安宁疗护协议书(知情同意书)

安宁疗护协议书(知情同意书)甲方（医疗机构）：统一社会信用代码：地址：法定代表人：联系电话：乙方（患者）：姓名：性别：出生日期：身份证号：住址：联系电话：丙方（监护人/近亲属/授权代理人）：姓名：与乙方关系：身份证号：住址：联系电话：鉴于乙方罹患不可逆转、预期生存期有限的终末期疾病，经多学科团队评估，已不符合治愈性治疗指征，乙方与丙方在充分理解病情及预后基础上，自愿选择在甲方接受安宁疗护服务。为明确各方权利义务，保障医疗安全与患者尊严，依据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防与处理条例》《安宁疗护实践指南（试行）》等法律法规及技术规范，三方在平等、自愿、诚实信用原则下，就安宁疗护服务相关事项达成如下协议，并共同遵照执行。一、术语定义1.1安宁疗护：指为终末期患者提供疼痛及其他症状控制、舒适照护、心理精神及社会支持，不再以治愈疾病为目标的医疗照护模式。1.2多学科团队：由执业医师、注册护士、药师、康复治疗师、营养师、心理师、社会工作者、志愿者及宗教关怀人员等组成，负责制定并动态调整个性化疗护计划。1.3预立医疗指示：指患者在意识清醒时签署的、对未来丧失决策能力时接受或拒绝某种医疗措施的书面意愿表达。1.4缓和镇静：指为缓解顽固性痛苦，在严格评估与监测下，使用药物降低患者意识水平，直至痛苦缓解，并不以加速死亡为目的。1.5自然死亡：指在不实施心肺复苏、气管插管、人工机械通气、血液净化、血管活性药物等生命支持措施的情况下，让生命按疾病自然进程终结。二、病情告知与理解确认2.1甲方已使用通俗语言向乙方及丙方详细说明：（1）原发疾病及所有合并症的诊断依据、疾病阶段、预期生存期评估方法及结论；（2）治愈性治疗、延命性治疗、疾病修饰治疗与安宁疗护的区别、风险、获益及经济负担；（3）可预见的病情演变轨迹，包括疼痛、呼吸困难、吞咽困难、意识障碍、出血、感染、多器官衰竭等常见终末期表现；（4）死亡过程中可能出现的身体变化、家属在场时的注意事项及遗体护理流程。2.2乙方及丙方确认：（1）已充分理解上述信息，对疾病不可治愈、生命有限的事实无误解；（2）自愿放弃气管插管、胸外按压、电除颤、人工肾替代、人工肝支持、升压药物滴注、人工营养等延命措施，仅接受以缓解痛苦为核心的照护；（3）对可能因病情变化导致的决策调整保持开放态度，并授权甲方在紧急情况下依据本协议原则及预立医疗指示立即执行。三、服务内容与标准3.1症状控制（1）疼痛：采用WHO三阶梯镇痛原则，首选口服途径，动态评估NRS评分≤3分；对阿片类药物耐受或顽固性疼痛，可行PCA皮下泵、神经阻滞或硬膜外镇痛；密切监测便秘、恶心、嗜睡、谵妄等不良反应，及时给予对症处理。（2）呼吸困难：针对原发因素给予吗啡滴定、低流量氧疗、风扇气流、体位引流、焦虑管理；拒绝终末期机械通气，但允许无创通气试验性使用不超过24小时，以判断舒适度是否改善。（3）呼吸道分泌物：采用抗胆碱能药物（如格隆溴铵）皮下注射或舌下含服，联合体位引流、轻柔吸痰；拒绝深部气管内吸痰。（4）恶心/呕吐：依据受体选择原则，联合5-HT3拮抗剂、NK-1拮抗剂、多巴胺拮抗剂及地塞米松；对肠梗阻所致者，可行胃造瘘减压或持续鼻胃管引流，拒绝手术解除梗阻。（5）谵妄：使用CAM量表每日评估，对激越型谵妄给予氟哌啶醇、右美托咪定或低剂量咪达唑仑；对低通气风险高者，优先选择非药物干预（环境熟悉化、家属陪伴、昼夜节律维护）。3.2舒适照护（1）口腔：每4小时评估口腔黏膜，使用小苏打盐水漱口，对口腔真菌感染给予制霉菌素含漱；对唇裂给予液状石蜡或医用羊毛脂涂抹。（2）皮肤：采用Braden量表评估，每2小时翻身一次，使用高规格泡沫床垫；对终末期压疮（KennedyTerminalUlcer）给予非粘性敷料，保持湿润环境，拒绝清创手术。（3）洗浴：尊重文化习俗，提供温水擦浴或床上洗头，使用pH5.5无皂基清洁剂；对极度虚弱者，采用“一步法”更换床单技术，减少搬动。