中医护理操作规范与病例记录模板

中医护理操作规范与病例记录模板一、引言中医护理以整体观念、辨证施护为核心，依托针刺、艾灸、推拿、中药外治等特色技术，在慢性病管理、术后康复、亚健康调理等领域发挥着独特优势。规范的操作流程是保障护理安全、提升疗效的前提，而完整准确的病例记录则是中医护理质量追溯、学术传承及科研转化的重要载体。本文结合临床实践，梳理中医护理核心操作的规范要点，并构建实用型病例记录模板，为中医护理从业者提供参考。二、中医护理核心操作规范要点（一）针刺类操作规范1.操作前评估患者评估：详细采集病史，重点关注晕针史、出血性疾病史、妊娠期特殊部位（如合谷、三阴交）禁忌；通过望舌、切脉判断体质（如气虚质患者耐受度低，需缩短留针时间）。环境与用物：治疗室通风良好，避免强光直射；针具选择符合规格（毫针需检查针尖锋利度、针身光滑度），乙醇棉球、镊子等严格灭菌。2.操作中规范消毒流程：穴位皮肤用75%乙醇由内向外螺旋式消毒，直径≥5cm；操作者双手消毒后持针，采用“揣穴”法定位（如内关穴需在腕横纹上2寸、掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间）。进针与行针：根据体质调整角度（如年老体弱者浅刺，实证患者适当深刺），得气后观察针下感应（如酸麻胀感）；留针期间每隔15分钟行针1次，记录行针手法（提插、捻转的频率与幅度）。3.操作后处理起针时用干棉球按压针孔30秒，观察有无出血、血肿；嘱患者休息15分钟，避免立即吹风、进食生冷；记录针具处理（按“消毒-清洗-灭菌”流程，感染性疾病患者针具单独处置）。（二）艾灸类操作规范1.操作前评估评估患者对温热的耐受度（如阴虚火旺者慎用火灸，可选择温和灸或隔姜灸）；检查施灸部位皮肤（有无破溃、瘢痕、过敏史），孕妇腹部、腰骶部禁用。2.操作中规范灸材选择：艾条需干燥无霉变，隔物灸（如隔姜灸）的姜片厚度约0.3cm，针刺数孔以利透热。施灸方法：温和灸时艾条距皮肤3-5cm，以局部红晕、无灼痛为度；雀啄灸频率为每分钟15-20次，回旋灸范围≤3cm；每穴施灸时间5-20分钟，记录皮肤反应（如出现水疱需立即停止，用消毒棉球吸干渗出液）。3.操作后处理嘱患者多饮水，避免受凉；施灸部位当日勿沾水，水疱较小者让其自行吸收，较大者用无菌注射器抽液后覆盖纱布；记录灸后症状变化（如胃脘痛患者灸后嗳气减少、胃脘部温暖感）。（三）推拿类操作规范1.操作前评估评估关节活动度、肌肉紧张度（如腰椎间盘突出症患者需排除马尾神经压迫体征）；询问有无骨折、肿瘤、结核等禁忌证，女性经期慎做腹部、腰骶部重手法。2.操作中规范手法选择：根据证型调整力度（如小儿推拿用轻快柔和手法，颈椎病实证用点按、弹拨法）；操作顺序遵循“从上到下、从浅到深”，每个部位操作时间5-10分钟，记录手法频率（如滚法每分钟____次）。体位与力度：患者体位舒适稳定，操作者借助身体发力（如腰部推拿时用肘尖而非手指），避免暴力扭转关节。3.操作后处理观察患者有无头晕、恶心（手法过重可能诱发），指导其适当活动关节（如颈部米字操）；记录肌肉放松程度、关节活动度改善情况（如肩关节外展角度从60°增至80°）。（四）中药外治类（以中药敷贴为例）1.操作前评估评估皮肤敏感性（斑贴试验：取少量药泥敷于前臂内侧，观察24小时有无红肿）；询问药物过敏史（如含细辛、白芥子的贴剂易致过敏），糖尿病患者皮肤破溃风险高，需调整贴敷时间。