（2026年）糖尿病酮症酸中毒患者护理查房课件

糖尿病酮症酸中毒患者护理查房专业护理方案与关键要点目录第一章第二章第三章病情评估与监测液体管理策略胰岛素应用护理目录第四章第五章第六章并发症预防饮食与生活方式干预查房记录与随访病情评估与监测1.生命体征监测（血糖、血压、体温）每小时监测血糖变化，使用快速血糖仪或持续葡萄糖监测系统，控制血糖下降速度在每小时3-5mmol/L。血糖过高会加重酮症，血糖过低可能诱发脑水肿，需密切观察波动趋势。血糖监测动态监测血压变化，糖尿病酮症酸中毒患者常因严重脱水导致低血压甚至休克。血压持续低于90/60mmHg需警惕循环衰竭，及时调整补液速度和血管活性药物使用。血压监测每1-2小时测量体温，感染是常见诱因之一。体温超过38.5℃可能提示合并感染，需结合白细胞计数等指标评估感染灶，及时采集血培养并给予抗生素治疗。体温监测老年患者特殊评估老年患者基础疾病多，需鉴别糖尿病酮症酸中毒与脑血管意外、低血糖昏迷等，注意评估定向力、记忆力和执行功能变化。意识水平分级采用Glasgow评分量表定期评估，重点关注睁眼反应、语言反应和运动反应。评分≤8分提示严重意识障碍，需加强气道保护和颅内压监测。神经系统症状观察注意有无嗜睡、烦躁、谵妄等表现，严重酸中毒(pH<7.0)可导致昏迷。记录瞳孔大小及对光反射，突发瞳孔变化需排除脑水肿。酮症相关特征观察呼气是否有烂苹果味(丙酮气味)，这是酮症酸中毒的特征性表现。同时注意有无恶心、呕吐等消化道症状，防止误吸。意识状态评估呼吸模式监测典型表现为Kussmaul呼吸(深大呼吸)，呼吸频率>20次/分提示代偿性酸中毒。若出现呼吸浅慢或呼吸暂停，需警惕呼吸衰竭并及时调整通气支持。心率与心律监测持续心电监护观察心率变化，窦性心动过速常见于脱水状态。血钾异常可导致致命性心律失常，T波高尖提示高钾血症，U波出现提示低钾血症。氧合状态评估定期监测血氧饱和度，维持SpO2>95%。动脉血气分析重点关注pH、PaCO2和HCO3-水平，pH<7.1需考虑碳酸氢钠治疗。容量反应性评估通过颈静脉充盈度、皮肤弹性及尿量(目标>0.5ml/kg/h)判断脱水程度。中心静脉压监测有助于指导补液，避免过量导致肺水肿。01020304心肺功能观察（心率、呼吸频率）液体管理策略2.需建立两条静脉通道，一条用于快速补液，另一条专用于小剂量胰岛素持续输注，确保治疗效率与安全性。保障胰岛素输注静脉补液能迅速恢复有效循环血量，改善组织灌注，优先选择0.9%氯化钠注射液或复方氯化钠溶液，避免因口服补液吸收延迟而延误治疗时机。快速纠正脱水静脉通路便于实时调整补液成分（如钾、钠补充），尤其适用于严重酸中毒伴电解质紊乱的患者，可同步监测血糖及电解质变化。精准调控电解质补液途径选择（静脉补液优先）脱水程度分级管理：补液量从轻度30ml/kg到重度120ml/kg梯度递增，重度脱水需优先快速扩容。分阶段补液策略：前8小时补充累积损失量50%，后16小时完成剩余补液及生理需要量，避免容量负荷过重。液体类型科学配比：使用1/2-2/3张含钠液平衡电解质，重度脱水首选2:1等张液快速恢复循环血量。动态监测指标：尿量、心率、皮肤弹性为关键观察项，补钾需严格遵循「见尿补钾」原则。特殊人群调整：婴儿生理需要量更高(80-100ml/kg)，糖尿病酮症酸中毒需24小时均匀补液防脑水肿。家庭护理要点：采用WHO推荐低渗口服补液盐，避免自制配方，出现眼睑浮肿需立即就医。