临床输血适应症及注意事项

临床输血适应症及注意事项输血治疗是临床救治急危重症、纠正血液成分缺乏或功能障碍的核心手段，但不合理输血不仅无法改善预后，还可能增加感染、过敏、溶血等风险。精准把握输血适应症、规范全流程操作，对保障患者安全、提升治疗效益至关重要。本文结合临床实践与最新诊疗指南，系统梳理输血适应症及关键注意事项，为临床决策提供实用参考。一、输血适应症：基于血液成分与临床场景的精准判断临床输血需结合患者血液成分缺乏类型、病情紧急程度及代偿能力综合决策，以下按血液成分及常见疾病场景分类阐述：（一）红细胞输注适应症红细胞输注的核心目标是改善组织缺氧，需结合血红蛋白（Hb）水平、症状及基础疾病综合判断：急性失血：创伤、手术或消化道大出血导致循环衰竭时，若Hb＜70g/L（或红细胞压积＜0.21），需紧急输注；合并心肺疾病、高热等缺氧加重因素时，Hb＜80g/L可考虑干预。失血量＜总血容量15%（约750ml）时，优先晶体/胶体液扩容，无需输血。慢性贫血：慢性疾病（如肿瘤、肾衰竭）或营养性贫血患者，Hb＜60g/L且伴心悸、气促等缺氧症状，或Hb＜80g/L合并心肺功能不全、重度感染时，可考虑输注。需强调“症状导向”，避免单纯以Hb数值决策。特殊人群：新生儿溶血病换血治疗、重度一氧化碳中毒需红细胞置换清除毒素时。（二）血小板输注适应症血小板输注用于预防/治疗血小板数量减少或功能障碍导致的出血，需区分预防性与治疗性输注：预防性输注：血小板计数（PLT）＜10×10⁹/L（无出血、无创伤）：尤其骨髓抑制患者（如化疗后），降低颅内出血风险。PLT＜20×10⁹/L且伴发热、感染或凝血异常：结合出血倾向评估，必要时输注。侵入性操作前（如腰穿、手术）：PLT＜50×10⁹/L时，根据操作创伤程度调整（如神经外科手术需PLT≥100×10⁹/L）。治疗性输注：活动性出血且PLT＜50×10⁹/L（如创伤、颅内出血）；血小板功能障碍性疾病（如血小板无力症）伴出血时，即使PLT正常也需输注。（三）血浆输注适应症血浆（新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆）主要用于补充凝血因子、纠正凝血功能障碍，需避免作为扩容液或“营养支持”：凝血因子缺乏：先天性（如血友病无浓缩剂时）或获得性（如肝病、DIC、华法林过量致INR＞2.0且伴出血），需根据APTT、PT延长程度（＞正常1.5倍）决定，一般输注10-15ml/kg。大量输血后稀释性凝血障碍：创伤/手术大量输血后，PT/APTT延长、纤维蛋白原＜1.5g/L时，联合输注血浆、血小板及冷沉淀。血栓性血小板减少性紫癜（TTP）：需血浆置换（而非单纯输注），去除致病抗体并补充ADAMTS13因子。（四）冷沉淀输注适应症冷沉淀富含Ⅷ因子、纤维蛋白原、vWF等，主要用于：纤维蛋白原缺乏：纤维蛋白原＜1.0g/L（或＜1.5g/L伴出血），如DIC、严重创伤、产后出血。先天性/获得性Ⅷ因子缺乏：如轻型血友病A、血管性血友病（vWD），无浓缩剂时可替代。局部止血：烧伤、皮肤移植等创面渗血，可局部应用冷沉淀凝胶。（五）特殊临床场景的输血决策1.围手术期输血：择期手术：Hb＜70g/L建议输血；Hb70-100g/L根据心肺功能、手术创伤程度（如大血管手术）决定，优先限制性输血（维持Hb70-90g/L）。急诊手术：优先控制出血，Hb＜70g/L或休克时立即输血。2.自身输血：术前自体血储备：预计出血多（如骨科大手术）、Hb＞110g/L、PLT正常时，可术前采集。