护理不良事件处理与报告制度

护理不良事件处理与报告制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗纠纷预防和处理条例》等行业法律法规，参照国家卫生健康委员会《医疗质量安全事件报告和处置管理办法》及集团母公司《风险管理手册》相关要求，结合企业内部风险防控的实际需求，为规范护理不良事件的管理、完善事件报告机制、防范医疗安全风险、提升患者服务品质制定。制度旨在明确各方职责、规范操作流程、强化风险管控、构建持续改进体系，确保护理服务全过程符合合规标准，保障患者权益与医疗安全。第二条本制度适用于公司总部各部门、下属医疗机构及所有参与护理服务的单位与员工。适用范围涵盖但不限于护理服务全流程，包括术前准备、术中配合、术后观察、用药管理、患者转运、心理护理等所有护理操作及管理环节。制度要求所有相关人员必须严格遵守本制度规定的报告、处置、改进流程，确保护理不良事件的及时发现、准确报告、有效处置与闭环管理。第三条本制度涉及以下核心术语：（一）“护理不良事件专项管理”指企业为预防和控制护理过程中可能引发患者伤害或健康损害的事件，所建立的全流程管理机制，包括风险识别、事件报告、调查处置、责任认定、改进落实等系统性工作。其外延涵盖事件预防、报告规范、处置流程、责任追究、持续改进等管理要素。（二）“护理专项风险”指在护理服务过程中存在的、可能对患者安全构成直接或间接威胁的不确定性因素，如用药错误风险、感染传播风险、设备使用风险、患者跌倒风险、沟通不畅风险等。风险需结合事件发生的可能性与后果严重程度进行动态评估。（三）“合规管理”指护理服务活动严格遵循法律法规、行业标准、内部制度及操作规程，确保行为合法、程序正当、结果公正。合规管理的核心在于通过制度约束与文化建设，实现护理行为的规范化与风险的可控化。第四条护理不良事件专项管理应遵循以下核心原则：（一）“全面覆盖”原则：护理不良事件管理应覆盖所有护理岗位、服务环节与所有患者群体，确保无死角、无遗漏。（二）“责任到人”原则：明确事件发生各环节的负责人与执行人，建立清晰的职责链条，确保责任可追溯。（三）“风险导向”原则：优先关注高风险环节与高发事件类型，实施差异化管控措施，优化资源配置。（四）“持续改进”原则：通过数据分析、案例复盘、制度优化，不断提升护理安全管理水平。（五）“主动报告”原则：鼓励员工主动报告潜在风险与已发生事件，建立非惩罚性报告机制，消除瞒报、漏报行为。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对护理不良事件专项管理负总责，统筹制度建设、资源保障、风险防控体系建设与重大事件的处置决策；分管医疗安全或护理业务的领导为直接责任人，负责专项管理的组织实施、监督考核、跨部门协调与年度工作规划。第六条设立“护理不良事件专项管理领导小组”，由公司主要负责人牵头，分管领导主持，成员包括医疗安全部、护理部、人力资源部、信息管理部等相关部门负责人。领导小组职责包括：（一）审议专项管理制度、重大事件处置方案及改进措施；（二）统筹协调跨部门协作，解决管理难题；（三）监督考核专项管理工作成效，定期评估；（四）向决策层报告年度管理状况与风险趋势。第七条设立“护理不良事件管理专责工作组”，隶属于医疗安全部，负责日常管理事务，具体职能包括：（一）收集、汇总、分析不良事件报告数据，形成管理报告；（二）开展专项培训、案例评审与知识传播；（三）参与流程优化与技术改进方案设计；（四）配合调查处置，提供专业支持。第八条牵头部门（医疗安全部）职责：（一）统筹专项管理制度体系建设，定期修订完善；（二）主导年度风险排查，发布预警清单；（三）监督各级单位的执行情况，组织专项检查；（四）牵头跨部门流程优化与技术工具研发。第九条专责部门（护理部、信息管理部等）职责：（一）护理部：负责制定护理操作标准，优化护理流程，开展技能培训；（二）信息管理部：开发或维护不良事件报告系统，实现数据自动化采集与分析；（三）人力资源部：将专项管理纳入员工绩效考核，落实奖惩措施。第十条业务部门/下属单位职责：（一）临床科室：落实本单元的日常风险防控，开展晨会交班、风险评估、重点患者监控；（二）护理单元负责人：对本科室事件报告质量、处置时效负首要责任；（三）第三方合作机构（如体检中心、康复机构）：纳入统一管理，定期提交事件报告，接受督导。第十一条基层执行岗（护士、护工、药剂师等）职责：（一）严格遵守操作规程，落实风险防范措施；（二）主动识别并报告潜在风险，记录异常情况；（三）参与事件调查，提供真实信息；（四）签署岗位合规承诺书，确认知悉瞒报责任。第三章专项管理重点内容与要求第十二条术前准备环节管控：护理人员在术前评估、知情同意、标识确认等环节必须严格核对患者信息、手术部位、用药方案，确保“三查七对”制度落实。