医院医保基金财务制度

PAGE医院医保基金财务制度一、总则（一）制定目的本制度旨在规范医院医保基金财务管理，确保医保基金的安全、完整，提高医保基金使用效益，保障医院医保工作的正常开展，维护参保人员的合法权益，促进医院与医保事业健康可持续发展。（二）制定依据依据《中华人民共和国会计法》、《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》以及国家和地方有关医保政策法规制定本制度。（三）适用范围本制度适用于医院开展的各类医保基金财务管理活动，包括城镇职工基本医疗保险基金、城乡居民基本医疗保险基金、生育保险基金等。（四）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规和医保政策规定，依法进行医保基金财务核算与管理。2.安全性原则：确保医保基金的安全，防止基金被挪用、挤占等违规行为，保障基金的完整。3.专款专用原则：医保基金应专项用于支付参保人员符合规定的医疗费用，不得挪作他用。4.收支平衡原则：合理安排医保基金收支，保持收支平衡，确保医保基金的可持续运行。5.规范透明原则：财务核算和管理应规范、准确、及时，做到公开透明，接受社会监督。二、医保基金财务管理职责分工（一）财务部门职责1.负责制定和完善医院医保基金财务管理制度，并组织实施。2.负责医保基金的会计核算，准确记录基金收支情况，编制财务报表。3.负责医保基金的预算编制、执行和分析，定期向医院管理层和医保部门提供财务报告。4.负责医保基金账户管理，确保基金资金安全，办理基金收支结算业务。5.配合医保部门做好医保费用的审核、结算等工作，提供相关财务数据支持。6.负责对医保基金财务工作进行内部审计和监督，及时发现和纠正问题。（二）医保部门职责1.负责与医保经办机构沟通协调，及时了解医保政策变化和工作要求。2.负责审核参保人员的医保报销资格和费用，确保医保费用的合理性和合规性。3.负责与医保经办机构进行医保费用的结算工作，核对结算数据，及时处理结算过程中的问题。4.负责对医保基金使用情况进行统计分析，向财务部门提供相关数据，协助做好预算编制等工作。5.负责对临床科室医保工作进行指导和监督，规范医疗服务行为，控制医保费用不合理增长。（三）临床科室职责1.严格执行医保政策和医院医保管理制度，规范医疗服务行为，合理诊疗、合理用药。2.负责本科室医保患者的费用管理，及时准确录入医保信息系统，确保费用数据真实、完整。3.配合医保部门和财务部门做好医保费用的审核、结算等工作，提供相关资料和解释。4.对本科室医保工作进行自查自纠，发现问题及时整改，避免医保违规行为的发生。三、医保基金预算管理（一）预算编制原则1.以收定支原则：根据医院医保基金收入情况，合理确定支出规模，确保收支平衡。2.统筹兼顾原则：综合考虑医院业务发展、医保政策调整、医疗服务需求等因素，统筹安排医保基金预算。3.合理预测原则：结合历史数据和未来发展趋势，科学合理预测医保基金收支情况，提高预算的准确性。（二）预算编制方法1.收入预算编制：根据上年度医保基金实际收入情况，结合本年度医保参保人数变化、医保政策调整、医疗服务量增长等因素，采用趋势分析法、因素分析法等方法进行编制。2.支出预算编制：根据医保报销政策和医院医疗服务项目收费标准，结合上年度医保费用支出情况、本年度医疗服务计划、医保患者就医需求等因素，合理测算各项医保费用支出。支出预算应包括药品费、诊疗费、检查费、治疗费、床位费等项目。（三）预算编制程序1.每年[具体时间]前，财务部门会同医保部门根据医院发展规划和医保政策要求，提出下一年度医保基金预算编制的指导意见。2.各临床科室根据指导意见，结合本科室实际情况，编制本科室医保费用预算草案，报医保部门审核。3.医保部门对各临床科室预算草案进行审核，提出修改意见，反馈给临床科室。临床科室根据审核意见进行调整后，再次报医保部门。4.医保部门将审核后的各临床科室预算草案汇总，形成医院医保基金预算草案，报财务部门。5.财务部门对医保基金预算草案进行综合平衡和审核，结合医院整体财务状况，编制医院年度医保基金预算方案，报医院管理层审批。6.医院管理层审批通过后，将医保基金预算方案报医保经办机构备案。（四）预算执行与调整1.医保基金预算一经批准，必须严格执行。财务部门和医保部门应加强对预算执行情况的监控和分析，定期对比预算执行数据与实际收支情况，及时发现问题并采取措施加以解决。2.在预算执行过程中，如遇国家医保政策调整、医院业务发展变化等特殊情况，需要调整预算的，应按照以下程序进行：临床科室提出预算调整申请，说明调整原因和调整金额。医保部门对调整申请进行审核，提出审核意见。财务部门根据医保部门审核意见，结合医院财务状况，对调整申请进行综合评估，提出调整建议。医院管理层审批调整建议，批准后下达调整预算通知。财务部门和医保部门按照调整后的预算执行，并及时调整相关财务数据和医保信息系统。四、医保基金收入管理（一）医保基金收入范围医保基金收入包括医保经办机构拨付的医保报销款、参保人员个人缴纳的医保费用以及其他按规定纳入医保基金的收入。（二）医保报销款收取1.医院应按照医保经办机构规定的结算周期和方式，及时与医保经办机构进行医保费用结算。结算时，应提供真实、准确、完整的医保费用结算清单和相关资料。2.医保经办机构审核通过后，将医保报销款拨付至医院指定的银行账户。