（2026年）尿毒症患者护理查房课件

尿毒症患者护理查房专业护理与贴心关怀指南目录第一章第二章第三章尿毒症概述病情监测要点核心护理措施目录第四章第五章第六章并发症预防护理护理查房流程规范典型案例讨论尿毒症概述1.定义与临床分期尿毒症是慢性肾衰竭的终末阶段，以肾小球滤过率低于15毫升每分钟和血肌酐超过707微摩尔每升为诊断标准，此时肾脏无法维持机体代谢平衡。终末期肾病定义根据肾小球滤过率分为5期，1期（>90ml/min）至5期（<15ml/min），第5期需透析或肾移植治疗，分期系统为KDIGO指南核心内容。临床分期系统介于肾功能不全与尿毒症之间的过渡阶段，血肌酐已升高但未达707μmol/L，患者可出现头痛、乏力等非特异性症状。氮质血症过渡期肾脏排泄功能障碍导致肌酐、尿素、胍类等代谢产物潴留，引发全身毒性反应，其中甲状旁腺激素和β2微球蛋白沉积是骨病和瘙痒的主因。毒素蓄积机制特征性表现为"三高两低"——高钾、高磷、高镁和低钙、低钠，其中高钾血症可致心脏骤停，需紧急处理。水电解质紊乱促红细胞生成素缺乏导致肾性贫血，活性维生素D3合成障碍引发钙磷代谢异常，胰岛素抵抗常见。内分泌失调远端肾小管酸化功能障碍引起代谢性酸中毒，表现为深大呼吸（Kussmaul呼吸），血pH常低于7.35。酸碱平衡破坏主要病理生理改变多系统受累特征消化系统以厌食、恶心呕吐最早出现；心血管系统表现为难治性高血压、心包炎；神经系统可见周围神经病变和尿毒症脑病。皮肤与骨骼改变皮肤尿素霜沉积导致顽固性瘙痒，肾性骨病表现为骨痛、骨折，X线可见骨膜下吸收和软组织钙化。血液系统异常正细胞正色素性贫血（血红蛋白<60g/L）伴出血倾向，血小板功能受尿素毒素抑制是主要原因。常见临床表现病情监测要点2.心血管系统症状最为常见:85%的尿毒症患者临终前出现严重心力衰竭和顽固性高血压，其中收缩压持续高于180mmHg的比例达72%（参考临床病例数据）。多系统衰竭呈递进性:呼吸系统（78%）与神经系统症状（65%）紧随心血管症状后出现，表现为呼吸频率降至8-10次/分钟（正常12-20次）及意识障碍进行性加重。代谢紊乱加速病情恶化:典型实验室指标显示血肌酐达1500μmol/L、血色素50g/L，与高钾血症（>5.5mmol/L）共同构成死亡风险三联征。生命体征动态监测（血压/呼吸/心率）尿量记录严格记录24小时尿量，少尿（<400ml/d）或无尿（<100ml/d）需调整液体入量。尿量突然减少可能提示肾功能进一步恶化。液体限制每日饮水量为前一日尿量加500ml，避免汤粥等高水分食物。体重增长不超过干体重3%-5%，水肿患者需更严格限制。水肿评估每日检查下肢、眼睑等部位水肿程度，用手指按压胫骨前评估凹陷性水肿，严重水肿需警惕心力衰竭。体重监测透析间期每日同一时间测体重，增长过快提示水钠潴留，需加强超滤或调整透析参数。出入量平衡评估（尿量/水肿）肾功能指标定期检测血肌酐、尿素氮水平，评估肾功能恶化程度及透析充分性。肌酐持续升高需考虑调整透析频率或时长。电解质平衡重点关注血钾、血钙、血磷水平。高钾血症（>5.5mmol/L）需紧急处理，低钙高磷需调整磷结合剂和活性维生素D用量。酸碱状态监测动脉血气或静脉血HCO3-，代谢性酸中毒（pH<7.35）需补充碳酸氢钠或增加透析液缓冲碱浓度。实验室指标追踪（肌酐/尿素氮/电解质）核心护理措施3.