（2026年）危重症患者压力性损伤的护理课件

危重症患者压力性损伤的护理守护生命，专业护理之道目录第一章第二章第三章压力性损伤概述评估方法与工具高危人群识别目录第四章第五章第六章预防措施治疗方案护理管理及案例压力性损伤概述1.01021期非苍白性红斑表现为局部皮肤完整但出现压之不褪色的红斑，常见于骨隆突处。皮肤颜色改变可能呈现紫色或栗色，与周围组织界限清晰。2期部分皮层缺失损伤涉及表皮和部分真皮层，表现为浅表开放性溃疡或完整/破裂的浆液性水疱。创面呈粉红色或红色，无腐肉和淤伤。3期全层皮肤缺失皮下脂肪组织暴露但未累及筋膜层，溃疡呈凹陷状，可能存在潜行和窦道。创面可见腐肉但无骨骼、肌腱或肌肉暴露。4期全层组织缺失损伤深达肌肉、骨骼或支撑结构，伴有广泛组织坏死。暴露部位可见肌腱、关节囊或骨骼，常伴有潜行和窦道。不可分期与深部组织损伤创面被腐肉或焦痂完全覆盖无法判断深度，或局部呈现紫色/褐红色但皮肤完整提示深部组织损伤。030405定义与分期更新当压力超过32mmHg时毛细血管闭合，导致局部组织缺血缺氧。长期受压部位如骶尾部、足跟易发生损伤。垂直压力由摩擦力与压力共同构成，半坐卧位时深层组织与骨骼移动而皮肤相对固定，切断大血管导致血液供应障碍。剪切力皮肤与床面摩擦破坏角质层，增加表皮损伤风险，尤其见于搬运不当或体位变换时。摩擦力汗液、尿液等使皮肤长期湿润，改变酸碱度并降低抵抗力，加速压力性损伤发展。潮湿环境发生机制及影响因素危重症患者特异性风险镇静剂使用、瘫痪或意识障碍导致自主翻身能力丧失，局部持续受压风险显著增加。活动能力丧失休克、低血压等危重状态使皮肤微循环恶化，缺氧耐受性降低，更易发生深部组织损伤。组织灌注不足高血糖、低蛋白血症等影响组织修复能力，延迟伤口愈合，促使压力性损伤向深层发展。代谢紊乱评估方法与工具2.感知能力评估通过患者对压力引起不适的反应能力进行评分，完全受限1分至无损害4分，需结合患者意识状态和疼痛反应综合判断。潮湿程度分级根据皮肤接触潮湿环境的频率评分，持续潮湿1分至罕见潮湿4分，重点关注失禁患者和出汗量大的患者。活动能力判定卧床1分至经常步行4分，需动态评估患者体位变换能力和辅助工具使用情况。营养状态分析结合饮食摄入量和血清白蛋白等指标，从非常差1分到丰富4分量化评估，对鼻饲或静脉营养患者需特殊标注。Braden量表应用体形指数计算通过BMI和标准体重百分比评估体型，消瘦或肥胖均会增加压疮风险，需使用电动称重床精确测量危重症患者体重。皮肤类型鉴别重点检查骨隆突处皮肤颜色、温度及完整性，对发绀或水泡区域进行专项记录并拍照存档。特殊风险筛查包含组织营养不良、神经缺陷等7类高危因素，尤其关注使用血管活性药物和糖皮质激素的患者。010203Waterlow量表应用评估患者一般健康状况，从极差1分到良好4分，结合Charlson合并症指数综合判断。身体状况评分精神状态分析活动能力观察失禁情况监控通过GCS评分和认知功能测试确定患者意识水平，痴呆或谵妄状态需重点标注。记录患者自主翻身能力和辅助器具使用频次，偏瘫患者需双侧分别评估。区分大小便失禁类型及频次，对使用集尿器的患者需检查装置压迫情况。Norton量表应用高危人群识别3.由于意识障碍、机械通气或术后限制活动，导致局部组织持续受压，血液循环受阻。长期卧床或制动营养状况不良潮湿环境与摩擦力低蛋白血症、贫血或微量元素缺乏会降低皮肤修复能力，增加组织对压力的敏感性。