乡镇卫生院安全管理自查报告

乡镇卫生院安全管理自查报告一、自查背景与目的近期，我院结合上级关于安全生产工作的部署要求，立足乡镇医疗服务实际，聚焦消防安全、医疗质量、药品管理、后勤保障、人员履职等关键领域，全面开展安全管理自查工作。通过“实地检查+台账核查+流程追溯”的方式，排查潜在安全隐患，明确整改方向，切实筑牢医疗安全防线，保障医患人员生命财产安全及医疗秩序平稳运行。二、自查范围与内容本次自查覆盖院区建筑（门诊、住院、药房、后勤区域）、医疗服务全流程（诊疗、护理、院感）、药品器械管理、水电消防设施、人员安全履职等方面，重点核查：1.消防安全：消防设施完好性、疏散通道畅通性、用火用电规范性；2.医疗安全：核心制度执行（首诊负责、病历书写等）、医疗操作规范（无菌技术、急救流程）、院感防控落实；3.药品安全：储存条件合规性、效期管理有效性、特殊药品（麻精药品）管控；4.后勤安全：水电设施稳定性、医疗废物处置规范性、食堂卫生（如有）；5.人员管理：安全培训覆盖率、值班值守规范性。三、自查情况梳理（一）消防安全管理对门诊楼、住院部、药房等重点区域的消防设施逐项检查：设施与通道：共核查干粉灭火器12具，其中3具压力表显示压力不足；应急照明装置覆盖各楼层通道，但2处疏散指示标识因老化模糊不清。住院部走廊曾临时堆放医疗耗材（已现场清理）；检验科一台使用超5年的离心机因线路老化，运行时偶尔冒火花（已当场停用并贴“待检修”标识）。制度执行：消防值班记录完整，但本年度消防演练仅开展1次，未达到“每半年1次”的要求，部分职工对灭火器实操流程不熟悉。（二）医疗质量安全通过“病历抽查+现场督导”核查医疗核心制度落实：病历管理：抽查30份运行病历，5份存在“首次病程记录超时（＞8小时）、辅助检查结果分析不充分”问题；2份归档病历的“三级查房”签名存在代签嫌疑。操作规范：治疗室抽查10次无菌操作（如静脉输液、换药），3次存在“未规范消毒操作区域、无菌包开启后未标注时间”的疏漏；急救车药品（如肾上腺素、阿托品）均在效期内，但2个备用氧气枕气压不足（经测试，仅能维持15分钟供氧）。院感防控：手术室、供应室的灭菌器械追溯记录完整，但口腔科诊疗台的手机消毒后未及时放入无菌储存盒，存在交叉感染风险；发热门诊的医疗废物未做到“双层包装、专人专运”。（三）药品与器械管理聚焦药品储存、效期及特殊药品管控：储存条件：药库阴凉区（要求温度≤20℃）近一周有3天温度达22℃，温湿度记录存在“补填”痕迹；药房拆零药品未全部使用“原包装标签”，部分仅手写名称（如“布洛芬片”未标注规格、厂家）。效期管理：梳理近3个月药品效期，12种常用药品（如阿莫西林胶囊、维生素C片）距效期不足3个月，未建立“效期预警台账”，仅靠药师人工关注，存在“过期风险”。特殊药品：麻精药品（吗啡注射液、哌替啶片）实行“双人双锁”管理，领用登记完整，但储存专柜未安装防盗报警装置（按规定需加装），且专柜钥匙曾由单人临时保管。（四）后勤保障安全涵盖水电、医疗废物、食堂（我院设职工食堂）等环节：水电设施：住院部二楼走廊电路外皮老化（约5米）、接头松动（用手轻拉即脱落）；住院部卫生间热水管道锈蚀，存在漏水隐患（已临时封堵，但需彻底更换）。医疗废物：暂存点“感染性废物”“损伤性废物”标识褪色，暂存容器未每日消毒；1次转运记录显示“转运时间延迟2小时”，因转运人员临时请假，未及时交接。食堂卫生：操作间砧板未生熟分开（共用1块），留样冰箱温度显示-2℃（要求0-8℃），留样餐品未标注“留样时间”，且上周留样记录存在“漏填”。