禁止因沟通不足或操作疏忽导致信息错误或患者未知情。重点防控点包括患者身份识别错误、过敏史遗漏、术前用药不当等风险。第十三条用药管理环节管控：（一）药事管理必须符合《处方管理办法》要求，药品调配需经双人核对；（二）禁止使用过期、变质药品，高危药品（如化疗药物、麻醉药品）需专柜储存、双人管理；（三）重点防控用药剂量错误、配伍禁忌未筛查、输液速度异常等风险。第十四条感染控制环节管控：（一）严格执行手卫生规范，患者接触前后必须手消毒；（二）无菌物品使用需遵循“无菌-清洁-无菌”原则，禁止交叉污染；（三）重点防控医院感染暴发风险，加强环境消毒与医疗废物处置管理。第十五条患者安全环节管控：（一）患者跌倒、坠床风险需通过评分评估，高风险患者应增加巡视频次或约束保护；（二）禁止使用破损或非医疗用途的床栏、护栏；（三）重点防控意识障碍、行动不便患者的不安全事件。第十六条跨科室转运环节管控：（一）转运前必须评估途中风险（如病情变化、氧气需求），备齐急救设备；（二）禁止非专业人员独立转运危重患者；（三）重点防控转运途中病情突发、设备失效等风险。第十七条护患沟通环节管控：（一）重要治疗、操作前必须履行口头告知义务，记录患者反馈；（二）禁止未解释病情进展即实施干预；（三）重点防控因沟通不足引发的心理应激或纠纷风险。第十八条技术操作规范管控：（一）高风险操作（如气管插管、深静脉穿刺）需经资质认证人员执行，全程视频记录；（二）禁止未经培训人员操作精密设备；（三）重点防控操作失误导致组织损伤或功能损害的风险。第十九条事件报告禁止性行为：（一）严禁瞒报、漏报已发生的不良事件；（二）禁止为规避处罚而修饰事件性质或情节；（三）严禁通过报告系统传播非工作信息或进行人身攻击。第四章专项管理运行机制第十二条制度动态更新机制：（一）医疗安全部每季度评估制度适用性，根据法规修订、行业动态、管理数据变化提出修订建议；（二）修订草案经领导小组审议通过后，由总部印发至各层级实施；（三）重大制度变更需开展全员宣贯，确保理解到位。第十三条风险识别预警机制：（一）每年4月、10月开展全院性风险排查，结合近三年事件数据编制《高风险环节清单》；（二）专责工作组每月分析事件趋势，对同类事件集中的科室或环节发布预警；（三）预警信息需纳入科室绩效考核，推动整改落实。第十四条合规审查机制：（一）新项目启动前必须提交护理安全审查表，经护理部、医疗安全部双签核后方可实施；（二）合同签订需嵌入安全条款（如第三方服务供应商的质控要求）；（三）所有事件报告需经专责工作组合规性审查，不合格报告退回重填。第十五条风险应对机制：（一）一般事件由科室自行调查处置，7日内提交报告；（二）重大事件（如导致患者死亡或重度残疾）需启动院级调查组，24小时内上报领导小组；（三）应急处置流程需明确首负责任人、紧急措施、信息上报路径。第十六条责任追究机制：（一）事件分级标准：轻微事件（未造成后果）、一般事件（未影响功能）、重大事件（影响功能或死亡）；（二）对应处罚：轻微事件通报批评，一般事件取消评优资格，重大事件启动纪律调查；（三）连带责任追究：管理岗未履行监督职责的，同比例追责。第十七条评估改进机制：（一）每年6月、12月开展管理成效评估，指标包括报告率、处置时效、整改完成率；（二）专责工作组每月编制《事件分析简报》，提出流程优化建议；（三）评估结果与科室年度评优直接挂钩，连续不合格的科室需约谈负责人。第五章专项管理保障措施第十八条组织保障：（一）各级领导班子成员需在季度会议中汇报专项管理进展；（二）设立“护理安全专项基金”，专项用于改进措施的资金需求；（三）重大事件处置需报备决策层，必要时启动应急指挥体系。第十九条考核激励机制：（一）员工年度考核中，不良事件报告质量占护理类岗位评分的15%；（二）连续三年无重大事件的科室可获“安全示范单元”称号，奖金上浮20%；（三）主动报告潜在风险且被验证有效的员工，奖励绩效工资500-2000元。第二十条培训宣传机制：（一）新员工入职需完成《安全操作规范》考核；（二）每季度开展案例复盘会，由专责工作组发布《安全知识手册》；（三）利用院内OA、电子屏发布安全警示，营造“人人管安全”氛围。第二十一条信息化支撑：（一）开发不良事件移动上报平台，支持语音、图片、视频上传；（二）系统自动触发风险预警，如连续3次操作未核对即报警；（三）数据对接电子病历，实现事件全链条追溯。第二十二条文化建设：（一）每年5月设立“安全月”，举办技能竞赛、知识竞赛；（二）在员工手册中纳入《安全十不准》条款，签订年度承诺书；（三）设立“安全建议奖”，鼓励员工提出改进方案。第二十三条报告制度：（一）即时报告：发现事件后2小时内通过系统填报，科室长审核；（二）月度报告：各科室提交《安全简报》，包括事件汇总、改进措施；（三）年度报告：医疗安全部汇编《年度分析