大小便失禁、出汗或伤口渗液造成皮肤潮湿，加之体位变换时的摩擦，加速表皮损伤。危重症患者风险因素分析骨突部位系统检查按照从枕部→肩胛→肘部→骶尾→足跟→外踝的顺序全面触诊，重点观察皮肤颜色（深色皮肤需检查有无皮温升高或硬化）、湿度及完整性，发现持久性红斑需立即标记。器械接触面评估每4小时检查医疗器械（如氧气管、颈托）与皮肤接触部位，查看有无压痕或充血反应，调整固定位置避免同一部位持续受压。风险量表动态应用采用Braden量表从感知能力、活动度、营养状况等6个维度进行评分，≤12分者需启动强化预防方案，并每48小时复评调整护理措施。深部组织损伤识别对出现紫色瘀斑、血疱或质地变硬的区域进行重点监测，这类损伤往往从肌肉层开始坏死，表皮可能暂时完整但提示已发生不可逆损伤。皮肤评估流程营养与水分摄入监测通过血清前白蛋白（<15mg/dl需干预）和淋巴细胞计数评估营养状态，重症患者每日需达1.5-2g/kg优质蛋白，必要时采用肠内营养制剂补充支链氨基酸。蛋白质补充策略重点监测维生素C（促进胶原合成）和锌（加速上皮再生）水平，对于伤口愈合延迟者需额外补充，同时控制血糖（目标范围6-10mmol/L）以改善组织修复能力。微量营养素干预通过皮肤弹性测试和尿液比重评估脱水风险，维持每日尿量>0.5ml/kg/h，但需避免过度补液导致组织水肿而加重局部缺血。水化状态管理预防措施4.30度侧卧位应用采用30度倾斜侧卧位而非传统90度侧卧，可降低骶尾部压力约40%，同时需在双腿间放置长型软枕避免骨突部位受压，上方手臂下垫枕保持体位稳定。通过交替压力气垫床（8分区以上）或高密度泡沫垫（密度≥40kg/m³）实现受压部位完全脱离接触面，每20分钟自动循环充放气，配合手动紧急充气功能确保安全。严格每2小时翻身一次，采用"平卧-左30度-平卧-右30度"循环模式，翻身时需整体抬空患者身体，避免拖拽产生剪切力，翻身后立即检查原受压区域皮肤状态。悬浮式体位实施翻身操作规范减压与体位管理使用pH中性清洁剂轻柔擦洗骨突部位，汗液或排泄物污染后即刻处理，待干后涂抹皮肤保护膜（如赛肤润）形成透明防水屏障，禁止使用橡胶垫或塑料布。清洁与保湿管理保持皮肤接触面温度在32-34℃之间，相对湿度40-60%，采用蜂窝结构减压垫促进空气流通，及时更换潮湿床单减少浸渍风险。温湿度动态监测骶尾部、足跟等部位贴敷高密度泡沫敷料（厚5-7mm），足跟部采用悬浮式支具使足跟完全离床，枕部使用凝胶垫分散压力。高危区域防护每日蛋白质摄入量达1.2-1.5g/kg，补充维生素C（200mg/日）和锌制剂（15mg/日），维持血清白蛋白＞30g/L，纠正血红蛋白＞100g/L以改善组织氧供。营养同步支持皮肤保护与微气候控制管路固定优化气管插管、鼻胃管等采用水胶体敷料作衬垫，每4小时调整固定位置，避免同一部位持续受压，脉氧探头每2小时更换监测部位。接触面减压处理呼吸机面罩选择记忆棉边框，颈托内层加衬硅胶垫，血压袖带缠绕时放入2指宽空隙，所有器械接触部位每日检查3次皮肤情况。创面隔离技术对Ⅲ-Ⅳ期压力性损伤使用环形垫圈（内径大于创面2cm）实现漂浮体位，医疗器械相关性损伤创面覆盖含银离子敷料预防感染，同时保持器械功能不受影响。医疗器械防护策略治疗方案5.