中国医疗卫生保障制度

PAGE中国医疗卫生保障制度一、总则（一）目的中国医疗卫生保障制度旨在为全体公民提供公平、可及、有效的医疗卫生服务，保障人民群众的健康权益，提高国民健康水平，促进社会经济的协调发展。（二）基本原则1.公平性原则：确保全体公民都能享受到基本的医疗卫生保障，不论其地域、城乡、贫富等差异。2.可及性原则：医疗卫生服务应方便群众获得，医疗机构布局合理，服务流程便捷。3.公益性原则：医疗卫生事业以保障人民健康为根本宗旨，坚持公益性质，不以盈利为目的。4.适度保障原则：根据国家经济社会发展水平，合理确定保障水平和范围，实现保障程度与经济社会发展相适应。5.统筹协调原则：统筹城乡、区域医疗卫生保障协调发展，整合医疗保障资源，提高保障效率。（三）适用范围本制度适用于中华人民共和国境内的全体公民，包括城镇居民、农村居民以及各类就业人员等。二、基本医疗保险制度（一）城镇职工基本医疗保险1.参保范围：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。2.基金筹集：由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。3.待遇支付：用于支付参保人员符合规定的门诊、住院医疗费用等。门诊费用在个人账户中支付，住院费用根据规定的报销比例和起付线、封顶线等进行报销。具体报销政策根据各地实际情况有所差异。（二）城镇居民基本医疗保险1.参保范围：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民。2.基金筹集：以家庭缴费为主，政府给予适当补助。缴费标准根据当地经济社会发展水平和居民承受能力合理确定。3.待遇支付：重点保障参保居民的住院和门诊大病医疗需求。住院报销比例和起付线、封顶线等根据不同级别医疗机构和费用额度确定，为参保居民提供基本的医疗费用保障。（三）新型农村合作医疗1.参保范围：农村居民以家庭为单位自愿参加新农合。2.基金筹集：实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民个人每年的缴费标准逐步提高，政府给予相应的财政补助。3.待遇支付：主要用于参合农民的门诊补偿、住院补偿以及大病补偿等。在不同级别医疗机构就医的报销比例和起付线、封顶线有明确规定，旨在解决农村居民看病就医问题，减轻医疗费用负担。三、医疗救助制度（一）救助对象1.城乡低保对象：家庭人均收入低于当地最低生活保障标准的居民。2.农村五保供养对象：无劳动能力、无生活来源且无法定赡养、抚养、扶养义务人，或者其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的农村老年人、残疾人以及未满16周岁的未成年人。3.城乡低收入家庭重病患者：家庭收入高于当地低保标准，但因患重大疾病导致家庭经济困难的居民。4.其他特殊困难群众：经当地政府认定的其他特殊困难人员，如受灾群众、重度残疾人等。（二）救助方式1.资助参保参合：对城乡低保对象、农村五保供养对象等救助对象，由政府给予资助，使其能够参加基本医疗保险和新型农村合作医疗。2.门诊救助：对救助对象因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高的，给予门诊医疗救助。3.住院救助：对救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，经基本医疗保险、大病保险报销后，对剩余部分给予救助。4.临时救助：对因突发性、临时性困难导致基本生活出现严重困难的救助对象，给予临时救助，帮助其解决医疗费用等问题。（三）救助标准各地根据当地经济社会发展水平、财政状况和救助对象的实际需求，合理确定救助标准。救助比例一般不低于基本医疗保险报销后剩余费用的一定比例，最高救助限额也有相应规定，以确保救助对象能够得到有效救助。四、大病保险制度（一）参保对象参加城乡居民基本医疗保险的人员，均纳入大病保险保障范围。（二）筹资机制从城乡居民基本医疗保险基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，原则上按每人每年不低于一定金额筹集。