（4）环境：室温22-24℃，相对湿度50%-60%，每日自然光照射不少于30分钟；允许携带私人物品（照片、宗教物品、宠物照片播放）；提供耳机音乐疗法、香薰干预（真正薰衣草+甜橙精油≤0.5%浓度）。3.3心理精神支持（1）心理师在入院24小时内完成PHQ-9、GAD-7、DT量表筛查，对评分≥临界值者，每周至少2次个体访谈，采用意义疗法、生命回顾、正念减压技术；（2）对存在死亡焦虑者，开展“死亡对话”小组，每次不超过6人，使用“恐惧管理理论”框架，引导表达未完成心愿、罪疚感、存在孤独；（3）对信仰需求者，联系院内或社区宗教关怀人员，提供祷告、诵经、傅油、临终忏悔等仪式，尊重拒绝任何宗教介入的自由；（4）对青少年子女，采用“LionToolkit”儿童哀伤辅导包，通过绘画、沙盘、绘本讲述，降低创伤后应激风险。3.4社会及法律支持（1）社会工作者在48小时内完成家庭系统评估，使用APGAR、ECO-MAP工具，识别主要照护者负荷、经济毒性、潜在遗弃风险；（2）协助申请长期护理保险、慈善基金、民政救助、药品援助项目，对经济极度困难者，启动医院“安宁疗护基金”紧急救助；（3）对涉及房产、存款、股票、数字遗产（微信、支付宝、虚拟货币）等分配意愿，提供见证及转介公证、律师、遗嘱库服务；（4）对未成年子女监护、宠物安置、器官捐献、遗体捐献、医学解剖教学捐献，提供政策解读及联络通道。3.5家属支持（1）开设“家属学堂”每两周一次，示范翻身、喂食、口腔护理、疼痛评估、急救药物使用；（2）提供24小时电话及微信视频支持，对夜间突发疼痛、呼吸困难、濒死喉鸣，给予药物剂量调整及心理安抚指导；（3）对预期性哀伤高风险者（配偶、独生子女、共同生活>20年），采用PGD（延长哀伤障碍）量表追踪，必要时转介精神科；（4）死亡发生后，提供“哀伤随访”服务，第7天、第30天、第90天、第1年进行电话或入户回访，必要时转介哀伤治疗师。四、药物及技术使用细则4.1阿片类（1）吗啡注射液：10mg/ml，皮下注射起始剂量2.5-5mg，q4h；爆发痛剂量为常规24小时总量的1/6；（2）羟考酮缓释片：对eGFR<30ml/min者，减量50%；（3）芬太尼透皮贴：仅用于稳定疼痛且NRS≤3分，发热>38℃时立即移除，防止释放加速；（4）所有阿片类药物常规联用缓泻剂（番泻苷+比沙可啶），目标排便频率每1-2日一次。4.2抗分泌药（1）格隆溴铵：0.2mg/ml，皮下注射0.2-0.4mgq6h，最大日剂量2.4mg；（2）丁溴东莨菪碱：对合并青光眼、前列腺肥大者慎用。4.3镇静催眠（1）咪达唑仑：10mg/2ml，皮下泵负荷量0.5-1mg，维持0.5-2mg/h；（2）右美托咪定：对合并低血压、心动过缓者，减量30%；（3）苯二氮卓类使用后，每日评估RASS评分，目标-2至0。4.4抗生素（1）仅用于缓解症状（如尿路感染致疼痛、肺部感染致脓痰），不用于延长生命；（2）首选口服途径，阿莫西林克拉维酸、左氧氟沙星、头孢地尼；（3）对存在耐药菌定植者，依据药敏结果选择，拒绝万古霉素、碳青霉烯类静脉滴注。4.5输血及血制品（1）Hb<70g/L且伴心绞痛、呼吸困难、晕厥，可输注浓缩红细胞1-2单位；（2）对肿瘤终末期、慢性DIC所致血小板<10×10⁹/L伴活动性出血，可输注1个治疗量血小板；（3）拒绝预防性输血。4.6营养与水化（1）经口进食优先，提供少量多餐、高能量高蛋白普食或浓流质；（2）对吞咽困难者，允许鼻胃管短期（<2周）使用，拒绝PEG/J管长期喂养；（3）对临终前48小时，停止人工水化，允许口腔湿润护理；（4）每日评估脱水征（黏膜干燥、皮肤弹性、毛细血管再充盈），对谵妄加重、口渴明显者，可给予皮下输液500-1000ml/24h（0.9%NaCl或5%GNS），拒绝中心静脉置管。五、检查与监测策略5.1实验室（1）入院首次：血常规、肝肾功能、电解质、凝血、血气、BNP、感染指标；（2）病情稳定期：每周复查一次；（3）临终前72小时：仅做床旁血气或指尖血糖，拒绝抽血>5ml。5.2影像（1）仅用于解释突发剧烈疼痛、呼吸困难、意识恶化，选择床旁超声或移动X光；（2）拒绝增强CT、MRI、PET-CT、介入造影。