优质低蛋白饮食：每日蛋白质摄入量控制在每公斤体重0.6-0.8克，优先选择鸡蛋清、牛奶、瘦肉等优质蛋白，避免豆类及豆制品以减少非必需氨基酸摄入。可配合复方α-酮酸片补充必需氨基酸，降低氮质血症风险。严格限盐控钠：每日食盐不超过3克，禁用腌制食品及加工肉类。高血压或水肿患者需进一步限制，可使用葱姜蒜等天然香料替代调味，同时监测血压和体重变化。精准控钾管理：血钾偏高者限制每日钾摄入在2000毫克以下，禁食香蕉、土豆、菌菇等高钾食物。蔬菜需切碎浸泡或焯水去钾，出现高钾血症时需紧急处理。科学磷控制：避免动物内脏、坚果、碳酸饮料等高磷食物，每日磷摄入低于800毫克。配合碳酸钙咀嚼片或司维拉姆片等磷结合剂使用，预防肾性骨病。饮食管理（低蛋白/限盐/控钾磷）皮肤护理（瘙痒管理/预防破损）使用含甘油、透明质酸的保湿乳液，洗澡水温控制在38-40℃，每周淋浴1-2次，每次5-10分钟。避免碱性肥皂，选择低敏洗浴产品。保湿护理方案遵医嘱使用抗组胺药物或加巴喷丁等抗癫痫药。严重瘙痒可考虑κ-阿片受体激动剂，避免搔抓导致皮肤破损感染。止痒干预措施穿着宽松棉质衣物，指甲定期修剪。瘙痒时用冰敷替代抓挠，破损处及时消毒处理，预防继发感染。破损预防管理详细讲解尿毒症病理机制、饮食禁忌及治疗目标，帮助患者理解限水限盐的重要性，消除对透析的恐惧心理。疾病认知教育采用认知行为疗法缓解焦虑抑郁，鼓励加入病友互助小组。护理人员需耐心倾听，避免使用负面评价性语言。情绪疏导技巧指导患者记录每日出入量、体重变化及饮食日志，掌握识别高钾血症（肌无力、心悸）等急症症状的方法。自我管理培训对家属进行护理技能培训，包括低磷低钾饮食制作、皮肤护理要点等，建立家庭监督支持体系。家庭支持指导心理支持与健康宣教并发症预防护理4.心血管并发症防控（高血压/心衰）血压精准管理：严格遵循《KDIGO指南》建议，将尿毒症患者血压控制在≤130/80mmHg（蛋白尿患者≤120mmHg），优先选用普利类或沙坦类降压药，这类药物兼具降低肾小球内压和减少蛋白尿的双重保护作用。容量负荷监测：每日记录体重变化（透析间期增重不超过干体重的3%-5%），限制钠盐摄入（＜5g/天），通过限水（尿量＜500ml/天者饮水量=前日尿量+500ml）和规律透析维持体液平衡。心肌功能维护：对合并心衰者使用沙库巴曲缬沙坦等ARNI类药物改善预后，补充左卡尼汀（每次透析后静注1g）纠正代谢异常，定期进行NT-proBNP和心脏超声评估。第二季度第一季度第四季度第三季度导管无菌管理呼吸道防护皮肤屏障维护免疫营养支持每次透析前后严格消毒导管接口（首选2%氯己定乙醇溶液），采用抗生素封管液（如庆大霉素/枸橼酸盐混合液）预防导管相关血流感染，隧道式导管每周换药2次。指导患者掌握有效咳嗽技巧（深吸气后屏气3秒爆发性咳嗽），流感季节前接种灭活疫苗，卧床患者每2小时翻身叩背，痰液粘稠者雾化吸入α-糜蛋白酶。每日用pH5.5弱酸性沐浴露清洁，透析穿刺部位24小时内保持干燥，瘙痒者外用10%尿素软膏（避免含薄荷脑制剂刺激皮肤）。补充复方α-酮酸制剂（0.12g/kg/d）纠正负氮平衡，血清白蛋白＜30g/L时输注人血白蛋白，锌缺乏者口服葡萄糖酸锌50mgbid。感染预防（呼吸道/导管相关）分层补铁策略：绝对铁缺乏（TSAT＜20%且铁蛋白＜100ng/ml）静脉补充蔗糖铁（每周100mg×10次），功能性缺铁（TSAT＜20%但铁蛋白正常）联合EPO治疗，高铁负荷（铁蛋白＞500ng/ml）暂停补铁。