回收式自体输血：创伤、术中出血（无恶性肿瘤、感染、溶血时），回收失血经处理后回输。3.儿童输血：新生儿Hb＜130g/L（早产儿＜100g/L）伴呼吸窘迫；儿童慢性贫血Hb＜60g/L（或＜80g/L伴心肺疾病）。血小板输注阈值较成人略高（预防性PLT＜20×10⁹/L，治疗性PLT＜50×10⁹/L伴出血）。二、输血全流程注意事项：从评估到随访的安全管控输血治疗的安全性与有效性，依赖于输血前、中、后全流程的规范操作与监测：（一）输血前：精准评估与准备1.严格指征审核：排除“可替代治疗”（如缺铁性贫血优先补铁、维生素K缺乏优先补维生素K），避免“预防性输血”或“安慰性输血”。终末期患者需权衡输血获益与风险（如免疫抑制增加感染风险）。2.血型与配血管理：输血前必须完成ABO、Rh血型鉴定及交叉配血（主侧、次侧）；紧急非同型输血（如O型红细胞给非O型患者）需符合“相容性输注”原则，告知风险并签字。3.血制品质量核查：输血科与护士共同核对血制品标签（血型、有效期、外观），若血浆有絮状物、红细胞有溶血/凝块，立即退回。4.患者知情与准备：告知输血目的、不良反应及替代方案，签署《输血治疗知情同意书》；过敏体质者可预防性使用抗组胺药（如苯海拉明）。（二）输血中：规范操作与监测1.输注速度与通路：红细胞：开始15分钟内≤2ml/min，无不良反应后调整（成人4-6ml/min，儿童1-2ml/kg·h）；心功能不全者≤1ml/min。血小板：30分钟内输完，使用专用输血器（滤网孔径≤170μm）。血浆：5-10ml/min，监测循环负荷（如气促、颈静脉怒张）。2.不良反应监测：全程监测生命体征（体温、心率、血压、血氧），每15-30分钟记录。若出现寒战、发热、皮疹、呼吸困难等，立即停止输血，保留通路并按流程处理（如过敏予肾上腺素、糖皮质激素；溶血予扩容、碱化尿液）。3.记录与文书：详细记录输血时间、速度、患者反应、血制品编号等，填写《输血记录单》，确保可追溯。（三）输血后：疗效评估与随访1.疗效评价：输血后24小时内复查Hb、PLT、凝血功能，评估输注效果（如红细胞输注后Hb应升高10-20g/L，血小板输注后1小时PLT升高≥20×10⁹/L提示有效，否则排查抗体、感染等）。2.不良反应随访：输血后24-48小时观察迟发性过敏、溶血、输血相关急性肺损伤（TRALI）等；长期随访关注铁过载（反复输血者监测血清铁蛋白，必要时祛铁治疗）、TA-GVHD（罕见但致命，多见于免疫缺陷患者）。3.文书与管理：整理输血文书归入病历；血制品空袋低温保存24小时，以备追溯。三、特殊情况的输血考量（一）宗教或伦理因素Jehovah'sWitness患者拒绝输血时，优先采用替代治疗（如促红素、凝血因子浓缩剂、自体血回收），多学科协作（伦理、法律、宗教人士参与）制定方案。（二）稀有血型患者Rh阴性、Kell阴性等稀有血型患者，建立“稀有血型库”提前备血；紧急时可考虑“自身输血”或“相容性输注”（如Rh阴性无同型血时，男性或无生育需求女性可输Rh阳性血，告知妊娠风险）。（三）输血相关并发症的预防感染风险：严格血制品筛查（HIV、HBV、HCV、梅毒等），告知“窗口期”风险；粒细胞输注感染风险高，仅用于中性粒细胞＜0.5×10⁹/L且伴严重感染、对广谱抗生素无效者，联合抗生素。免疫调节风险：输血可能导致免疫抑制，增加术后感染、肿瘤复发风险，肿瘤患者优先自体输血或去白细胞血制品。四、总结：循证决策，安全输血临床输血是一把“双刃剑”，需以“患者为中心”，结合循证证据（如TRICC试验支持的限制性输血策略）、个体差异（年龄、