卫生院建立孕妇档案制度

PAGE卫生院建立孕妇档案制度一、总则（一）目的为加强卫生院孕妇保健管理，规范孕妇档案建立与使用流程，提高孕期保健质量，保障母婴安全，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本卫生院辖区内所有孕妇及相关医护人员。（三）依据本制度依据《中华人民共和国母婴保健法》、《母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法》、《国家基本公共卫生服务规范（孕产妇健康管理服务规范）》等法律法规及行业标准制定。二、孕妇档案建立流程（一）建档对象辖区内怀孕13周前的孕妇。（二）建档时间孕妇确诊怀孕后，应尽早到卫生院建立孕妇档案，最迟不超过怀孕13周+6天。（三）建档所需材料1.孕妇本人身份证原件及复印件。2.户口簿原件及复印件（非本地户籍孕妇需提供居住证原件及复印件）。3.近期B超检查单（确认怀孕）。（四）建档步骤1.孕妇或家属持所需材料到卫生院妇产科门诊。2.妇产科医生对孕妇进行首次产前检查，包括询问病史、家族史、过敏史等，进行体格检查、妇科检查、实验室检查（血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙肝表面抗原、梅毒血清学试验、HIV筛查等）、B超检查等。3.医生根据检查结果，填写《孕产妇保健手册》，并录入孕妇基本信息、产检信息等，建立电子档案。4.告知孕妇下次产检时间及注意事项。三、孕妇档案内容（一）基本信息包括孕妇姓名、年龄、职业、联系方式、户籍地址、现居住地址、孕周、预产期等。（二）病史及家族史1.既往史：如传染病史、慢性疾病史、手术史、输血史等。2.家族史：父母、配偶及子女的健康状况，家族遗传病史等。（三）产前检查记录1.每次产检的日期、孕周、体重、血压、宫高、腹围、胎位、胎心等检查结果。2.实验室检查结果：血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙肝表面抗原、梅毒血清学试验、HIV筛查等。3.B超检查结果：胎儿生长发育情况、胎盘及羊水情况等。（四）孕期保健指导1.营养指导：根据孕妇体重增长情况及胎儿发育情况，给予合理的饮食建议。2.运动指导：指导孕妇进行适当适度的运动，如散步、孕妇瑜伽等。3.心理指导：关注孕妇心理状态，进行心理疏导，缓解孕期焦虑、抑郁等情绪。4.自我监护指导：教会孕妇自数胎动方法，定期监测胎动情况。（五）高危妊娠管理1.对筛查出的高危孕妇进行评估，确定高危因素及分级。2.建立高危孕妇专案管理，增加产检次数，密切监测孕妇及胎儿情况。3.根据高危情况，及时转诊至上级医疗机构，并做好转诊记录及跟踪随访。四、孕妇档案管理（一）档案保管1.孕妇档案由妇产科门诊专人负责保管，专柜存放，确保档案安全、完整。2.电子档案应定期备份，防止数据丢失。（二）档案查阅1.本院医护人员因工作需要查阅孕妇档案时，需经科室负责人同意，并在登记本上记录查阅时间、查阅人、查阅内容等。2.外单位人员因工作需要查阅孕妇档案时，需持单位介绍信，经卫生院分管领导批准后，方可查阅，并严格遵守查阅规定。（三）档案借阅1.原则上不允许借阅孕妇档案，如有特殊情况需要借阅，需经卫生院院长批准，并办理借阅手续，限期归还。2.借阅人应妥善保管档案，不得转借他人，不得擅自涂改、复印档案内容。（四）档案更新1.医护人员应及时将每次产检结果、孕期保健指导等信息准确录入孕妇档案，确保档案信息的及时性、准确性。2.孕妇信息如有变更，如联系方式、居住地址等，应及时告知妇产科门诊，以便及时更新档案。（五）档案终止1.孕妇分娩后，妇产科医生应在《孕产妇保健手册》上填写分娩情况，并将档案整理归档。2.对于终止妊娠的孕妇，应在档案中注明终止妊娠原因、时间等，并做好相关记录。五、孕妇随访与转诊（一）随访1.按照国家基本公共卫生服务规范要求，对辖区内孕妇进行定期随访。2.随访方式包括电话随访、上门访视等，了解孕妇孕期健康状况、自我监护情况等。（二）转诊1.对筛查出的高危孕妇及出现异常情况的孕妇，应及时转诊至上级医疗机构。2.转诊前，医护人员应详细填写转诊单，注明孕妇基本情况、转诊原因、目前检查结果等，并与上级医疗机构做好沟通衔接。3.转诊后，应及时跟踪随访孕妇在上级医疗机构的诊疗情况，做好记录。六、质量控制（一）定期检查档案质量1.妇产科门诊定期对孕妇档案进行检查，检查内容包括档案完整性、准确性、规范性等。2.对检查中发现的问题及时反馈给相关医护人员，并督促其整改。（二）业务培训1.定期组织医护人员参加孕妇保健相关业务培训，提高业务水平和服务能力。2.培训内容包括法律法规、行业标准、孕期保健知识、档案管理等。（三）考核评估1.将孕妇档案管理工作纳入医护人员绩效考核内容，定期进行考核评估。2.考核指标包括档案建立率、档案完整率、产检及时率、高危妊娠管理率等。七、信息安全与保密（一）信息安全1.加强孕妇档案信息系统安全管理，设置防火墙、防病毒软件等，防止信息泄露、篡改等。2.定期对信息系统进行维护和更新，确保系统正常运行。（二）保密措施1.医护人员应严格遵守