外科手术清创缝合流程记录范文

外科手术清创缝合流程记录范文为规范外科清创缝合术的操作记录，确保诊疗过程可追溯、医疗质量可把控，现结合临床实践整理流程记录范文如下，供临床工作参考。一、患者基本情况记录姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁主诉：因“[致伤原因，如不慎摔倒致右前臂皮肤裂伤]”于[就诊时间，如2024年X月X日X时]来院就诊。受伤时间：伤后约X小时（X<24），受伤部位：[具体部位，如右前臂背侧]。初步诊断：右前臂皮肤裂伤（污染程度：清洁/污染/感染，据实际判断）。二、术前评估与准备（一）全身状况评估生命体征：体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg，生命体征平稳，无休克表现。既往史：无糖尿病、心脏病等基础疾病，否认药物过敏史（或“有XX药物过敏史，具体为XXX”）。辅助检查：血常规示白细胞计数XX×10⁹/L（无明显感染征象），凝血功能正常（或“凝血酶原时间XXs，国际标准化比值XX”）；必要时行X线检查排除骨折（结果：未见明显骨折征象）。（二）局部伤情评估伤口类型：[锐器伤/钝器伤/撕脱伤等]，伤口长度约Xcm（X<10），深度达[皮下组织/肌层等]，创缘不整齐/较整齐，可见少量/活动性出血，伤口内有[泥沙/玻璃碎屑等]异物残留，周围皮肤轻度红肿。三、清创操作流程（一）操作前准备环境：手术室/清创室环境清洁，已行空气消毒，温湿度适宜。器械：清创包（含手术刀、剪、镊、持针器等）、无菌纱布、棉球、碘伏、双氧水、生理盐水、肥皂水、局部麻醉药物（如2%利多卡因）、缝合针线（据伤口选择，如丝线、可吸收线，针型为圆针/角针）等准备齐全，均在有效期内。人员：主诊医师、助手（或护士）均洗手、戴口罩帽子、穿无菌手术衣、戴无菌手套，严格遵循无菌操作原则。（二）麻醉实施据伤口部位及患者耐受情况，选择局部浸润麻醉：以2%利多卡因沿伤口周围皮下组织分层注射，总量不超过XXml（XX<400），注射时回抽无血，确保麻醉效果充分，患者诉伤口区域痛觉减退。（三）伤口清洗与去污1.初步冲洗：用无菌纱布覆盖伤口，去除明显可见的大颗粒异物（如泥沙、木屑）；移去纱布，以肥皂水（或专用皮肤清洁剂）轻柔刷洗伤口周围皮肤（范围距伤口边缘15cm以上），再用生理盐水彻底冲洗3遍，去除皮肤表面污垢。2.伤口内冲洗：更换无菌手套，以生理盐水+双氧水（3%）交替冲洗伤口内部（双氧水冲洗时可见少量泡沫，提示清创效果），再用生理盐水冲洗2~3遍，确保伤口内无残留污染物及失活组织。（四）清创处理用手术刀、剪沿创缘切除约1~2mm的失活组织（创缘不整齐时适当修整，使创缘平整，利于缝合）；仔细探查伤口深部，清除隐匿的异物（如细小玻璃渣），结扎活跃出血点（采用丝线结扎或电凝止血，确保止血彻底）；对于深达肌层的伤口，修剪坏死肌纤维，直至创面出现新鲜渗血。四、缝合操作记录（一）缝合前准备再次用碘伏消毒伤口周围皮肤（范围同前），铺无菌洞巾，更换无菌器械（避免污染）。据伤口深度选择缝合层次：若为单纯皮肤裂伤，行单层缝合；若伤口深达皮下组织或肌层，先以可吸收线间断缝合皮下组织（关闭死腔，减少张力），再缝合皮肤。（二）皮肤缝合操作选用[丝线/可吸收线，如4-0丝线]、[圆针/角针，如角针]，采用间断缝合法：进针点距创缘约2~3mm，针距约3~5mm，确保创缘对合整齐、无内卷，缝合后伤口张力适中（可通过轻拉创缘判断，无明显分离）。缝合完毕后，再次检查伤口：无活动性出血，创缘对合良好，无残留死腔。（三）包扎固定用无菌凡士林纱布覆盖伤口（减少粘连），外盖无菌干纱布，采用加压包扎（绷带或弹力绷带），松紧适度（以能插入一指为宜），防止血肿形成，同时注意观察肢端血运（若为四肢伤口）。五、术后处理与医嘱药物治疗：据伤口污染程度，予口服抗生素（如头孢呋辛酯，0.25gbid）预防感染，疗程3~5天；疼痛明显者，予布洛芬缓释胶囊（0.3gbid）对症止痛。伤口护理：告知患者保持伤口敷料清洁干燥，避免沾水；换药时间：术后第2日首次换药，观察伤口有无渗血、红肿、渗液，之后隔日换药1次。拆线时间：据部位决定，头面部伤口5~7天拆线，四肢伤口10~14天拆线（本案例为右前臂，予12天拆线）；若使用可吸收线，无需拆线。随访与复诊：嘱患者若出现伤口红肿加重、渗液、发热等情况，随时复诊；术后1周复诊，观察伤口愈合情况。六、注意事项与特殊记录操作全程严格遵循无菌原则，防止医源性感染；止血彻底，避免术后血肿形成。清创时尽量保留有活力的组织，尤其是神经、血管、肌腱等重要结构，若有损伤，需记录并请专科会诊。麻醉过程中密切观察患者反应，若出现头晕、心慌等不适，立即停止操作，予吸氧、补液等处理（本案例患者麻醉后无不适）。记录需客观、准确，包括操作时间（开始：2024年X月X日X时X分，结束：X时X分）、所用器械及药物名称、剂