Ⅰ期压疮处理重点在于解除压力和改善微循环，使用减压床垫或气垫床分散压力，每2小时翻身一次，保持皮肤清洁干燥，避免摩擦和潮湿刺激，可轻柔按摩周围皮肤促进血液循环，但禁止按摩发红区域。Ⅱ期压疮处理保护创面并促进愈合，小水疱保持完整，大水疱需无菌抽吸，使用水胶体敷料或藻酸盐敷料覆盖创面，定期更换敷料，观察有无感染迹象，同时继续严格执行翻身减压措施。Ⅲ期压疮处理彻底清创是关键，采用外科清创或自溶性清创去除坏死组织，根据渗液情况选择敷料，渗液少用水胶体敷料，渗液多用藻酸盐或泡沫敷料，填充潜行和窦道，密切观察伤口周围组织变化。分期处置原则清创技术根据压疮分期和坏死组织程度选择合适清创方法，Ⅰ-Ⅱ期采用保守清创，Ⅲ-Ⅳ期可能需要外科清创，使用生理盐水冲洗伤口，避免使用刺激性消毒剂，清创时注意保护健康组织。敷料选择Ⅰ期使用透明薄膜敷料保护皮肤，Ⅱ期选择水胶体敷料维持湿润环境，Ⅲ期渗液多用藻酸盐敷料，感染伤口采用含银离子敷料，Ⅳ期深部伤口可配合负压引流技术。体位管理翻身时采用30°侧卧位，避免90°直角侧卧，使用软枕支撑背部、双腿间和足跟，确保足跟悬空，每次翻身后立即检查受压部位皮肤状况，记录翻身时间和体位。感染控制定期评估伤口感染迹象，如红肿、渗液增多、异味等，局部使用抗菌敷料，严重感染需全身抗生素治疗，加强伤口分泌物细菌培养和药敏试验指导用药。01020304伤口护理技术营养支持与康复介入保证每日每公斤体重1.2-1.5g蛋白质摄入，优先选择优质蛋白如乳清蛋白、鱼肉等，必要时添加蛋白粉补充，促进伤口愈合和组织修复。蛋白质补充补充维生素C、锌等微量元素，维生素C每日100-200mg，锌每日15-20mg，改善胶原合成和免疫功能，贫血患者需补充铁剂和维生素B12。维生素与矿物质在病情允许下逐步进行被动或主动关节活动，防止肌肉萎缩和关节僵硬，使用压力分散坐垫辅助轮椅患者，每30分钟调整一次体位，特别注意坐骨结节保护。康复训练护理管理及案例6.01使用《CORN术中获得性压力性损伤风险评估量表》进行术前、术中动态评估，结合Braden评分和Waterlow评分，实现风险等级量化管理，针对高风险患者制定个性化防护方案。动态风险评估02将各类评估表单整合至移动护理系统，实现急诊科-手术室-ICU数据共享，利用PDA实时上传患者皮肤照片，消除信息孤岛，确保交接环节无遗漏。信息化闭环管理03配备专用减压垫和体位辅助器具，每2小时系统化翻身并记录受压部位皮肤状态，对俯卧位手术患者采用交替减压技术保护面部及胸腹部。体位管理精细化04术前评估患者血清蛋白、血红蛋白等指标，对营养不良者提前给予肠内营养支持，术后监测氮平衡，确保每日蛋白质摄入量≥1.5g/kg体重。营养干预前移护理流程优化创面分级处理对3/4期损伤采用"清创胶+藻酸盐敷料"阶梯疗法，不可分期损伤先清除黑痂再评估，潜行窦道用抗菌敷料填充，保持适度湿润环境促进肉芽生长。感染控制策略合并感染的创面采用聚维酮碘溶液冲洗，根据药敏结果局部使用抗生素敷料，高热患者需每日监测炎症指标并做好血培养采样。全身支持治疗建立营养支持小组，为重度压力性损伤患者制定高蛋白饮食方案，必要时静脉补充白蛋白，同步控制血糖在6-10mmol/L理想范围。康复护理要点老年重症肺炎合并骶尾部损伤78岁患者4×7cm不可分期损伤经4个月系统护理痊愈，关键措施包括彻底清创、导尿管理二便污染、藻酸盐敷料促进肉芽及家属健康教育培训。胸腹联合伤患者在转运中采用跨