医院病案室病历借阅管理制度

医院病案室病历借阅管理制度总则为了加强医院病案室病历借阅管理，确保病历资料的安全、完整和有效利用，同时维护患者的合法权益，依据《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合医院实际情况，制定本管理制度。本制度适用于医院内所有涉及病历借阅的人员和部门，包括临床科室、医技科室、科研部门、医保部门、患者及家属等。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历借阅是指因医疗、教学、科研、医保审核、患者复印等需要，从病案室借出病历的行为。借阅人员资格及权限1.医院内部人员临床医师：因医疗工作需要，如患者复诊、会诊、转科、转院等，可借阅本科室患者的病历。借阅时需注明借阅原因和预计归还时间，一般借阅期限不超过3个工作日。医技科室人员：因检查、检验结果核对、质量控制等工作需要，可借阅相关患者的病历。借阅时需经本科室负责人批准，借阅期限不超过2个工作日。科研人员：因科研项目需要借阅病历，需经科研管理部门批准，并签订保密协议。科研借阅的病历一般不得带离医院，如需带离，需经医院主管领导批准，借阅期限根据科研项目进度确定，但最长不超过6个月。教学人员：因教学需要借阅病历，需经教育管理部门批准。教学借阅的病历可在医院指定的教学场所使用，借阅期限不超过1周。医保审核人员：因医保审核需要借阅病历，需持医保部门的介绍信和本人工作证件，经医院医保管理部门批准后办理借阅手续。借阅期限根据医保审核工作需要确定，但最长不超过10个工作日。2.医院外部人员司法部门：因司法案件需要借阅病历，需持单位介绍信、工作证件和相关法律文书，经医院医务管理部门批准后办理借阅手续。司法借阅的病历应在规定时间内归还，具体归还时间由司法部门与医院协商确定。患者及家属：患者本人或其代理人可因复印病历等需要查阅病历。患者本人查阅病历时，需持本人有效身份证件；患者代理人查阅病历时，需持患者及代理人的有效身份证件、授权委托书。患者及家属一般不得借阅病历原件，但在特殊情况下（如异地就医需要等），经医院医务管理部门批准，可借阅病历复印件，借阅期限不超过1周。借阅流程1.借阅申请医院内部人员借阅病历，需填写《病历借阅申请表》，注明借阅人姓名、科室、借阅原因、预计归还时间等信息，并经科室负责人签字批准。医院外部人员借阅病历，需持相关证明材料到医院病案室提出申请，由病案室工作人员审核材料的真实性和完整性，符合要求的，指导填写《病历借阅申请表》。2.审核批准病案室工作人员收到《病历借阅申请表》后，对借阅申请进行初步审核，主要审核借阅人员资格、借阅原因、预计归还时间等是否符合规定。对于符合要求的借阅申请，根据借阅人员身份和借阅原因，分别提交相关部门审批：临床医师、医技科室人员借阅本科室患者病历，由科室负责人审批。科研人员借阅病历，由科研管理部门审批。教学人员借阅病历，由教育管理部门审批。医保审核人员借阅病历，由医院医保管理部门审批。司法部门借阅病历，由医院医务管理部门审批。患者及家属借阅病历复印件，由医院医务管理部门审批。3.借阅登记经审批同意后，借阅人员到病案室办理借阅登记手续。病案室工作人员在《病历借阅登记本》上记录借阅人姓名、科室（单位）、借阅时间、预计归还时间、病历编号、患者姓名等信息，并由借阅人签字确认。对于借阅病历原件的，病案室工作人员需在病历封面上加盖“借阅”印章，并注明借阅时间。4.病历交付病案室工作人员根据借阅登记信息，从病历架上取出相应的病历，并与借阅人当面核对病历数量和内容，确保病历完整、无损坏。借阅人确认无误后，在《病历借阅登记本》上签字领取病历。借阅期限及归还1.借阅期限各类人员的病历借阅期限按照本制度“借阅人员资格及权限”的相关规定执行。特殊情况下，如需延长借阅期限，借阅人员需提前向原审批部门提出申请，经批准后方可延长。