财务部门应及时核对到账金额，确保医保报销款足额、及时收取。（三）参保人员个人缴费管理1.医院应协助医保经办机构做好参保人员个人缴费的收缴工作。在患者就医时，可以根据医保政策规定，代收参保人员个人应缴纳的医保费用。2.财务部门应设立专门账户，对参保人员个人缴费进行单独核算，确保个人缴费资金的安全和规范管理。每月末，财务部门应将个人缴费情况与医保经办机构进行核对，及时上缴个人缴费资金。（四）其他收入管理对于其他按规定纳入医保基金的收入，如财政补贴、利息收入等，财务部门应按照相关规定进行核算和管理。确保收入及时足额入账，纳入医保基金统一管理。五、医保基金支出管理（一）医保基金支出范围医保基金支出应严格按照国家医保政策规定的支付范围执行，主要包括参保人员在医院发生的符合规定的药品费、诊疗费、检查费、治疗费、床位费等医疗费用支出。（二）费用审核1.临床科室在为参保人员提供医疗服务后，应及时将医保费用信息录入医院信息系统。医保部门应定期对科室录入的医保费用信息进行审核，重点审核医疗服务项目的合理性、收费标准的合规性、医保报销资格的准确性等。2.对于审核发现的问题，医保部门应及时与临床科室沟通，要求科室作出解释并进行整改。如涉及违规行为，应按照医院相关规定进行处理。（三）费用结算1.医院应按照医保经办机构规定的结算周期和方式，定期与医保经办机构进行医保费用结算。结算时，应提供经过审核的医保费用结算清单、出院小结、病历等相关资料。2.医保经办机构对医院报送的结算资料进行审核，审核通过后，按照规定的结算方式和标准，与医院进行医保费用结算。财务部门应及时核对结算金额，确保医保费用结算准确无误。（四）支出控制1.医院应建立健全医保费用控制机制，加强对医保基金支出的管理。通过制定合理的医保费用指标、开展医保费用分析监测、加强临床科室考核等措施，控制医保费用不合理增长。2.对于医保费用增长过快的科室，医院应采取预警、约谈、限期整改等措施，确保医保基金支出合理合规。六、医保基金财务核算（一）会计科目设置根据《社会保险基金会计制度》，结合医院医保基金财务管理实际情况，设置以下会计科目：1.资产类：包括现金、银行存款、应收医保款等科目。2.负债类：包括应付医保款等科目。3.基金类：包括医保统筹基金、医保个人账户基金等科目。4.收入类：包括医保报销收入、个人缴费收入等科目。5.支出类：包括药品支出、诊疗支出、检查支出等科目。（二）账务处理1.医保基金收入的账务处理：收到医保经办机构拨付的医保报销款时，借记“银行存款”科目，贷记“医保报销收入”科目。收到参保人员个人缴纳的医保费用时，借记“现金”或“银行存款”科目，贷记“个人缴费收入”科目。2.医保基金支出的账务处理：发生医保费用支出时，借记“药品支出”、“诊疗支出”等相关支出科目，贷记“银行存款”或“应付医保款”科目。与医保经办机构结算医保费用时，根据结算金额，借记“应付医保款”科目，贷记“银行存款”科目；同时，按照实际结算金额与已记账支出金额的差额，调整相关支出科目。3.其他账务处理：对于医保基金的利息收入、财政补贴收入等其他收入，以及因政策调整等原因导致的基金调整事项，按照相关会计制度规定进行账务处理。（三）财务报表编制1.财务部门应定期编制医保基金财务报表，包括资产负债表、收支表、基金变动情况表等。财务报表应真实、准确、完整地反映医保基金的财务状况和收支情况。2.医保基金财务报表应按照规定的格式和内容编制，并在规定的时间内报送医院管理层、医保部门和医保经办机构。同时，应做好财务报表的分析工作，为医院医保基金管理决策提供依据。七、医保基金资产管理（一）银行账户管理1.医院应按照国家有关规定，在银行开设医保基金专用账户，用于医保基金的收支结算。医保基金专用账户应严格实行专款专用，不得与其他资金账户混用。2.财务部门应加强对医保基金专用账户的管理，定期核对账户余额，确保资金安全。同时，应按照银行规定的操作流程办理账户收支业务，防范资金风险。（二）票据与印章管理1.医院应建立健全医保基金票据管理制度，规范票据的购买、使用、保管和核销等环节。医保基金票据应专人负责管理，确保票据的安全和完整。2.医院应加强对医保基金财务印章的管理，财务印章应专人保管、专人使用。印章使用时，应严格履行审批手续，确保印章使用的合法性和安全性。（三）资产清查1.医院应定期对医保基金资产进行清查，确保资产账实相符。资产清查工作应包括银行存款、应收医保款、库存物资等项目的清查核实。2.对于资产清查中发现的问题，应及时查明原因，按照规定进行处理。同时，应调整相关会计账目，确保财务数据的真实性和准确性。八、医保基金财务监督与检查（一）内部监督1.医院应建立健全医保基金财务内部监督制度，加强对医保基金财务管理各环节的监督检查。财务部门应定期对医保基金财务收支情况进行自查，及时发现和纠正问题。2.医院内部审计部门应定期对医保基金财务进行审计，审查财务制度执行情况、财务收支的真实性和合规性、资产的安全性等。审计结果应及时反馈给医院管理层和相关部门，并提出改进建议。（二）外部监督1.医院应主动接受医保经办机构、财政部门、审计部门等外部机构的监督检查。对于外部机构提出的意见和建议，应认真整改落实。2.医保部门应定期向医院通报医保基金使用情况和监督检查结果，加强对医院医保基金管理工作的指导和监督。（三）违规处理1.对于违反医保基金财务制度和国家医