（五）人员安全履职核查培训、值班等制度执行：安全培训：年度培训计划中，消防、院感类培训仅开展2次（计划每季度1次），部分新入职人员未接受“岗前安全培训”，对“手卫生规范”“火灾逃生路线”等基础内容不熟悉。值班值守：抽查5天夜间值班记录，2次存在“值班人员脱岗（30分钟以上）、应急电话未及时接听”情况；1次突发停电时，应急发电机启动延迟（约15分钟），因值班电工未在院内留宿。四、存在问题与根源分析结合自查结果，核心问题及成因如下：1.隐患整改滞后：消防设施维护、电路改造等工作，因“人手不足、经费紧张”未及时落实，如检验科离心机隐患已存在2个月，仍未检修。2.制度执行松懈：部分医务人员对“病历书写、无菌操作”等核心制度重视不足，存在“惯性违规”，如病历代签、砧板混用等问题反复出现。3.管理精细化不足：药品效期、温湿度监控等依赖人工，缺乏“信息化预警”手段，导致隐患发现不及时。4.安全意识薄弱：新入职人员及后勤人员的安全培训覆盖面不足，应急处置能力待提升，如发电机启动延迟、消防演练参与度低。五、整改措施与时间节点（一）消防安全整改立即充装压力不足的灭火器（3日内完成），更换模糊的疏散标识（本周内）；停用检验科老旧离心机，联系厂家检修（5日内），检修期间启用备用设备；本月下旬开展“全员消防演练+灭火器实操培训”，每半年至少演练1次，确保职工“会用、敢用”消防器材。（二）医疗安全整改医务科牵头，开展“病历书写规范”专项培训（下周内），实行“病历三级质控”（主治+科主任+质控科），每周抽查公示，对代签、超时等问题“一票否决”；护理部督导治疗室“无菌操作”，将“操作规范性”纳入护士绩效考核（即日起），每日抽查2次操作流程；设备科每日检查急救车药品、设备（晨会前核查），对氧气枕、除颤仪等“即用即充”，确保应急状态下正常使用。（三）药品与器械整改药库加装“温湿度自动监测系统”（10日内），实时预警超温/超湿情况，数据自动上传至药师手机端；建立药品效期“红黄绿”台账（3日内）：距效期＜1个月（红）、1-3个月（黄）、＞3个月（绿），优先使用“红/黄”类药品，每月公示效期预警清单；麻精药品专柜加装防盗报警装置（15日内），落实“双人双锁+视频监控”，钥匙由“值班领导+药师”分别保管，严禁单人持有。（四）后勤保障整改电工本周内完成住院部电路改造、热水管道更换，改造期间设置“临时警示标识”，避免医患误触；重新制作医疗废物分类标识牌（3日内），安排专人（后勤组长）每日消毒暂存容器并记录（即日起），转运人员实行“AB岗”，避免因请假延误转运；食堂更换“生熟分离”砧板（2日内），校准留样冰箱温度（0-8℃），落实“留样餐品标注时间+专人管理”，每周由院感科抽查留样记录。（五）人员管理整改调整培训计划：每季度至少开展1次消防、院感培训（下次培训本月下旬），新入职人员“岗前安全培训”纳入入职流程（未培训者暂缓独立上岗）；行政值班组加强夜间巡查（安装“值班打卡系统”），对脱岗人员按制度扣分（扣发当月绩效20%）；设备科每周维护应急发电机，确保3分钟内启动，值班电工“24小时院内待命”。六、总结与长效机制本次自查共排查安全隐患16项，已制定整改措施18项，目前整改工作正按节点推进。我院将以此次自查为契机，建立“周自查、月通报、季考核”的安全管理机制：周自查：每周由科室负责人自查本科室隐患，提交《安全自查表》，对“重复隐患”加倍扣分；月通报：每月召开