患者信息安全保护制度

患者信息安全保护制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国网络安全法》《中华人民共和国个人信息保护法》等相关法律法规，参照国家卫生健康行业关于患者信息安全管理的指导原则，结合集团母公司关于数据资产安全管控的要求，以及企业内部提升风险防控能力、规范患者信息处理流程的实践需求，制定而成。旨在明确患者信息安全的保护标准、管理职责、操作规范及监督机制，确保患者信息在采集、存储、使用、传输、销毁等全生命周期的安全可控，防范数据泄露、滥用等风险，维护患者合法权益，促进企业合规经营。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，覆盖患者信息管理的全部业务场景，包括但不限于医疗服务、健康档案管理、科研合作、保险理赔、市场推广、信息系统运维等涉及患者信息的活动。所有组织及个人均须严格遵守本制度，不得从事任何危害患者信息安全的行为。第三条本制度中下列术语定义如下：（一）“患者信息专项管理”指企业为保障患者信息安全而建立的一整套制度体系、操作规范、技术措施及监督机制，涵盖患者信息的全生命周期管理，旨在实现合法、正当、必要、安全地处理患者信息。（二）“患者信息风险”指因患者信息管理不当可能导致的法律责任、声誉损失、运营中断或患者权益受损的潜在威胁，包括技术风险（如系统漏洞、黑客攻击）、管理风险（如流程缺失、权限失控）、操作风险（如误操作、违规共享）等。（三）“患者信息合规”指企业处理患者信息的行为符合国家法律法规及行业规范的要求，包括但不限于取得患者授权、明确信息用途、保障数据安全、履行告知义务等。第四条患者信息专项管理遵循以下核心原则：（一）“全面覆盖”原则：患者信息管理范围覆盖所有业务场景及涉密人员，确保无死角、无遗漏。（二）“责任到人”原则：明确各层级、各岗位的职责分工，实现患者信息保护责任的可追溯。（三）“风险导向”原则：聚焦高风险环节，优先配置资源，实施差异化管控措施。（四）“持续改进”原则：定期评估管理有效性，动态优化制度流程与技术手段。（五）“最小必要”原则：仅收集、使用与诊疗、服务直接相关的患者信息，避免过度收集与滥用。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对患者信息安全负总责，承担首要领导责任；分管领导对患者信息安全负直接管理责任，负责统筹组织、监督落实相关工作。所有层级负责人须在分管范围内签署合规承诺书，将患者信息安全纳入绩效考核指标。第六条公司设立患者信息安全专项管理领导小组（以下简称“领导小组”），由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，相关部门负责人为成员。领导小组负责统筹协调患者信息安全管理重大事项，审批重大风险处置方案，监督专项制度的执行情况，并定期召开会议研究解决突出问题。第七条领导小组下设办公室，办公室设在[牵头部门名称]，负责患者信息安全专项管理的日常协调、督办及信息汇总工作。办公室主要职责包括：（一）组织制定、修订、解释患者信息安全管理相关制度；（二）统筹开展患者信息安全风险评估、监测预警及应急响应；（三）协调跨部门协作，推动患者信息安全技术防护与流程优化；（四）组织开展全员患者信息安全培训及考核。第八条牵头部门对患者信息安全专项管理负牵头责任，具体职责包括：（一）制定患者信息安全管理制度体系，明确业务操作标准与合规要求；（二）组织开展患者信息安全风险排查，建立风险清单并动态更新；（三）监督各部门、下属单位的患者信息安全执行情况，定期通报检查结果；（四）牵头开展患者信息安全培训，提升全员合规意识与操作能力。第九条专责部门对患者信息安全专项管理负专业审核责任，具体职责包括：（一）审核患者信息处理流程的合规性，优化业务系统功能与权限设计；（二）参与患者信息安全技术防护方案评审，指导安全工具的应用；（三）牵头处置重大患者信息安全事件，出具调查报告并提出改进建议；（四）跟踪行业法规动态，推动制度流程的持续优化。第十条业务部门及下属单位对患者信息安全专项管理负落实责任，具体职责包括：（一）按照本制度要求，落实本领域患者信息保护的具体措施；（二）开展日常操作培训，确保员工掌握合规操作规范；（三）建立患者信息安全事件上报机制，及时处置并汇报异常情况；（四）配合牵头部门、专责部门开展检查、审计及应急演练。第十一条基层执行岗对患者信息安全专项管理负直接操作责任，具体职责包括：（一）严格遵守患者信息处理流程，签署岗位合规承诺书；（二）拒绝执行任何违反患者信息保护要求的行为；（三）发现患者信息安全风险或事件时，立即上报并采取临时控制措施；（四）定期参与患者信息安全培训，掌握最新合规要求。第三章专项管理重点内容与要求第十二条患者信息采集环节的合规标准：（一）采集患者信息前必须取得明确授权，授权范围限于诊疗、服务所必需；（二）禁止通过暗示、诱导等方式变相获取患者信息；（三）采集敏感信息（如遗传信息、病历记录）须额外履行告知程序，并记录患者同意书；（四）电子采集设备须符合数据加密、防篡改技术标准，定期进行安全评估。