脱水程度补液量(ml/kg)补液速度液体类型注意事项轻度脱水30-50前8小时补1/2，后16小时补剩余1/2张至2/3张含钠液监测尿量、心率中度脱水50-100前8小时补1/2，后16小时补剩余1/2张至2/3张含钠液排尿后补钾，浓度≤0.3%重度脱水100-120快速扩容20ml/kg(30-60分钟)2:1等张含钠液立即建立静脉通路，防休克生理需要80-100(婴儿)24小时均匀补充低渗口服补液盐暂停高糖高脂食物持续丢失10-40按实际丢失量实时补充含钠45-75mmol/L的溶液记录出入量，观察精神状态变化补液量计算与调整尿量实时监测每小时尿量需维持≥30ml，反映肾灌注改善；若尿量持续不足，需排查休克、急性肾损伤或补液不足。结合尿比重（正常1.010-1.025）判断脱水纠正程度，高尿比重提示需继续补液。评估补液有效性监测尿酮体转阴时间，若超过12小时未改善需调整胰岛素剂量或排查感染等诱因。记录24小时出入量，警惕心力衰竭或脑水肿（如意识改变、呼吸频率异常），及时调整补液速度。预防并发症胰岛素应用护理3.小剂量持续输注采用短效胰岛素（如普通胰岛素）以每小时每公斤体重0.1U的速度静脉滴注，通常成人剂量控制在每小时4-6U，确保血糖平稳下降，避免血糖波动过大。需单独建立静脉通道输注胰岛素，避免与其他药物混合，同时使用输液泵精确控制输注速度，防止剂量误差。当患者酮症纠正、血糖稳定（如持续低于13.9mmol/L）且可正常进食后，逐步过渡至皮下注射胰岛素，避免突然停药导致反跳性高血糖。专用静脉通路过渡至皮下注射胰岛素给药方式（静脉持续滴注）高频血糖监测：每小时监测一次血糖水平，若血糖下降速度过快（>3.9mmol/L/h）或过慢（<2.8mmol/L/h），需及时调整胰岛素输注速率。目标血糖范围：初始治疗目标为每小时血糖下降2.8-3.9mmol/L，当血糖降至13.9mmol/L时，需改用5%葡萄糖液并加入胰岛素（每2-4g葡萄糖配1U胰岛素），维持血糖在8.3-11.1mmol/L。动态调整方案：根据血气分析（如pH值、HCO₃⁻）和尿酮体变化综合评估疗效，若酸中毒未改善需排查胰岛素抵抗或感染等诱因。儿童及老年患者特殊处理：儿童需按体重精确计算剂量，老年患者或合并心肾功能不全者需谨慎调整速度，防止低血糖或脑水肿。血糖监测与剂量调整低血糖预防措施密切观察患者是否出现冷汗、心悸、意识模糊等低血糖表现，尤其夜间或胰岛素剂量调整期间需加强巡视。早期识别症状床边常备50%葡萄糖注射液或口服糖块，一旦血糖≤3.9mmol/L立即静推或口服，并暂停胰岛素至血糖回升。备用葡萄糖溶液对于长期糖尿病患者或合并自主神经病变者，低血糖症状可能不典型，需将预警阈值适当提高（如≤5.0mmol/L即干预）。个体化预警阈值并发症预防4.0102温水清洁每日用温水轻柔清洁皮肤，避免使用刺激性肥皂或沐浴露，重点清洁腋下、腹股沟等皱褶部位，清洁后轻拍干燥以防潮湿滋生细菌。保湿护理选用无酒精、无香料的保湿剂（如凡士林或尿素软膏）涂抹干燥区域，尤其足跟、肘部等易皲裂部位，预防皮肤屏障破坏。减少摩擦损伤穿着宽松棉质衣物，避免粗糙布料摩擦；床单保持平整，卧床患者每2小时翻身一次，骨突处垫软枕分散压力。伤口处理发现皮肤破损立即用生理盐水冲洗，覆盖无菌敷料，避免使用碘伏等刺激性消毒剂，并监测有无红肿、渗液等感染迹象。足部专项护理每日检查足底及趾缝，修剪指甲平直避免嵌甲；禁止赤脚行走，选择透气鞋袜，预防糖尿病足溃疡。030405皮肤清洁与防褥疮静脉穿刺、导尿等操作需规范消毒，胰岛素注射部位轮换，避免重复使用针头，降低局部感染风险。严格无菌操作口腔与会阴护理环境消毒早期识别症状每日2-3次口腔漱洗（氯己定溶液），卧床患者会阴部清洁后保持干燥，预防念珠菌感染。