延长借阅期限一般不超过原借阅期限的一半。2.归还流程借阅人员应在规定的借阅期限内归还病历。归还时，需将病历完整、无损坏地交还给病案室工作人员。病案室工作人员对归还的病历进行认真检查，核对病历数量、内容是否完整，有无损坏、涂改等情况。如发现病历有损坏或缺失，借阅人员应承担相应的责任，并按照医院相关规定进行处理。检查无误后，病案室工作人员在《病历借阅登记本》上记录归还时间，并由借阅人签字确认。对于借阅病历原件的，病案室工作人员需在病历封面上加盖“已归还”印章，并将病历放回原病历架。病历借阅的安全与保密1.安全管理借阅人员应妥善保管借阅的病历，防止病历丢失、损坏、被盗等情况发生。病历不得随意放置，应存放在安全的地方。借阅人员不得将病历转借他人，如需他人使用，应按照本制度的规定重新办理借阅手续。借阅人员在使用病历过程中，如发现病历有异常情况（如病历内容不完整、字迹模糊等），应及时与病案室工作人员联系。2.保密要求所有借阅病历的人员都必须严格遵守保密制度，保护患者的隐私。不得向无关人员泄露病历内容，不得将病历用于非借阅申请的用途。科研、教学等借阅的病历，在使用完毕后，应及时销毁相关的复制件或电子文档，不得留存。违反保密规定的人员，将按照医院相关规定进行严肃处理，情节严重的，将依法追究法律责任。监督与考核1.监督检查病案室应定期对病历借阅情况进行检查，包括借阅登记是否规范、借阅期限是否符合规定、病历归还是否及时等。医院医务管理部门、科研管理部门、教育管理部门等应不定期对本科室或本部门负责审批的病历借阅情况进行抽查，确保借阅工作符合规定。2.考核与奖惩医院将病历借阅管理工作纳入科室和个人的绩效考核内容。对于在病历借阅管理工作中表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励。对于违反本制度的科室和个人，视情节轻重给予批评教育、经济处罚等处理。对于因违反制度导致病历丢失、损坏、泄露等严重后果的，将依法追究相关人员的责任。电子病历借阅管理1.电子病历借阅申请与审批电子病历借阅申请同样需要填写《病历借阅申请表》，但以电子形式提交。医院内部人员通过医院信息系统提交申请，外部人员可通过医院指定的线上平台或线下提交申请。审批流程与纸质病历类似，相关审批部门在信息系统中进行审批操作。2.电子病历借阅权限设置根据借阅人员的身份和借阅需求，由医院信息管理部门为其设置相应的电子病历借阅权限。权限包括可查阅的病历范围、查阅方式（只读、可下载等）等。借阅人员只能在授权范围内查阅和使用电子病历，不得越权操作。3.电子病历借阅记录与审计医院信息系统应详细记录电子病历的借阅情况，包括借阅人姓名、时间、查阅内容等。定期对电子病历借阅记录进行审计，发现异常情况及时进行调查和处理。4.电子病历安全与保密电子病历的传输和存储应采用加密技术，确保数据的安全性。借阅人员不得将电子病历数据复制到非医院指定的存储设备中，不得通过非医院指定的网络传输电子病历数据。特殊情况处理1.紧急借阅情况在医疗急救等紧急情况下，临床医师可先电话通知病案室借阅病历，但需在24小时内补交《病历借阅申请表》并完成审批手续。病案室应优先处理紧急借阅申请，确保病历及时提供给临床使用。2.病历缺失或损坏情况如发现借阅的病历存在缺失或损坏情况，借阅人员应立即向病案室报告。病案室应及时组织人员查找缺失部分或评估损坏程度。如病历缺失无法找回或损坏严重无法修复，应按照医院相关规定对责任人进行处理，并及时补充或修复病历资料。3.涉及多部门借阅情况当一份病历涉及多个部门借阅需求时，各部门应协商确定借阅顺序和时间。病案室应做好协调工作，确保病历能够合理有序地被使用。附则本制度自发布之日起施行，由医院病案室负责解释。医院将根据国家相关法律法规和实际工作情况，及时对本制度进行修订和完善。在制度执行过程中，如遇问题或