个体化EPO方案：皮下注射重组人促红素（初始50-100IU/kg每周3次），Hb目标值100-110g/L（每月上升不超过10g/L），合并高血压者调整至每周1次给药。蛋白质-能量管理：GFR＜15ml/min时蛋白摄入0.6-0.8g/kg/d（优质蛋白占比＞60%），透析日额外增加10g蛋白，能量摄入30-35kcal/kg/d，磷摄入＜800mg/d（避免动物内脏/可乐）。贫血与营养不良干预护理查房流程规范5.查房前准备（病历/评估工具）全面调阅患者近期透析记录、实验室检查结果（包括尿素氮、肌酐、电解质等关键指标）及用药清单，重点关注透析充分性（Kt/V值）和药物调整记录。病历资料审查确保血压计、听诊器、血氧仪等设备处于精准状态，备齐透析相关耗材（如动静脉瘘保护套、消毒用品）及急救药品（如葡萄糖酸钙、降钾树脂）。评估工具校准核查病房透析区域是否符合III类环境标准，包括紫外线消毒记录、温湿度控制（22-26℃/50%-60%）及防滑设施完备性。环境安全检查输入标题症状体征核查生命体征监测连续测量透析前后血压、心率，观察有无体位性低血压或心律失常；评估体温变化筛查潜在感染，监测呼吸频率识别肺水肿迹象。重点排查高钾血症（肌无力、心电图T波高尖）、心包炎（胸痛、心包摩擦音）及肾性骨病（骨痛、甲状旁腺激素水平）的早期征象。通过询问和药盒检查确认患者服药准确性（如磷结合剂服用时间、促红素注射记录），核查液体摄入量与体重增长是否匹配干体重标准。检查皮肤瘙痒程度、水肿分布（尤其眼睑与下肢）及神经系统表现（如肌震颤、意识状态），记录动静脉瘘震颤音强弱及导管出口渗液情况。并发症筛查治疗依从性评估床旁系统评估（症状/体征/依从性）透析方案优化根据超滤量、电解质紊乱程度调整透析液配方（如钾/钙浓度）或延长透析时间，对频繁肌肉痉挛者考虑钠梯度模式或低温透析。个体化干预措施针对瘙痒症状增加皮肤保湿护理，对营养不良患者制定优质低蛋白饮食计划（0.6-0.8g/kg/d），同步补充酮酸制剂。教育计划修订依据认知缺陷评估结果，采用可视化工具强化液体限制教育，安排家属参与透析操作培训，建立用药提醒系统提升依从性。护理问题分析与计划调整典型案例讨论6.多系统协同管理该类型患者需同时控制血糖、血压及肾功能指标，采用胰岛素泵联合动态血糖监测系统，血压控制在140/90mmHg以下，透析前后需特别监测血糖波动。药物相互作用防范避免使用经肾代谢的磺脲类降糖药，优选格列喹酮；降压药需规避肾毒性ACEI/ARB类药物，改用钙通道阻滞剂如氨氯地平。营养支持方案实施"三低一优"饮食（低钾、低磷、低钠、优质蛋白），蛋白质摄入量严格控制在0.6-0.8g/kg/d，采用食物交换份法平衡碳水化合物摄入。010203合并高血压糖尿病案例血钾>6.5mmol/L时立即予10%葡萄糖酸钙静推、胰岛素+葡萄糖静滴，同时准备急诊透析，心电监护观察T波高尖变化。高钾血症紧急处置急性肺水肿抢救低血压透析反应糖尿病酮症酸中毒取端坐位，高流量吸氧，静脉注射呋塞米40-80mg，硝酸甘油舌下含服，必要时行单纯超滤脱水。立即停止超滤，头低足高位，快速输注0.9%盐水或50%葡萄糖，调整干体重参数。小剂量胰岛素持续静滴，每2小时监测血糖及血酮，纠正