静脉溶栓急救标准操作流程

静脉溶栓急救标准操作流程在急性缺血性卒中（AIS）、急性心肌梗死等以血管闭塞为核心病理改变的急危重症救治中，静脉溶栓是恢复血流灌注、挽救缺血半暗带的关键手段。其效果高度依赖“时间窗”内的规范操作，因此建立标准化、同质化的急救流程对改善患者预后至关重要。本文结合临床实践与最新指南，梳理静脉溶栓急救的全流程要点，为一线医护人员提供可落地的操作参考。一、院前识别与快速转运核心目标：缩短“入院前时间延迟”，通过院前急救体系快速识别溶栓潜在人群。（一）症状识别采用“BEFAST”（或“FAST”）评估工具：B（Balance）：突发平衡障碍、行走不稳；E（Eyes）：突发视力模糊、复视；F（Face）：面部不对称、口角歪斜；A（Arm）：单侧肢体无力、抬举困难；S（Speech）：言语含糊、表达障碍；T（Time）：一旦出现上述症状，立即启动急救。（二）现场初步评估急救人员到达后，快速询问发病时间（精准到分钟）、既往史（出血史、近期手术史、抗凝药使用史等），并通过简易神经系统评分（如CPSS评分）初步判断病情严重程度。（三）转运决策直接转运至具备溶栓资质的卒中中心（或胸痛中心），避免非目标医院停留。转运途中持续监测生命体征，建立静脉通路，向接收医院同步患者信息（症状出现时间、初步评估结果）。二、院内接诊与急诊评估核心目标：45分钟内完成“评估-检查-决策”闭环（Door-to-NeedleTime，DNT≤45分钟）。（一）急诊接诊与分流患者到达急诊后，启动卒中/胸痛急救绿色通道：分诊护士快速识别高危人群（符合BEFAST症状、发病<4.5小时（AIS）或<12小时（部分心肌梗死）），优先安排就诊；同步通知神经科/心内科、影像科、检验科启动“多学科响应”。（二）快速临床评估1.病史采集：重点确认发病时间（最后正常时间）、既往病史（出血性疾病、近期创伤/手术、抗凝/抗血小板药物使用）、过敏史；2.专科评估：卒中患者采用NIHSS评分量化神经功能缺损，心肌梗死患者通过心电图+心肌损伤标志物（cTnI/cTnT）明确病情；3.排除性评估：床旁检查（血糖、心电图）排除低血糖、癫痫后卒中样发作、急性冠脉综合征等溶栓禁忌疾病。（三）辅助检查启动1.影像学检查：卒中患者：头颅CT平扫（10分钟内完成），排除颅内出血（溶栓绝对禁忌），初步判断缺血灶范围；心肌梗死患者：急诊心电图+心肌损伤标志物，明确梗死部位与时间窗。2.实验室检查：血常规、凝血功能（PT、APTT、INR）、血糖、肝肾功能（30分钟内出结果），评估出血风险。三、溶栓前决策与准备核心目标：基于“获益>风险”原则，快速完成知情同意与药物准备。（一）溶栓适应症与禁忌症判断以急性缺血性卒中（rt-PA溶栓）为例：适应症：发病≤4.5小时（部分患者可延长至6小时）、NIHSS评分4-25分、头颅CT无颅内出血、患者/家属知情同意；绝对禁忌：颅内出血史、近3个月严重卒中/头部创伤、近1周内重大手术/创伤、血压>180/110mmHg（溶栓前未控制）、血糖<2.8mmol/L或>22.2mmol/L。（心肌梗死溶栓适应症参考《急性ST段抬高型心肌梗死诊疗指南》，核心为“STEMI+时间窗内+无溶栓禁忌”。）（二）知情同意与沟通向患者及家属详细说明溶栓的获益（恢复血流、改善预后）、潜在风险（颅内出血、全身出血、过敏反应等）及替代方案（如血管内治疗、保守治疗）的利弊，签署《静脉溶栓知情同意书》；特殊情况（如患者昏迷、无家属）需启动“紧急授权”流程（依医院制度执行）。（三）药物与设备准备1.溶栓药物选择：卒中：重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）（0.9mg/kg，最大剂量90mg，其中10%静脉推注，剩余90%静滴，持续60分钟）；心肌梗死：尿激酶（150万-200万U，30分钟内静滴）或rt-PA（____mg，分阶段静滴）。2.急救设备准备：床旁心电监护、除颤仪、气管插管设备（备用于严重过敏或呼吸抑制）、颅内压监测设备（卒中患者可选）。四、溶栓药物输注与监测核心目标：规范给药，实时监测生命体征与并发症。（一）药物输注规范建立单独静脉通路（避免与其他药物混合），使用输液泵控制滴速，确保药物匀速输注；推注/滴注过程中，每15分钟记录生命体征（血压、心率、血氧饱和度），卒中患者需维持血压<180/105mmHg。（二）并发症监测与处理1.出血监测：每30分钟观察皮肤、黏膜、穿刺点有无出血，监测呕吐物、排泄物性状；卒中患者溶栓后24小时内复查头颅CT，排查颅内出血（如患者突发头痛加重、意识障碍，立即停药并急诊CT）。2.过敏反应：如出现皮疹、呼吸困难、血压下降，立即停药，予肾上腺素（1:____，0.5-1mg静推）、糖皮质激素、补液等抗过敏治疗。3.再灌注损伤：卒中患者可能出现“症状性颅内出血”或“血管再闭塞”，需神经科团队联合评估，必要时启动血管内治疗或止血处理。五、溶栓后管理与质量追踪核心目标：优化后续治疗，总结流程改进点。（一）溶栓后24小时管理监测：持续心电监护（心肌梗死患者）或神经功能监测（卒中患者），每6小时复查凝血功能、血常规；抗栓桥接：卒中患者24小时后启动抗血小板治疗（如阿司匹林），心肌梗死患者溶栓后4-12小时启动肝素抗凝；康复启动：病情稳定后（如卒中患者NIHSS评分稳定），尽早启动康复评估与训练。（二）流程质量控制1.时间节点记录：详细记录“症状出现时间-入院时间-影像完成时间-溶栓启动时间”，定期分析DNT，目标≤45分钟（卒中）或≤30分钟（心肌梗死）；2.案例复盘：对每例溶栓病例进行多学科复盘，分析延迟环节（如院前转运、检查等待），优化流程（如简化检验申请、预设溶栓药物剂量）；3.人员培训：定期开展“溶栓急救模拟演练”，强化急诊、影像、检验团队的协作效率，更新指南知识（如2023年AHA/ASA卒中指南的时间窗扩展）。六、特殊场景与替代策略（一）超时间窗患者部分患者（如醒后卒中、缺血半暗带明显）可通过多模态影像（CTP/MRI-DWI）评估，在6-24小时（卒中）或12-24小时（心肌梗死）内筛选适合溶栓的人群，但需严格遵循“影像指导下溶栓”原则。（二）出血高风险人群对于近期手术、轻微出血史的患者，可采用低剂量溶栓（如rt-PA0.6mg/kg）或“桥接血管内治疗”，但需在多学科讨论后决策。结语静脉溶栓急救是一场与“时间”和“风险”赛跑的战役，其成功不仅依赖药物本身，更取决于全流