中国特色卫生保障制度

PAGE中国特色卫生保障制度一、总则（一）目的为了建立健全中国特色卫生保障制度，提高全民健康水平，保障人民群众公平可及地享有基本医疗卫生服务，促进医疗卫生事业与经济社会协调发展，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于中华人民共和国境内各级各类医疗卫生机构及其从业人员，以及享受卫生保障服务的全体公民。（三）基本原则1.以人为本原则：把维护人民群众健康权益放在首位，以满足人民群众日益增长的医疗卫生需求为出发点和落脚点。2.公平公正原则：保障全体公民公平享有基本医疗卫生服务，合理配置医疗卫生资源，缩小城乡、地区和人群之间的卫生服务差距。3.政府主导原则：强化政府在制度建设、规划制定、资源配置、监管等方面的主导作用，同时充分发挥市场机制作用，鼓励社会力量参与医疗卫生服务。4.统筹兼顾原则：统筹城乡、区域医疗卫生事业发展，统筹预防、医疗、康复、护理等服务环节，统筹医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应保障等体系建设。5.可持续发展原则：注重制度的长期稳定性和适应性，合理确定筹资水平和保障标准，提高资金使用效率，实现卫生保障制度的可持续发展。二、卫生保障体系架构（一）医疗保障体系1.基本医疗保险职工基本医疗保险：覆盖城镇所有用人单位及其职工，通过单位和个人共同缴费，建立医疗保险基金，为参保人员提供住院和门诊医疗费用保障。城乡居民基本医疗保险：整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他城乡居民，实行个人缴费与政府补助相结合，保障城乡居民基本医疗需求。2.补充医疗保险企业补充医疗保险：企业根据自身经济状况和职工需求，自主建立的补充医疗保险制度，用于对基本医疗保险支付范围内个人自付部分进行补充报销，或对基本医疗保险支付范围外的医疗费用给予一定补偿。商业健康保险：包括疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险、护理保险等多种形式，为消费者提供多样化的健康保障选择，满足不同层次的医疗保障需求。3.医疗救助：对城乡低保对象（含特困人员）、低收入家庭重病患者、因病致贫家庭重病患者等困难群体，通过政府资助参保参合、门诊救助、住院救助、临时救助等方式，给予医疗费用补助，帮助其减轻医疗负担。（二）医疗服务体系1.基层医疗卫生机构社区卫生服务中心（站）：以社区、家庭和居民为服务对象，提供基本医疗服务、公共卫生服务、康复服务等，承担居民健康管理责任，是医疗卫生服务体系的网底。乡镇卫生院：负责农村地区的基本医疗服务、预防保健、卫生监督等工作，为农村居民提供常见病、多发病的诊治和基本公共卫生服务，发挥上联县级医院、下联村卫生室的枢纽作用。2.县级医疗卫生机构县级医院：是县域内的医疗中心，提供急危重症和疑难病症的诊疗服务，承担对基层医疗卫生机构的技术指导和培训任务，提升县域医疗服务能力。县级疾病预防控制机构：负责辖区内疾病预防控制、突发公共卫生事件应急处置、疫情监测与报告、疫苗接种等工作，保障公众健康安全。县级卫生监督机构：依法对医疗卫生机构、公共场所卫生、饮用水卫生、职业卫生等进行监督检查，维护医疗卫生服务秩序和公共卫生安全。3.市级医疗卫生机构市级医院：具有较高的医疗技术水平，承担区域内危急重症和疑难病症的救治任务，开展医学科研、教学培训等工作，是区域医疗中心的重要组成部分。市级专业公共卫生机构：如市级疾病预防控制中心、妇幼保健院、精神卫生中心等，在各自专业领域发挥技术指导、业务培训、质量控制等作用，提升全市公共卫生服务和专科医疗服务水平。4.省级医疗卫生机构省级医院：是全省医疗服务的龙头，集中了优质的医疗资源，开展高水平的医疗技术创新和疑难病症诊治，承担全省急危重症的救治和远程医疗服务指导任务，引领全省医疗卫生事业发展。省级专业公共卫生机构：在全省公共卫生领域发挥核心作用，负责制定全省公共卫生政策、技术规范和标准，开展疾病预防控制、卫生应急、妇幼保健、健康教育等工作，为全省提供专业技术支持和业务指导。5.社会办医疗机构：鼓励和引导社会力量举办各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、康复医院、护理院等，形成多元化的医疗服务格局，满足不同人群的医疗服务需求。社会办医疗机构在满足群众多样化医疗服务需求、促进医疗市场竞争、提高医疗服务效率等方面发挥着重要作用。（三）公共卫生体系1.疾病预防控制体系国家、省、市、县四级疾病预防控制机构构成了疾病预防控制体系的主体，负责疾病监测、预防接种、疫情防控、健康教育、卫生检验检测等工作，制定和实施疾病预防控制策略与措施，预防、控制和消除疾病的发生与流行。医疗机构承担传染病疫情报告、预检分诊、隔离治疗等职责，配合疾病预防控制机构做好疫情防控工作。2.卫生应急体系建立健全国家、省、市、县四级卫生应急指挥机构，制定完善卫生应急预案，组建卫生应急队伍，储备应急物资和设备，提高应对突发公共卫生事件的能力。加强突发公共卫生事件监测预警、应急处置、医疗救治、恢复重建等工作，及时有效应对各类突发公共卫生事件，保障公众生命健康和社会稳定。3.妇幼保健体系以各级妇幼保健机构为核心，涵盖综合医院、基层医疗卫生机构的妇幼保健服务网络，为妇女儿童提供从婚前、孕前、孕期、分娩到产后及儿童生长发育各阶段的全程保健服务，降低孕产妇和儿童死亡率，提高出生人口素质。开展妇女保健、儿童保健、计划生育技术服务、妇幼卫生信息管理、健康教育与健康促进等工作，推动妇幼健康事业发展。4.健康教育体系建立政府主导、部门合作、社会参与的健康教育工作机制，以健康教育专业机构为骨干，医疗卫生机构、学校、社区等为依托，开展全民健康教育活动。普及健康知识，传播健康理念，倡导健康生活方式，提高公众健康素养，促进全民健康水平提升。