2.操作中规范药物制备：药粉与基质（蜂蜜、凡士林等）按比例调和，温度≤40℃（防止烫伤）；贴敷面积≤5cm×5cm，胶布固定松紧适度（避免影响血液循环）。时间控制：成人贴敷2-6小时，儿童≤2小时，记录贴敷部位（如天突穴治疗咳嗽）、皮肤反应（如出现痒感需询问是否继续）。3.操作后处理去除贴剂后用温水清洁皮肤，出现小水疱可涂炉甘石洗剂，大疱按艾灸类水疱处理；嘱患者忌食辛辣、海鲜3天，记录贴敷后症状变化（如咳嗽频率从每小时5次减至2次）。三、中医护理病例记录模板设计（一）通用记录模板项目内容要求-----------------------------------------------------------------------------------------患者基本信息姓名、性别、年龄、床号、住院号、中医诊断（如胃脘痛-脾胃虚寒证）护理评估四诊信息：望（舌淡胖苔白滑）、闻（嗳气频作）、问（胃痛喜温喜按）、切（脉沉细）；体质类型（气虚质）操作项目操作名称（温和灸）、穴位（中脘、足三里）、器具（纯艾条）、剂量（每穴15分钟）操作过程进针/施灸/推拿时间：____09:00；操作手法：艾条距皮肤4cm，顺时针回旋灸；患者反应：局部温热，无灼痛，灸至皮肤红晕操作后评价症状变化：胃痛减轻（VAS评分从6分降至3分）；不良反应：无；患者感受：胃脘部温暖舒适护理指导饮食：宜食小米粥、山药；起居：避免空调直吹；情志：保持心情舒畅医嘱执行遵医嘱予中药汤剂（黄芪建中汤）温服，200ml，bid护士签名李XX（二）案例记录（艾灸治疗胃脘痛）患者信息：张某，女，45岁，床号302，住院号XXX，中医诊断：胃脘痛（脾胃虚寒证）。护理评估：望：舌淡胖，边有齿痕，苔白滑；闻：嗳气频作，声低；问：胃痛隐隐，喜温喜按，空腹加重，食后缓解，大便溏薄；切：脉沉细。体质：气虚质。操作项目：温和灸（纯艾条），穴位：中脘、足三里（双侧），时间：每穴15分钟。操作过程：____09:00开始施灸，艾条距皮肤4cm，顺时针回旋灸，中脘穴灸至皮肤红晕（约12分钟），足三里穴每侧灸15分钟，患者诉局部温热舒适，无灼痛。操作后评价：胃痛VAS评分从6分降至3分，嗳气次数减少（从每小时4次减至2次），无不良反应；患者自觉胃脘部温暖，食欲稍有改善。护理指导：饮食宜温热易消化，忌生冷油腻；注意腹部保暖，避免受凉；保持情绪平和，避免焦虑。医嘱执行：遵医嘱予黄芪建中汤温服，200ml，早晚各一次，患者已按时服用。护士签名：李XX四、质量控制与持续改进（一）操作规范执行监控培训与考核：定期开展操作技能培训（如每月1次针刺手法实操考核），考核内容包括消毒流程、穴位定位准确率、手法规范性（如艾灸距离误差≤1cm）。流程优化：根据不良事件（如针刺出血、艾灸烫伤）分析，修订操作流程（如增加“针刺后按压针孔时间≥1分钟”条款）。（二）病例记录质量管控文书质控：每周抽查20%病例，检查记录完整性（如四诊信息是否缺失、操作后评价是否量化）、准确性（如穴位定位是否符合解剖学标准）。信息化管理：推广中医护理电子记录系统，设置必填项（如中医诊断、操作手法），自动提醒异常情况（如妊娠期患者选择禁忌穴位时弹窗警示）。（三）反馈与改进每月召开护理质控会，分析操作并发症、记录缺陷案例，制定改进措施（如针对“贴敷过敏记录不详细”问题，增加“皮肤反应分级表”）。五、