妊娠期血液病临床诊疗指南

妊娠期血液病临床诊疗指南妊娠期女性的血液系统因生理适应性改变与病理因素交织，易出现各类血液学异常。这类疾病不仅影响母体健康，更与胎儿生长发育、分娩安全及远期预后密切相关。制定科学规范的诊疗策略，平衡母婴双方的获益与风险，是改善妊娠结局的核心环节。一、常见妊娠期血液病的临床特征与诊疗要点（一）妊娠期贫血妊娠期间血容量生理性增加（孕晚期达峰值，较非孕时高40%~50%），可出现“稀释性贫血”；若合并病理因素（如铁、叶酸缺乏、骨髓造血异常等），则进展为病理性贫血。1.缺铁性贫血（IDA）临床特点：妊娠中晚期高发，与铁需求剧增（胎儿生长、胎盘发育需铁约1000mg）、摄入/储备不足相关。轻者可无明显症状，重者表现为乏力、头晕、心悸、皮肤黏膜苍白，严重时影响胎儿生长受限。诊断要点：血常规示小细胞低色素性贫血（MCV＜80fl、MCH＜27pg）；血清铁蛋白＜20μg/L（需排除感染等干扰），血清铁及转铁蛋白饱和度降低。需与地中海贫血（家族史、血红蛋白电泳异常）、慢性病性贫血（伴基础疾病、铁蛋白正常或升高）鉴别。治疗策略：口服铁剂为首选（如多糖铁复合物，元素铁100~200mg/d，餐后服用减少胃肠刺激），同时补充维生素C促进吸收。胃肠不耐受或重度贫血（Hb＜60g/L）可予静脉铁剂（如蔗糖铁）。饮食建议增加红肉、动物肝脏等富铁食物。孕期管理：每4周复查血常规及铁代谢指标；分娩时Hb＜70g/L或急性失血时考虑输血，同时预防产后出血。2.巨幼细胞性贫血临床特点：因叶酸或维生素B₁₂缺乏所致，妊娠早期叶酸需求激增（胎儿神经管发育关键期）。除贫血症状外，可伴舌炎、恶心、腹泻；维生素B₁₂缺乏者可出现手足麻木、步态不稳等神经系统症状。诊断要点：血常规示大细胞性贫血（MCV＞100fl），中性粒细胞分叶过多；血清叶酸＜3μg/L或维生素B₁₂＜100pg/ml。治疗策略：叶酸缺乏者予叶酸5mg/d口服，至症状改善、血常规恢复；维生素B₁₂缺乏者予甲钴胺500μg/d口服或肌内注射（需注意：维生素B₁₂缺乏纠正后可能加重缺铁，需同步评估铁储备）。注意事项：孕前3个月至孕早期补充叶酸（0.4~0.8mg/d）可预防神经管畸形；巨幼贫患者需排查饮食结构（如素食、营养不良）及胃肠道吸收障碍。3.再生障碍性贫血（AA）临床特点：妊娠合并AA罕见但风险极高，多因免疫异常或骨髓造血衰竭所致。表现为全血细胞减少（贫血、感染、出血倾向），严重者可出现颅内出血、败血症。诊断要点：血常规三系减少，网织红细胞绝对值降低；骨髓穿刺示增生减低，造血细胞减少、非造血细胞比例增高。需排除阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）、骨髓增生异常综合征（MDS）等。治疗与管理：轻症患者可予雄激素（如达那唑，需权衡胎儿风险）、环孢素（孕期使用需密切监测）；重度患者建议终止妊娠，若继续妊娠，需严密监测血常规，血小板＜20×10⁹/L、Hb＜60g/L时考虑成分输血。分娩时选择有血液科支持的中心，预防出血和感染；产后继续随访造血功能。（二）妊娠期血小板减少性疾病1.妊娠相关性血小板减少（PAT）临床特点：最常见的妊娠期血小板减少，与妊娠生理性血液稀释、胎盘循环对血小板的消耗有关。多发生于孕晚期，血小板轻度减少（通常＞70×10⁹/L），无出血症状，胎儿血小板多正常。诊断要点：排除其他血小板减少病因（如ITP、子痫前期、HELLP综合征），产后6周内血小板多恢复正常。处理策略：无需特殊治疗，每2~4周监测血小板；分娩时血小板＞50×10⁹/L可经阴分娩，＜50×10⁹/L或有出血倾向时，可予糖皮质激素（如泼尼松1mg/kg/d）、丙种球蛋白（IVIG）或血小板输注。2.免疫性血小板减少症（ITP）临床特点：自身抗体破坏血小板，妊娠可能加重或缓解病情。表现为皮肤瘀点、瘀斑，牙龈出血，严重者可出现颅内出血（罕见）。诊断要点：血小板减少，骨髓巨核细胞增多或正常、伴成熟障碍，排除SLE、抗磷脂综合征（APS）、感染等继发性因素。治疗策略：一线治疗为糖皮质激素（泼尼松0.5~1mg/kg/d，孕早期慎用，避免胎儿唇裂风险）；IVIG（1g/kg/d，连用2天）起效快，可用于孕晚期或分娩前提升血小板。脾切除孕期禁忌。孕期管理：每2~4周监测血小板，孕晚期可通过母体抗体水平间接判断胎儿血小板风险；分娩时血小板＞50×10⁹/L可经阴分娩，＜50×10⁹/L或有出血史建议剖宫产；产后需监测新生儿血小板（ITP抗体可通过胎盘，新生儿可能出现血小板减少，需观察2周）。3.