主动脉夹层隔绝术操作流程规范

主动脉夹层隔绝术操作流程规范主动脉夹层是心血管领域极具致命性的急症，主动脉夹层隔绝术（腔内修复术）通过覆膜支架封闭破口、重塑主动脉真腔，已成为StanfordB型及部分复杂A型夹层的核心治疗手段。规范的操作流程是手术成功、降低并发症的关键，现结合临床实践与循证医学证据，对其操作流程进行系统阐述。一、术前评估与准备（一）临床评估1.病史与症状详细采集胸痛（尤其是“撕裂样”疼痛，可向背部、腹部放射）、晕厥、肢体麻木/无力等症状的起病时间、诱因及演变；重点询问既往高血压（尤其是未控制的高血压）、马方综合征、主动脉瘤等病史，评估夹层风险因素。2.体格检查测量四肢血压（差异＞20mmHg提示分支受累），听诊主动脉瓣区杂音（A型夹层常伴主动脉瓣反流），观察神经系统体征（如偏瘫、意识障碍提示脑供血受累），触诊股动脉搏动（减弱/消失提示髂动脉受累）。3.影像学检查CTA（计算机断层血管造影）：明确夹层分型（StanfordA/B型）、破口位置、真假腔形态、锚定区（近/远端正常主动脉段）长度及分支血管受累情况，是术前规划的核心依据。MRA（磁共振血管造影）：适用于肾功能不全或造影剂过敏者，可清晰显示血管壁及周围组织关系，但检查时间长，急诊时慎用。超声心动图：评估主动脉瓣功能、心包积液（A型夹层需警惕心包填塞）及左心室功能。（二）风险评估1.基础疾病高血压需术前控制收缩压至100~120mmHg（β受体阻滞剂+钙通道拮抗剂联合降压）；冠心病、慢性肾功能不全者需评估麻醉及手术耐受性，必要时调整透析方案。2.解剖因素主动脉扭曲、钙化、瘤样扩张增加入路难度；分支血管（如左锁骨下动脉、肾动脉）严重受累时，需规划“烟囱技术”“开窗技术”等杂交策略。3.患者状态结合年龄、ASA分级（美国麻醉医师协会分级）评估手术耐受度，高龄（＞70岁）、多器官功能不全者需谨慎权衡风险。（三）器械与人员准备1.器械选择根据CTA测量的主动脉直径（锚定区需≥2cm且无严重钙化）、长度，选择合适的覆膜支架（直径较锚定区大10%~20%以确保贴壁）；备超硬导丝（如Amplatz导丝）、后扩张球囊（必要时修正支架贴壁）。2.人员配置心外科/血管外科医师（主操作+助手）、麻醉医师（术中循环管理）、介入技师（影像监测）、护理团队（应急处理）需分工明确，术前模拟操作流程。3.麻醉准备常规全身麻醉，术中监测有创动脉压、中心静脉压、经食管超声（必要时评估主动脉瓣反流），维持循环稳定（收缩压100~120mmHg，心率60~80次/分）。二、术中操作流程（一）入路建立1.首选入路：经股动脉入路（需超声/造影确认股动脉直径≥18F，无严重狭窄/扭曲）。采用Seldinger技术穿刺股动脉，置入18~22F鞘管，静脉注射肝素（负荷量100U/kg，维持ACT＞250秒）。2.备选入路：桡动脉（小口径支架或股动脉入路困难时）、腋动脉（外科暴露后穿刺）或杂交手术（股动脉切开）。3.导丝操作：超硬导丝经真腔（DSA下确认导丝走行，避免进入假腔）送至升主动脉（A型夹层）或降主动脉近端，交换输送鞘管至目标位置。（二）造影定位经输送鞘管注入造影剂（碘海醇，剂量按体重调整），明确破口位置、锚定区长度（近端锚定区需≥2cm）、分支血管开口（如左锁骨下动脉、肾动脉）。必要时结合术前CTA行三维重建，提高支架定位准确性。（三）支架释放1.输送与定位：将覆膜支架装载于输送系统，沿超硬导丝送至预定位置（近端标记对准锚定区近端，DSA实时监测）。2.控制性降压：收缩压降至90~100mmHg（减少主动脉搏动对支架定位的影响），缓慢释放支架（先近端、后远端），释放过程中避免导丝移位。3.后扩张（必要时）：若支架贴壁不良，用球囊（直径略大于支架）低压扩张（6~8atm），确保支架与血管壁贴合，减少内漏。（四）术后造影与评估1.即刻造影：评估支架位置（是否覆盖破口、锚定区是否充分）、内漏类型（Ⅰ型：近端/远端密封不良；Ⅱ型：分支反流；Ⅲ型：支架破裂；Ⅳ型：微孔渗漏）及分支血管通畅性。2.内漏处理：Ⅰ型内漏：球囊后扩张或置入“cuff”（延长支架）；Ⅱ型内漏：重要分支反流可栓塞分支，非重要分支可观察；Ⅲ型内漏：重新释放支架或更换支架。（五）入路处理股动脉入路者，若鞘管直径≥18F，优先采用缝合器（如ProGlide）闭合股动脉；小口径鞘管可局部加压包扎，患肢制动6~12小时。三、术后管理与随访（一）重症监护1.循环管理：持续有创动脉压监测，维持收缩压100~120mmHg（β受体阻滞剂+ACEI联合降压）、心率60~80次/分，减少主动脉剪切力。2.并发症观察：内漏：术后24小时、1周、1月复查CTA，观察内漏演变（Ⅱ型内漏部分可自行闭合）；支架移位/闭塞：监测四肢血压、尿量（肾动脉受累）、腹痛（肠系膜动脉受累）；神经系统并发症：脑卒中（A型夹层风险高）、截瘫（脊髓供血受累），观察肢体感觉运动、排尿功能；感染：监测体温、血常规、降钙素原，切口定期换药。（二）药物治疗1.降压药物：终身服用，目标血压＜130/80mmHg，优先选择β受体阻滞剂（如美托洛尔）、ACEI（如贝那普利），控制心率＜70次/分。2.抗血小板药物：支架置入后双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）1~3个月，后改为单抗（根据支架类型调整）。3.调脂药物：合并高脂血症者，他汀类药物（如阿托伐他汀）稳定斑块。（三）随访计划1.短期随访（1月、3月）：影像学：CTA/MRA评估支架位置、内漏、夹层进展（假腔血栓化情况）；临床：血压、心率控制情况，症状改善（如疼痛缓解）。2.长期随访（6月、1年、每年）：影像学：每1~2年复查CTA，监测主动脉重塑（真腔扩大、假腔缩小）、支架相关并发症（移位、断裂）；临床：调整降压方案，筛查马方综合征等遗传疾病（年轻患者）。四、特殊情况处理（一）复杂解剖（主动脉弓部夹层）累及左锁骨下动脉等分支时，采用“开窗技术”（支架内开窗）或“烟囱技术”（并行小支架）保留分支血供；A型夹层需杂交手术（外科处理升主动脉+介入隔绝降主动脉），多学科协作。（二）急诊手术（夹层破裂、重度主动脉瓣反流）简化术前检查，优先稳定循环（降压、输血），尽快手术；术中缩短操作时间，优先封闭破口，必要时中转开胸。（三）并发症应急处理1.大出血：造影剂外渗提示血管破裂，立即球囊封堵或覆膜支架覆盖，同时输血、升压。2.截瘫：发生后立即予甲强龙冲击、脑脊液引流（降低椎管内压）、升压（维