（四）药品供应保障体系1.药品生产鼓励药品生产企业加大研发投入，提高药品质量，保障药品供应。加强对药品生产企业的监管，规范生产行为，确保药品生产符合国家药品标准和质量管理规范。2.药品流通建立健全药品流通体系，规范药品经营行为，加强药品流通环节监管。推进药品集中采购和配送，提高药品供应保障效率，降低药品流通成本。加强药品储备管理，确保在突发公共事件等情况下药品的及时供应。3.药品使用医疗机构应当按照药品管理法律法规和临床诊疗指南合理使用药品，加强药品处方点评和临床药学服务，促进合理用药。加强对医务人员的培训，提高其合理用药水平，保障患者用药安全、有效、合理。三、卫生保障制度运行机制（一）筹资机制1.基本医疗保险筹资职工基本医疗保险由用人单位和职工共同缴纳保费，缴费比例根据国家规定确定。用人单位缴费率一般为职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%左右。城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补助相结合。个人缴费标准根据不同地区经济社会发展水平和居民承受能力确定，政府补助标准逐年提高，以保障城乡居民基本医疗需求。2.补充医疗保险筹资企业补充医疗保险由企业自主筹资，筹资水平根据企业经济状况和职工需求确定，一般在企业工资总额的4%6%左右。商业健康保险通过投保人缴纳保费的方式筹集资金，保费水平根据保险产品的种类、保障范围、保险期限等因素确定。3.医疗救助筹资医疗救助资金主要来源于政府财政拨款，同时鼓励社会捐赠等多渠道筹集资金。政府财政根据经济社会发展水平和医疗救助需求，合理安排医疗救助资金预算，确保医疗救助工作的顺利开展。（二）支付机制1.基本医疗保险支付职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理，参保人员在定点机构就医购药发生的符合规定的医疗费用，由基本医疗保险基金按照规定的支付范围和比例进行报销。基本医疗保险支付方式包括按项目付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种方式，逐步建立以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，引导医疗机构规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。2.补充医疗保险支付企业补充医疗保险对基本医疗保险支付范围内个人自付部分进行补充报销，报销比例和范围由企业与保险公司协商确定。商业健康保险根据保险合同约定，对符合条件的医疗费用进行赔付，赔付方式和金额根据保险产品条款执行。3.医疗救助支付医疗救助对困难群体的医疗费用给予补助，门诊救助和住院救助的标准根据当地经济社会发展水平和医疗救助资金状况确定，一般按照一定比例报销或给予定额补助。对经基本医疗保险、大病保险报销后仍有困难的患者，通过医疗救助给予进一步的兜底保障。（三）监管机制1.医疗保障监管基金监管：建立健全医疗保障基金监管制度，加强对基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助等基金的收支、管理和使用情况的监督检查，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全。服务监管：加强对定点医疗机构和定点零售药店的服务协议管理，规范服务行为，监督其合理诊疗、合理收费，提高服务质量和保障水平。2.医疗服务监管机构监管：加强对各级各类医疗卫生机构的准入、执业、运行等环节的监管，规范医疗机构诊疗科目设置、人员资质、医疗技术应用等行为，确保医疗机构依法执业、规范服务。医疗质量监管：建立医疗质量控制体系，加强对医疗服务质量的监测、评估和考核，定期开展医疗质量检查，促进医疗机构提高医疗质量，保障医疗安全。3.公共卫生监管疾病预防控制监管：加强对疾病预防控制机构的工作质量和效果的监督检查，确保疾病监测、预防接种、疫情防控等工作落实到位，有效预防和控制疾病传播。卫生应急监管：对卫生应急工作进行全过程监管，检查卫生应急预案制定、应急队伍建设、物资储备、应急处置等工作情况，提高卫生应急能力和水平。4.药品供应保障监管药品生产监管：加强对药品生产企业的日常监督检查，严格药品生产质量管理规范，确保药品生产过程合规，药品质量符合标准。药品流通监管：规范药品经营企业的经营行为，加强药品购销渠道、储存条件、运输配送等环节的监管，防止假劣药品流入市场。药品使用监管：监督医疗机构药品采购、储存、使用等环节，加强药品不良反应监测和报告，促进合理用药。四、卫生保障制度的实施与管理（一）组织实施1.各级政府负责组织实施本地区的卫生保障制度，制定具体的实施方案和工作计划，明确各部门职责分工，确保制度顺利推行。2.卫生健康部门负责统筹协调医疗卫生服务体系建设，加强对医疗机构的管理和指导，提高医疗服务质量和水平。3.医疗保障部门负责医疗保障制度的组织实施，制定医保政策、管理医保基金、监督医保服务，确保医保制度公平、高效运行。4.财政部门负责卫生保障制度的经费保障，合理安排财政预算，加强资金管理和监督，确保资金使用效益。5.其他相关部门按照各自职责，协同做好卫生保障制度的实施工作，共同推进医疗卫生事业发展。（二）信息化建设1.建立全国统一的卫生保障信息平台，整合医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应保障等信息资源，实现信息互联互通、共享共用。2.通过信息化手段，实现医保报销、医疗服务预约、健康档案管理、药品配送等业务的网上办理，提高服务效率和便捷性。3.利用大数据分析技术，对卫生保障数据进行深度挖掘和分析，为政策制定、管理决策、医疗质量评估等提供数据支持。