子痫前期/HELLP综合征相关血小板减少临床特点：子痫前期以高血压、蛋白尿为核心，HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少）为严重并发症，多发生于妊娠中晚期。诊断要点：妊娠20周后出现血压≥140/90mmHg，尿蛋白阳性，血小板进行性下降（＜100×10⁹/L），伴乳酸脱氢酶升高、胆红素异常、肝酶升高。治疗策略：终止妊娠是根本治疗，产前予硫酸镁解痉、拉贝洛尔/硝苯地平降压；血小板＜50×10⁹/L或有出血时予血小板输注；HELLP综合征需多学科协作（产科、血液科、ICU），纠正凝血异常。（三）妊娠期血栓性疾病1.易栓症与妊娠期血栓形成临床特点：妊娠为血栓高危期（血液高凝、静脉回流受阻），易栓症（如APS、蛋白C/S缺乏、因子VLeiden突变）进一步增加血栓风险。深静脉血栓（DVT）表现为肢体肿胀、疼痛；肺栓塞（PE）表现为胸痛、咯血、呼吸困难；动脉血栓罕见，可累及胎盘导致胎儿生长受限。诊断要点：DVT首选超声，PE行CT肺动脉造影（孕期权衡辐射风险）；易栓症筛查（抗磷脂抗体、狼疮抗凝物、蛋白C/S活性等）建议孕前或产后6周进行（避免孕期生理性干扰）。治疗策略：抗凝为核心，低分子肝素（LMWH，如依诺肝素）为孕期首选，剂量根据体重或抗Xa因子活性调整：DVT/PE患者予治疗量（1mg/kg，每12小时1次），易栓症高风险者予预防量（0.5mg/kg，每晚1次）。产后继续抗凝6周（总疗程≥3个月），哺乳期可继续使用LMWH。注意事项：抗凝期间监测血小板（警惕肝素诱导的血小板减少症，HIT）、骨密度（长期使用LMWH需补充钙和维生素D）；分娩前24小时停用LMWH，产后12~24小时重启。2.胎盘血栓性疾病（以APS为例）临床特点：APS可导致胎盘血管血栓，引起流产、死胎、胎儿生长受限。诊断要点：满足“抗磷脂抗体阳性（狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、抗β₂糖蛋白1抗体）+妊娠并发症（≥1次晚期流产、≥1次胎死宫内、≥1次严重子痫前期/HELLP）”。治疗策略：孕期予LMWH（预防量或治疗量）+小剂量阿司匹林（75~100mg/d，孕12周后开始，产前1周停用）；难治性APS可加用羟氯喹（200~400mg/d，改善免疫异常）。监测胎儿生长（每2~4周超声）、脐动脉血流，必要时促胎肺成熟。（四）妊娠期自身免疫性血液病1.系统性红斑狼疮（SLE）合并妊娠临床特点：SLE活动可导致血液系统异常（贫血、白细胞减少、血小板减少）及多脏器损害。孕期管理：病情稳定至少6个月、停用致畸药物（如甲氨蝶呤、环磷酰胺）后妊娠；孕期维持羟氯喹（200~400mg/d）、小剂量激素（泼尼松≤10mg/d），监测补体、抗dsDNA抗体评估病情。血液异常时予针对性治疗（如促红细胞生成素纠正贫血、IVIG升血小板）；分娩时预防狼疮危象，产后激素剂量加倍（预防病情反跳）。2.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）临床特点：罕见，妊娠可诱发溶血加重，表现为血红蛋白尿（晨起明显）、贫血、血栓倾向。诊断要点：酸溶血试验（Ham试验）阳性，流式细胞术示CD55⁻/CD59⁻细胞比例增高。治疗策略：予糖皮质激素控制溶血，严重贫血予输血（洗涤红细胞），血栓高危者予LMWH抗凝。孕期严密监测血常规、乳酸脱氢酶，分娩时预防出血和血栓，产后随访溶血情况。二、妊娠期血液病的多学科管理与预后（一）多学科协作（MDT）妊娠合并血液病需产科、血液科、新生儿科、麻醉科等协同：产科：负责妊娠监测、分娩时机选择；血液科：制定诊疗方案、评估输血/抗凝指征；新生儿科：评估胎儿/新生儿血液异常；麻醉科：评估麻醉风险（如血小板减少者椎管内麻醉禁忌）。（二）孕期监测要点贫血：每4周查血常规、铁代谢/叶酸/B₁₂，评估胎儿生长；血小板减少：每2~4周查血常规，孕晚期评估胎儿血小板（脐血穿刺风险高，可通过母体抗体水平间接判断）；血栓性疾病：每周查D-二聚体（生理性升高，需结合临床），每2~4周超声监测胎儿生长、脐动脉血流。（三）分娩期处理贫血：Hb＜70g/L或急性失血时输血，备血充足；血小板减少：血小板＜50×10⁹/L或有出血倾向时备血小板，剖宫产时血小板≥80×10⁹/L，经阴分娩≥50×10⁹/L；血栓性疾病：分娩前24小时停用LMWH，产后12~24小时重启，预防产后血栓。（四）产后随访贫血：继续补铁/叶酸/B₁₂至血常规正常，哺乳期可继续使用；ITP：产后监测新生儿血小板2周，母体血小板多在产后1~2个月恢复，需随访6个月；易栓症/APS：产后继续抗凝6周（总疗程≥3个月），哺