5.3生命体征（1）每4小时记录血压、心率、呼吸、SpO₂、体温；（2）对濒死期（临终前24小时）改为每8小时或必要时，拒绝夜间唤醒测血压。六、预立医疗指示与代理人授权6.1乙方在意识清醒状态下签署《预立医疗指示》，明确：（1）拒绝气管插管、胸外按压、电除颤、人工肾、人工肝、升压药、TPN；（2）允许使用镇痛镇静药物，即使可能缩短生存期；（3）允许在无法经口进食时短期鼻胃管，拒绝PEG/J；（4）允许在顽固性痛苦时接受缓和镇静；（5）同意死后捐献角膜及脑组织用于医学研究，拒绝其他器官捐献。6.2乙方指定丙方为第一顺位医疗代理人，代理权限包括：（1）在乙方丧失决策能力时，代为签署或拒绝所有医疗文书；（2）根据乙方预立医疗指示与甲方共同决策，不得违背乙方明示意愿；（3）对未在预立医疗指示中列明的新情况，代理人应以“患者最佳利益”原则即时决定，并书面记录于病历。6.3若丙方因故无法履职，乙方另行指定第二顺位代理人：姓名、身份证号、联系方式，并附于本协议附件。七、隐私保护与信息披露7.1甲方严格遵守《个人信息保护法》《医疗数据安全管理规范》，对乙方病情、影像、基因、心理评估、社会支持信息加密存储，访问权限仅开放给直接照护团队成员。7.2除以下情形外，甲方不得向第三方披露乙方信息：（1）乙方或丙方书面同意；（2）司法机关依法调取；（3）传染病疫情报告义务；（4）医保、商保、救助基金结算审核所需最小必要信息。7.3乙方有权随时查阅、复制、更正本人医疗数据，可申请便携式移动存储介质导出，甲方在验证身份后5个工作日内提供。八、费用及结算8.1安宁疗护服务费用构成：（1）床位费：按当地医保单人间标准80%收取；（2）诊疗费：医师每日查房费、护理费、心理师访谈费、社工服务费；（3）药品费：阿片类、镇静剂、抗分泌药、抗生素、皮下输液；（4）耗材费：PCA泵、皮下留置针、敷料、口腔护理包；（5）自愿项目：音乐疗法、香薰、宗教仪式、哀伤随访，单独列示，自愿选择。8.2医保报销：甲方协助办理安宁疗护按病种付费或安宁疗护特殊门诊，对医保目录外药品及自愿项目，乙方或丙方自付。8.3结算周期：每两周出具一次明细，乙方或丙方在收到账单后7日内完成支付；对经济困难者，可申请延期或分期，最长不超过90日。8.4甲方承诺：不推销任何商业保险、保健产品、丧葬服务；不捆绑收费；不提前收取“临终礼包”费用。九、退出与转介机制9.1乙方或丙方有权随时终止安宁疗护，要求转回治愈性治疗或转院，甲方应在2小时内完成评估，若病情允许，协助联系接收医院，提供转诊小结、用药清单、影像光盘。9.2甲方在下列情形可建议退出：（1）乙方病情出现可逆转并发症（如急性胆囊炎、肠穿孔），手术可显著改善生存期与质量；（2）乙方或丙方持续提出违背安宁疗护原则的要求（如长期ICU、化疗、放疗）；（3）乙方或丙方辱骂、殴打、歧视医护人员，严重影响团队安全。9.3转介流程：（1）甲方启动“转出讨论会”，邀请乙方、丙方、拟接收科室/医院、社工参加；（2）48小时内完成转介，若乙方病情不稳定，可先行症状控制，待生命体征平稳后转出；（3）转出后30天内，甲方电话随访一次，确保过渡顺利。十、医疗纠纷处理10.1甲方设置安宁疗护投诉专线及邮箱，24小时内响应，3个工作日内给予书面答复。10.2对药物不良反应、跌倒、压疮、误吸等安全事件，甲方立即启动RCA（根因分析），5个工作日内向乙方及丙方通报结果及改进措施。10.3无法协商一致时，任何一方可向医院所在地医疗纠纷人民调解委员会申请调解；调解不成，可向人民法院提起诉讼。10.4甲方承诺：不隐瞒、不篡改、不销毁病历；对确有过错者，依法承担赔偿责任；对恶意索赔、医闹行为，依法维权。十一、不可抗力与紧急避险11.1地震、火灾、洪水、传染病暴发、战争、恐怖袭击等不可抗力导致服务中断，甲方应尽最大努力转移乙方至安全区域，并及时通知丙方。11.2因不可抗力无法继续提供安宁疗护，甲方免除违约责任，但应协助乙方联系最近具备资质的医疗机构。11.3紧急避险：在乙方生命受到即刻威胁且