乡镇卫生院医嘱查对制度

PAGE乡镇卫生院医嘱查对制度一、总则1.目的本制度旨在规范乡镇卫生院医嘱查对流程，确保医嘱执行的准确性和安全性，有效防范医疗差错，保障患者的医疗质量和安全。2.适用范围本制度适用于乡镇卫生院全体医护人员在医疗活动中涉及医嘱的开具、审核、执行、查对及处理等相关工作。3.依据本制度依据《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构管理条例》以及医疗卫生行业相关标准和规范制定。二、医嘱查对组织架构及职责1.医嘱查对管理小组成立以卫生院院长为组长，医务科科长、护理部主任为副组长，各临床科室主任、护士长为成员的医嘱查对管理小组。负责全面领导和监督卫生院医嘱查对制度的实施，定期组织检查、评估和改进工作。2.职责分工院长：对医嘱查对制度的有效执行负总责，协调各部门之间的工作，确保制度落实到位。医务科科长：负责组织医生对医嘱开具的准确性进行审核，定期检查医嘱执行情况，对存在的问题及时督促整改。护理部主任：组织护士对医嘱执行进行查对，加强护理人员培训，提高查对意识和技能，监督护理人员严格执行医嘱查对制度。临床科室主任：负责本科室医嘱的开具和审核，指导本科室医生正确开具医嘱，对本科室医嘱查对工作进行日常管理和监督。临床科室护士长：组织本科室护士认真执行医嘱查对制度，合理安排护理人员工作，确保医嘱准确、及时执行，并定期检查本科室医嘱查对记录。医生：负责准确、规范地开具医嘱，在开具医嘱后进行自我查对，并及时与护士沟通确认医嘱内容。对医嘱的修改、停用等情况及时告知护士。护士：认真核对医嘱，严格按照医嘱要求准确执行各项护理操作，并在执行后及时签名。对可疑医嘱及时与医生沟通核实，不得擅自更改医嘱。三、医嘱开具与审核1.医嘱开具要求医生应使用规范的医学术语开具医嘱，字迹清晰工整，不得涂改。如有涂改，必须在涂改处签名并注明日期。医嘱内容应包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、医嘱日期、医嘱时间、具体医嘱项目、剂量、用法、频次、执行时间等。医嘱应根据患者病情、诊断和治疗需要合理开具，做到安全、有效、经济。严禁开具无适应证用药、超剂量用药、不合理联合用药等违规医嘱。2.医嘱审核流程医生开具医嘱后，应首先进行自我查对，确认无误后提交给本科室护士长。护士长收到医嘱后，应安排本科室具有资质的护士对医嘱进行初步审核。审核内容包括医嘱的完整性、准确性、合理性等。如发现问题，应及时与医生沟通并督促其修改。经护士初步审核后的医嘱，由护士长提交给本科室主任进行再次审核。科室主任应重点审核医嘱的治疗方案是否符合患者病情和诊疗规范，用药是否合理等。对审核通过的医嘱，科室主任签字确认。审核后的医嘱由护士录入医院信息系统，信息系统应具备医嘱自动审核功能，对录入的医嘱进行合法性、合理性等方面的自动检查。如发现问题，系统应及时提示护士与医生沟通修改。四、医嘱执行与查对1.医嘱执行前查对护士在执行医嘱前，应认真核对医嘱信息，包括医嘱内容、患者姓名、性别、年龄、科室、床号住院号等，确保与患者实际情况相符。对有疑问的医嘱，护士应及时与开具医嘱的医生沟通核实，不得盲目执行。如遇紧急情况需要执行口头医嘱时，护士应向医生复述一遍，双方确认无误后方可执行。执行完毕后，应及时督促医生补记书面医嘱。2.医嘱执行过程查对护士在执行医嘱过程中，应严格遵守操作规程，确保操作准确无误。同时，应再次核对患者身份，如询问患者姓名、查看患者腕带等，防止差错发生。对需要双人核对的医嘱，如输血、特殊用药等，必须由两名护士共同核对无误后才能执行。核对内容包括医嘱内容、患者信息、药品信息、治疗项目等。