第十三条患者信息存储环节的合规标准：（一）患者信息存储介质（服务器、数据库、移动设备）须采取加密存储措施，设定访问权限；（二）禁止将患者信息存储在非授权系统或个人设备上；（三）定期开展存储介质的安全检查，确保物理环境与逻辑隔离的合规性；（四）患者信息存储期限遵循“必要留存”原则，超过期限后按规定销毁。第十四条患者信息使用环节的合规标准：（一）仅授权医务人员在诊疗场景内使用患者信息，禁止非必要部门访问；（二）跨部门、跨机构共享患者信息须经领导小组审批，并签署共享协议；（三）使用患者信息开展科研、商业活动须额外获得患者书面同意；（四）建立患者信息使用台账，记录操作人、时间、事由及授权依据。第十五条患者信息传输环节的合规标准：（一）传输患者信息必须采用加密通道（如HTTPS、VPN），禁止明文传输；（二）禁止通过公共网络或即时通讯工具传输敏感患者信息；（三）对外传输患者信息（如转诊、医保结算）须验证接收方资质；（四）传输过程须记录日志，异常中断时立即断开连接并通知患者。第十六条患者信息销毁环节的合规标准：（一）纸质患者信息销毁须采用碎纸机或焚烧等方式，禁止还原；（二）电子患者信息销毁须通过专业工具彻底删除，并验证销毁效果；（三）销毁前必须核对患者信息清单，确保不遗漏未授权信息；（四）销毁过程须双人监督，并记录销毁人、时间、方式及设备参数。第十七条患者信息授权管理的要求：（一）患者授权可通过书面、电子签名、人脸识别等方式获取，须确保真实性；（二）授权信息须与患者身份绑定，变更授权时需重新获取同意；（三）授权管理须建立可追溯机制，记录授权变更历史；（四）授权过期后自动失效，需重新授权方可继续使用。第十八条禁止性行为：（一）严禁非法获取、篡改、泄露患者信息；（二）严禁将患者信息用于商业广告、健康评估无关的活动；（三）严禁对未授权患者信息进行交叉比对、统计分析；（四）严禁以任何形式向第三方提供患者信息用于营利目的。第十九条专项风险重点防控点：（一）技术风险：系统漏洞、数据加密失效、访问控制绕过；（二）管理风险：制度流程缺失、权限配置不当、培训不足；（三）操作风险：误操作导致信息泄露、违规共享、销毁不彻底；（四）外部风险：黑客攻击、内部人员恶意窃取、第三方供应商管理漏洞。第四章专项管理运行机制第二十条制度动态更新机制：（一）牵头部门每年联合专责部门评估制度适用性，根据法律法规变化、业务调整进行修订；（二）重大政策调整（如新的数据保护法颁布）须在30日内完成制度衔接；（三）修订后的制度须经领导小组审批，并发布正式文件同步至全公司。第二十一条风险识别预警机制：（一）每年开展至少两次全公司范围的患者信息安全风险排查，重点覆盖系统漏洞、操作违规、第三方风险；（二）采用定量与定性相结合的评估方法，对风险进行“高、中、低”分级；（三）发布风险预警时须明确管控措施与责任部门，高风险项须制定专项整改方案。第二十二条合规审查机制：（一）将患者信息合规审查嵌入业务流程的关键节点，包括系统开发、采购签约、新员工入职等；（二）未经合规审查的业务需求、合同条款、系统功能不得上线实施；（三）审查结果作为绩效考核的依据，违规操作须严肃问责。第二十三条风险应对机制：（一）一般风险由业务部门自行处置，专责部门提供技术支持；（二）重大风险须启动应急响应，领导小组协调跨部门协同处置；（三）风险事件处置完毕后须形成报告，包含原因分析、整改措施及验证结论；（四）涉及患者权益受损的风险事件须及时通报患者并采取补救措施。第二十四条责任追究机制：（一）对患者信息安全违规行为的处罚标准包括：警告、罚款、降级、解雇；（二）情节严重者须移交司法机关追究法律责任，并解除劳动合同；（三）违规行为与绩效考核挂钩，连续两次违规的直接负责人须免职；（四）建立违规案例库，定期通报以示警示。第二十五条评估改进机制：（一）每年开展患者信息安全专项管理体系有效性评估，由领导小组牵头，第三方机构辅助实施；（二）评估内容包括制度覆盖率、风险控制率、员工合规度等；（三）评估结果作为制度优化的依据，形成闭环管理；（四）连续两次评估得分低于X分的部门须进行专项整改。第五章专项管理保障措施第二十六条组织保障：（一）公司主要负责人每年至少听取一次患者信息安全工作报告；（二）分管领导每月召开一次专题会议解决突出问题；（三）各部门负责人须在季度会议上汇报本领域合规情况。第二十七条考核激励机制：（一）将患者信息安全指标纳入部门年度考核的X%权重；（二）优秀合规部门可优先获得资源倾斜，违规部门取消评优资格；（三）员工合规行为与奖金挂钩，违规者取消年度评优资格。第二十八条培训宣传机制：（一）新员工入职须接受患者信息合规培训，考核合格后方可上岗；（二）每年开展至少X次全员培训，内容涵盖法规要求、案例警示、操作指南；（三）制作《患者信息安全合规手册》，人手一册并定期更新。第二十九条信息化支撑：（一）建设统一的患者信息管理系统，实现权限动态管理、操作全程留痕；（二）引入数据脱敏技术，在非诊疗场景强制应用匿名化处理；（三）采用AI监控工具，实时检测异常访问行为并自动告警。第三十条文化建设：（一）发布公司级《患者信息安全合规宣言》，张贴宣传海报；（二）组织“合规之星”评选，表彰先进典型；（三）在员工手册中明确患者信息安全红线，违反者须签署确认书。第三十一条报告制度：（一）风险事件