护理中的身份核对制度

护理中的身份核对制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国患者权益保护法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等法律法规，参照国家卫生健康委员会发布的《医疗机构患者身份识别管理办法》等行业准则，结合集团母公司《医疗质量安全专项管理规定》及本企业强化医疗安全、规范护理行为的内部需求，为有效防范身份核对相关风险，保障患者安全，维护医疗秩序，制定本制度。第二条本制度适用于公司各部门、下属医疗机构及全体员工，涵盖护理服务全流程中涉及患者身份识别的各个环节，包括但不限于门诊接待、急诊处置、住院管理、手术操作、用药输血、检查检验、转运交接等场景。第三条本制度下列术语含义：（一）护理中的身份核对专项管理：指在护理工作中，通过系统化流程和标准化操作，对患者身份进行严格、持续的识别与验证，以预防因身份混淆导致的医疗差错或患者伤害的管理活动。（二）身份核对专项风险：指因患者身份识别错误或流程缺失可能引发的临床风险，如输错药品、用错检查项目、误将治疗应用于非目标患者等。（三）XX合规：指护理中的身份核对活动符合国家法律法规、行业规范及本企业内部管理制度要求，确保患者身份信息真实、准确、完整。第四条护理中的身份核对专项管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖：身份核对措施贯穿护理服务始终，覆盖所有涉及患者识别的岗位与场景。（二）责任到人：明确各层级、各岗位在身份核对中的职责，确保责任可追溯。（三）风险导向：聚焦高风险环节，优先配置资源，强化风险防控。（四）持续改进：定期评估身份核对效果，优化流程与技术应用。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对患者身份核对专项管理负总责，承担首要领导责任；分管医疗、护理工作的领导为直接责任人，统筹推进专项管理制度落地。第六条设立患者身份核对专项管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括医务、护理、质控、信息、安保等相关部门负责人。领导小组职责如下：（一）统筹协调全公司身份核对专项管理工作，制定年度实施计划。（二）审议重大决策事项，如制度修订、风险处置方案等。（三）监督评价专项管理成效，向公司决策层报告工作进展。第七条各部门及下属医疗机构职责分工如下：（一）牵头部门（护理部）：1.组织制定并修订身份核对专项管理制度及操作规程；2.开展全院专项风险排查，建立风险清单；3.负责身份核对相关培训、考核与质量监控；4.监督跨部门协作中的身份核对衔接。（二）专责部门（医务部、信息部）：1.医务部负责临床应用标准（如身份核对工具、流程规范）的审核；2.信息部负责患者身份识别系统的技术支持与数据安全。（三）业务部门/下属单位（各医疗机构）：1.落实本机构身份核对具体要求，如腕带佩戴规范、双人核对流程等；2.日常风险自查，及时上报异常情况；3.持续优化本领域身份核对措施。第八条基层执行岗位（如护士、护工、药剂师）责任包括：（一）严格履行身份核对程序，拒绝执行核对不清的操作；（二）发现身份核对风险时，立即停止操作并向上级报告；（三）签署岗位合规承诺书，确认知晓并执行相关制度。第三章专项管理重点内容与要求第九条患者身份信息核实：必须同时使用两种以上身份识别方式（如姓名、性别、出生日期、身份证号、床号等），确保患者信息准确无误。第十条身份核对工具规范：（一）所有住院患者必须佩戴清晰、耐用的身份识别腕带，腕带信息由临床科室与信息部联签确认；（二）急诊、门诊患者由接诊人员即时核对并记录身份信息。第十一条高风险操作双重核对：手术、输血、重要检查、药物治疗等高风险操作，必须由两名具备资质的医护人员共同核对患者身份及操作信息。第十二条交接环节身份确认：患者转运（如手术室至病房）、多科室会诊、夜间值班交接时，必须严格执行交接清单核对，记录核对时间、人员及确认结果。第十三条特殊患者身份管理：（一）意识障碍、无自主意识患者，由陪护人员或家属配合核对，同时参照病历信息；（二）婴幼儿患者采用姓名+腕带双重标识，并要求陪护人员全程监护。第十四条身份核对记录管理：所有身份核对过程必须留痕，电子病历需记录核对时间、方式、参与人员，纸质流程需签署核对签字。第十五条身份信息更新机制：患者信息变更（如姓名、过敏史）必须及时更新至所有相关系统，变更记录需双人审核。第十六条禁止性行为：严禁以下行为：（一）未核对身份即执行治疗、用药或检查；（二）仅凭口头询问或患者模糊应答确认身份；（三）将患者身份腕带随意放置或调换。第十七条专项风险防控点：（一）高风险时段（如夜间、节假日、人员短缺时）的身份核对差错风险；（二）电子病历信息错误同步导致的核对偏差；（三）跨科室转诊中的身份信息脱节风险。第四章专项管理运行机制第十八条制度动态更新机制：护理部每年联合医务部、信息部评估制度适用性，根据法律法规变化、技术进步或临床反馈修订制度。第十九条风险识别预警机制：每季度开展身份核对专项风险排查，由质控部门汇总风险清单，经领导小组审议后发布预警通知，明确整改时限。第二十条合规审查机制：将身份核对纳入以下关键节点的审查内容：（一）新入职医护人员岗前培训考核；（二）医疗纠纷、差错事件的复盘分析；（三）供应商提供的身份核对辅助工具（如扫描枪）的准入评估。第二十一条风险应对机制：（一）一般风险由科室级即时处置，如补做核对、暂停操作；（二）重大风险（如已发生核对错误）需启动应急流程：1.立即停止操作，保护现场；2.科室级调查分析，形成报告；3.涉及跨部门需联动医务部、护理部协同处置；4.上报领导小组，必要时向公司决策层汇报。第二十二条责任追究机制：（一）因身份核对失职导致患者伤害的，按《医疗事故处理条例》及公司《违规处罚规定》处理；（二）处罚等级与后果严重程度挂钩，包括：1.警告、通报批评；2.追偿损失；3.解除劳动合同。第二十三条评估改进机制：每年通过以下方式评估制度有效性：（一）全院身份核对差错发生率统计；（二）临床科室满意度调查；（三）领导小组组织专项复盘，形成改进建议。第五章专项管理保障措施第二十四条组织保障：各级领导须在月度会议上听取身份核对专项管理进展，确保资源投入（如腕带、扫描设备）到位。第二十五条考核激励机制：（一）身份核对合规率纳入科室年度绩效考核指标；（二）优秀科室获得专项奖励，违规行为实行一票否决制。第二十六条培训宣传机制：（一）管理层需接受身份核对制度解读培训，考核合格后方可履职；（二）一线员工每月参与实操演练，考核不合格者暂停上岗。第二十七条信息化支撑：信息部开发患者身份自动识别系统，实现腕带扫描后电子病历自动带出，同步提示高风险操作预警。第二十八条文化建设：（一）发布《患者身份核对操作手册》，在病区张贴宣传图示；（二）设立年度“安全之星”，表彰在身份核对中表现突出的个人。第二十九条报告制度：（一）风险事件须在24小时内上报至护理部，同时通报涉及科室；（二）年度管理报告需包含：1.全年核对差错案例汇总；2.预警响