病房定期通风，高频接触表面（如床栏、呼叫器）用含氯消毒剂擦拭，限制探视人员以减少交叉感染。监测体温、血象变化，关注咳嗽、尿频等感染征兆，出现异常及时送检分泌物培养并针对性用药。感染风险控制动态血钾管理酸中毒纠正期易发低钾血症，需每小时监测心电图T波变化，静脉补钾时控制速度（≤20mmol/h），避免高浓度直接推注。钠氯补充策略根据血钠水平调整补液类型，低钠时选用0.9%氯化钠，高钠时改用0.45%低渗盐水，维持血钠135-145mmol/L。血气分析追踪每4-6小时检测动脉血气，重点关注pH值、HCO₃⁻及阴离子间隙，酸中毒未纠正时谨慎使用碳酸氢钠。电解质平衡监测饮食与生活方式干预5.严格总量控制每日碳水化合物摄入量需根据病情调整，通常控制在总热量的40%以下，优先选择全谷物、燕麦等低升糖指数食物，避免精制糖及含糖饮料。每餐主食量建议不超过75克生重，并搭配血糖监测动态调整。分次少量进食建议分5-6餐规律进食，避免单次摄入过多碳水化合物导致血糖剧烈波动。急性期需配合胰岛素治疗时间安排加餐，预防夜间低血糖。避免高糖食物禁止摄入蜂蜜、果汁、糕点等高糖食品，外出就餐时需注意隐藏糖分（如勾芡汁、沙拉酱），烹饪方式以蒸煮为主，避免煎炸增加额外热量。碳水化合物摄入管理患者常因病情严重（如恶心、呕吐）产生焦虑或恐惧，医护人员需通过耐心解释病情和治疗方案，减轻其心理压力，必要时可引导患者听舒缓音乐或与家属沟通转移注意力。情绪疏导指导家属避免在患者面前表现出过度紧张，应给予积极鼓励，协助记录饮食和血糖数据，增强患者治疗信心。家属参与向患者普及酮症酸中毒的诱因（如擅自停药、感染等），帮助其理解规范治疗的重要性，减少因误解导致的抵触情绪。认知干预对于反复发作的患者，建议定期心理评估，必要时转介心理科，预防抑郁或治疗依从性下降。长期心理随访心理支持与安抚适量运动指导急性期需绝对卧床，待血糖稳定（＜13.9mmol/L）且尿酮体转阴后，可逐步开始低强度有氧运动（如散步、太极），每周累计150分钟，避免空腹运动诱发低血糖。病情稳定后启动根据患者年龄、并发症（如心血管疾病）定制运动计划，合并周围神经病变者需选择游泳等非负重运动，避免足部损伤。个体化方案运动前后需监测血糖，随身携带15-20克葡萄糖片应急。若运动后血糖持续＞16.7mmol/L或出现酮症加重迹象，应立即停止并就医。监测与调整查房记录与随访6.平衡评估方法计算每8小时液体平衡（入量-出量），重点关注尿量是否维持30ml/h以上。出现负平衡超过500ml需警惕脱水加重，正平衡超1000ml应排查心功能不全。精确计量标准所有静脉输液量需按毫升记录，口服液体用量杯测量，尿量使用专用集尿器收集。呕吐物、引流液等异常丢失需单独标注性状和容量，每小时汇总数据并绘制趋势图。异常情况处理记录液体种类（晶体/胶体）及输注速度，发现尿量骤减或出入量严重失衡时，立即检查尿管通畅度并报告医生调整补液方案。24小时出入液量记录代谢指标监测每小时监测血糖波动曲线，同步记录胰岛素输注速率。每2小时评估血酮体下降趋势，动脉血气分析需关注pH值、HCO3-及阴离子间隙变化。循环系统观察持续心电监护关注QT间期延长或U波出现（低钾表现），每小时测量颈静脉充盈度和毛细血管再充盈时间，警惕休克或心力衰竭。呼吸特征辨识记录库斯莫尔呼吸频率（>20次/分）及深度，监测血氧饱和度。呼气中丙酮气味强度变化可间接反映酮症控制情况。神经系统评估使用Glasgow评分量表定时记录意识状态，观察瞳孔对光反射及肢体活动度。出现头痛、喷射性呕吐或视乳头水肿提示脑水肿可能。病情变化观察要点代谢监测方