小潮气量6-8ml/kg，PEEP3-5cmH2O）；⑦补液：纠正脱水（每日2000-3000ml），避免痰液黏稠；⑧诱因排查：是否接触变应原（如花粉、尘螨）、是否合并呼吸道感染（查血常规、CRP、胸片），若存在感染加用抗生素；⑨监测：持续心电监护（心率、SPO2、血压），每30分钟复查血气，记录24小时出入量。13.患者男性，50岁，因“便血1周”就诊，肠镜发现乙状结肠距肛缘20cm处有一菜花样肿物，活检病理提示腺癌。试述结肠癌的TNM分期（AJCC第8版）及手术治疗原则。参考答案：TNM分期（需结合病理及影像学结果）：①T（原发肿瘤）：T1（肿瘤侵犯黏膜下层），T2（侵犯固有肌层），T3（穿透固有肌层至浆膜下层或无腹膜覆盖的结肠周围组织），T4（侵犯邻近器官或穿透脏层腹膜）；②N（区域淋巴结）：N0（无淋巴结转移），N1（1-3枚淋巴结转移），N2（≥4枚淋巴结转移）；③M（远处转移）：M0（无远处转移），M1（有远处转移，M1a单个器官/部位转移，M1b多个器官/部位转移，M1c腹膜转移）。手术治疗原则：①根治性手术：首选腹腔镜或开腹乙状结肠癌根治术（切除范围包括肿瘤上下各10cm肠管、相应系膜及区域淋巴结，D3淋巴结清扫）；②若肿瘤侵犯邻近器官（如膀胱、输尿管），需联合脏器切除（如部分膀胱切除）；③对于合并肠梗阻的患者（肿瘤导致肠腔狭窄），若为完全性梗阻，可一期切除吻合或近端造瘘（Hartmann手术）；若为不完全性梗阻，可术前肠道准备后一期切除；④术后辅助化疗：II期（T3-4N0M0）患者若存在高危因素（低分化、脉管癌栓、神经侵犯、肠梗阻、穿孔、切缘阳性）或III期（任何T，N1-2M0），需行mFOLFOX6方案（奥沙利铂85mg/m²d1，亚叶酸钙400mg/m²d1，5-FU400mg/m²静推d1，5-FU2400mg/m²持续静滴46小时，q2w×12周期）或CAPOX方案（奥沙利铂130mg/m²d1，卡培他滨1000mg/m²bidd1-14，q3w×8周期）；⑤晚期（M1）患者：若为可切除转移灶（如肝寡转移），可行转化治疗（化疗+靶向，如RAS野生型加用西妥昔单抗）后手术；若不可切除，以全身化疗为主，延长生存期。14.患者女性，35岁，因“面部红斑、关节痛6月，泡沫尿2周”就诊，查尿蛋白（+++），血肌酐120μmol/L，抗核抗体（ANA）1:1000阳性，抗ds-DNA抗体阳性，补体C30.5g/L（正常0.8-1.5g/L）。诊断为系统性红斑狼疮（SLE）合并狼疮性肾炎（LN），试述治疗方案。参考答案：治疗方案：①一般治疗：避免日晒（紫外线可诱发病情活动），高蛋白饮食（0.8-1.0g/kg·d优质蛋白），监测血压（目标<130/80mmHg）；②诱导缓解治疗（6-12个月）：首选糖皮质激素+免疫抑制剂：甲泼尼龙0.5-1.0g/d静滴×3天，序贯泼尼松0.5-1.0mg/kg·d（最大60mg/d），4-6周后缓慢减量；免疫抑制剂选择环磷酰胺（CTX）：0.75g/m²静滴q4w×6次（总量≤12g），或霉酚酸酯（MMF）1.5-2.0g/d分2次口