3.医嘱执行后查对护士执行完医嘱后，应在医嘱执行单上及时签名，并注明执行时间。同时，应再次核对医嘱执行情况，如检查患者用药后的反应、治疗效果等，确认无误后在相关护理记录上进行记录。对长期医嘱，护士应每班进行查对，确保医嘱执行的连续性和准确性。对临时医嘱，执行后应立即进行查对。4.医嘱查对记录各科室应建立医嘱查对登记本，详细记录医嘱查对的时间、内容、参与查对人员等信息。查对记录应妥善保存，以备查阅。医嘱查对登记本应每周由护士长进行检查，确保记录完整、准确。对发现的问题应及时分析原因，采取措施进行整改，并记录在案。五、医嘱变更与处理1.医嘱变更原则医嘱变更应根据患者病情变化、治疗需要等合理进行，确保变更后的医嘱安全、有效、合理。医生如需变更医嘱，应及时告知护士，并在医嘱单上注明变更时间、内容及原因。2.医嘱变更流程医生开具医嘱变更单后，应首先进行自我查对，确认无误后提交给本科室护士长。护士长收到医嘱变更单后，应安排本科室具有资质的护士对变更医嘱进行审核。审核内容包括变更的必要性、合理性、与原医嘱的衔接等。如发现问题，应及时与医生沟通并督促其修改。经护士审核后的医嘱变更单，由护士长提交给本科室主任进行再次审核。科室主任应重点审核变更医嘱对患者治疗方案的影响，确保变更后的医嘱符合患者病情和诊疗规范。对审核通过的医嘱变更单，科室主任签字确认。审核后的医嘱变更单由护士录入医院信息系统，信息系统应自动更新相关医嘱信息，并提示护士按照变更后的医嘱执行。3.医嘱停用与重整当患者病情好转、医嘱不再需要执行或医嘱存在错误等情况时，医生应及时开具医嘱停用单。医嘱停用单应注明停用时间、医嘱项目及原因。对长期医嘱，当一组医嘱执行完毕或需要更换治疗方案时，医生应及时进行医嘱重整。医嘱重整应在原医嘱单最后一行下面划一条红线，在红线下用红笔注明重整日期，并将未停止的长期医嘱按原顺序抄录在红线下。新开的长期医嘱应另起一行书写。医嘱停用与重整的审核流程与医嘱变更相同，护士应严格按照审核后的医嘱进行执行和查对。六、医嘱查对监督与考核1.监督检查医嘱查对管理小组应定期对各科室医嘱查对制度的执行情况进行检查，检查内容包括医嘱开具、审核、执行、查对记录等方面。检查方式可采用定期检查、不定期抽查、专项检查等多种形式。检查结果应及时反馈给各科室，并要求其限期整改。医务科、护理部应加强对医嘱查对工作的日常监督，及时发现和解决医嘱查对过程中存在的问题。对违反医嘱查对制度的行为，应及时制止并进行纠正。2.考核评价建立医嘱查对工作考核评价机制，将医嘱查对制度执行情况纳入科室和个人绩效考核内容。考核指标包括医嘱查对记录的完整性、准确性，医嘱执行的及时性、准确性，医嘱差错发生率等。对医嘱查对工作表现优秀的科室和个人，应给予表彰和奖励；对医嘱查对制度执行不力，导致发生医疗差错的科室和个人，应按照医院相关规定进行严肃处理。七、培训与教育1.培训计划制定医务科、护理部应根据医嘱查对制度的要求和实际工作需要，制定年度医嘱查对培训计划。培训计划应明确培训目标、内容、方式、时间安排等。培训内容应包括医嘱查对制度、相关法律法规、医疗安全知识、护理操作规程、信息系统操作等方面。培训方式可采用集中授课、案例分析、模拟演练等多种形式。2.培训实施按照培训计划组织开展培训工作，确保全体医护人员参加培训。培训应注重理论与实践相结合，提高医护人员的查对意识和技能。定期对培训效果进行评估，可通过考试、操作考核、问卷调查等方式了解医护人员对培训内容的掌握程度和应用能力。对培训效果不理想的人员，应进行补考或再次培训。3.教育宣传加强对医嘱查对制度的宣传教育，通过医院内部宣传栏、电子显示屏、科室会议等多种形式，向医护人员和患者宣传医嘱查对的重