鼓励有条件的地方多渠道筹资，提高大病保险保障水平。（三）待遇支付对参保人员经基本医疗保险报销后，符合规定的高额医疗费用再次进行报销。起付线、报销比例和封顶线根据不同地区的实际情况确定，旨在进一步减轻参保人员因患大病产生的高额医疗费用负担。五、医疗卫生服务体系建设（一）医疗机构布局1.区域规划：根据人口分布、地理环境、交通状况等因素，合理规划医疗机构的布局。在城市，构建以综合医院、专科医院为主体，基层医疗卫生机构为基础的医疗服务网络；在农村，加强县级医院建设，完善乡镇卫生院和村卫生室功能，形成三级医疗卫生服务网络。2.功能定位：各级医疗机构明确功能定位，大型综合医院和专科医院承担疑难重症的诊治任务，基层医疗卫生机构主要提供基本医疗服务、公共卫生服务以及向二级医疗机构转诊等服务。（二）医疗机构建设与发展1.基础设施建设：加大对医疗机构基础设施建设的投入，改善就医环境，提高医疗设备装备水平。重点加强县级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构的建设，提升其服务能力。2.人才队伍建设：加强医疗卫生人才培养，建立多层次、多渠道的人才培养体系。通过院校教育、毕业后教育、继续教育等方式，培养高素质的医疗卫生专业人才。同时，加强人才引进，吸引优秀人才到基层医疗卫生机构工作。3.信息化建设：推进医疗卫生信息化建设，建立覆盖城乡的医疗卫生信息系统。实现医疗信息共享、远程医疗服务、电子病历应用等功能，提高医疗服务效率和质量。六、药品供应保障制度（一）药品生产供应1.生产企业监管：加强对药品生产企业的监管，确保药品生产符合质量管理规范，保证药品质量安全。严格药品生产许可审批，加强日常监督检查，对违规生产企业依法予以处罚。2.药品储备：建立国家和地方两级药品储备制度，储备必要的药品品种和数量，以应对突发公共卫生事件、自然灾害等紧急情况。重点储备急救药品、治疗特殊疾病的药品等。（二）药品流通管理1.流通环节规范：规范药品流通秩序，加强药品经营企业的管理。严格药品经营许可审批，监督药品经营企业按照药品经营质量管理规范从事经营活动。加强药品采购、储存、销售等环节的监管，防止药品流通中的质量问题和不正当竞争行为。2.药品集中采购：推行药品集中采购制度，通过公开招标、邀请招标、竞争性谈判等方式，选择优质低价的药品供应企业。建立药品集中采购平台，实现药品采购信息公开透明，降低药品采购成本。（三）药品使用管理1.合理用药指导：加强医疗机构合理用药管理，建立健全临床药师制度。临床药师参与临床药物治疗方案的制定和实施，为患者提供用药指导，促进合理用药，减少药物不良反应的发生。2.药品价格管理：完善药品价格形成机制，加强药品价格监管。对政府定价药品，严格执行价格政策；对市场调节价药品，通过医保控费、市场竞争等手段，引导药品价格合理下降，减轻患者药品费用负担。七、监督管理（一）医保基金监管1.监管机构与职责：建立专门的医保基金监管机构，负责对基本医疗保险、大病保险、医疗救助等基金的筹集、使用、管理等情况进行监督检查。明确监管机构的职责权限，加强队伍建设，提高监管能力。2.监管方式与措施：通过日常检查、专项检查、智能监控、举报投诉等方式，对医保基金使用情况进行全方位监管。加强对医疗机构、药品经营企业等医保服务行为的监管，严厉打击骗取医保基金等违法违规行为。（二）医疗卫生服务监管1.医疗机构监管：加强对医疗机构的准入、执业、医疗质量、医疗安全等方面的监管。建立医疗机构评审评价制度，定期对医疗机构进行评审评价，促进医疗机构规范执业行为，提高医疗服务质量。2.医务人员监管：加强对医务人员的执业资格、执业行为、医疗技术临床应用等方面的监管。建立医务人员考核评价制度，规范医务人员医疗行为，提高医疗服务水平。（三）药品监管1.药品质量监管：加强对药品研制、生产、经营、使用全过程的质量监管。建立药品质量追溯体系，确保药品质量可追溯。加大对药品质量违法违规行为的查处力度，保障公众用药安全。2.药品广告监管：加强对药品广告的监管，规范药品广告发布行为。禁止虚假、夸大宣传药品疗效等违法违规广告，维护药品市场秩序。八、附