快速心律失常的急诊处置专家讲座

流行病学约2%急诊病人主诉有心动过速其中窄QRS心动过速占90%以上（AF45%，PSVT35%，AFL8%）宽QRS心动过速约占10%，其中超出半数以上为VT第1页普通情况大部分病人能够在急诊终止心律失常，经过短期观察后出院。所以，心律失常急诊处理标准应该明确，同时应该发觉潜在危险情况。尽管我们最关注是心律失常，但应该注意：医生处理不是心律失常本身而是病人心动过速可能由心源性、肺源性以及代谢疾病等引发，治疗目标是疾病本身而非心动过速第2页目标建立快速诊疗和处理流程到达稳定病人，尽快结束“急诊时期”全部急诊心律失常病人除非在非常危险情况下，均应完成12导联心电图和长条统计建立静脉通道完成基本试验室检验：电解质、酶学、肾功效和血常规第3页心动过速诊疗处理流程评定病情稳定患者处理不稳定患者处理第4页病情评定病人情况是否稳定？有没有严重症状或体征？症状和体征是否由心动过速引发？

不稳定必须是与心动过速相关症状和体征包含胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死第5页第6页不稳定病人有严重体征或症状确定快速心率为体征或症状原因发生与心率相关体征或症状时心率极少低于150bpm

准备马上进行心脏复律（详后）第7页稳定患者没有严重体征或症状首先确定心动过速属于以下哪一个：房颤、房扑窄QRS心动过速稳定QRS心动过速，未知类型稳定单形性VT或多形性VT第8页1、房颤/房扑第9页评定侧重点病人临床情况是否稳定？心功效是否受损？是否存在WPW？连续时间小于48h或大于48h？第10页治疗以临床评定为基础，侧重于4方面紧急治疗不稳定病人控制心率：用减慢AVN传导速度药品转复心律：有适应症而且非常紧急，可用药品或电复律如有必要进行抗凝治疗房颤/房扑治疗第11页主要问题与考虑原因病人心脏情况怎样？心脏功效正常or受损？病人有没有预激综合征？房颤连续时间有多长？能否准确推算发病时间？连续时间＞or＜48h？是否需要抗凝治疗？是否需要电复律？药品复律是否会增加发生栓塞危险？心率是否太快？房颤/房扑治疗第12页控制心率1正常心功效：钙通道阻滞剂（Ⅰ类）、β阻滞剂（Ⅰ类）心功效受损（射血分数＜40%或存在充血性心衰）：地高辛（Ⅱb）地尔硫卓（Ⅱb）胺碘酮（Ⅱb）房颤/房扑治疗第13页控制心率2WPW：正常心功效：直流电复律或首选以下之一个胺碘酮（Ⅱb）氟卡尼（Ⅱb）普鲁卡因胺（Ⅱb）普罗帕酮（Ⅱb）索他洛尔（Ⅱb），腺苷、钙通道阻滞剂、β阻滞剂、地高辛（Ⅲ类）可能有害心功效受损（EF＜40%或存在充血性心衰）：直流电复律或胺碘酮（Ⅱb）房颤/房扑治疗第14页转复心律1连续时间＜48h正常心功效：直流电复律or仅用以下之一胺碘酮（Ⅱa）、Ibutilide、（Ⅱa）、氟卡尼（Ⅱa）、普鲁卡因胺（Ⅱa）、普罗帕酮（Ⅱa）心功效受损：直流电复律或胺碘酮（Ⅱb）房颤/房扑治疗第15页转复心律2连续时间＞48h或不确定时间正常心功效：不考虑直流电复律注意：除非已经适当抗凝，应用药品或电转复可发生血栓栓塞，而且应用抗心律失常药品需尤其慎重可延迟转复：抗凝至适当程度3w后转复，继之抗凝最少4w早期转复：即刻给予肝素，经食道超声排除房内血栓后24h内转复，然后抗凝最少4w房颤/房扑治疗第16页转复心律3连续时间＞48h或不确定时间心功效受损：如上进行抗凝治疗后直流电转复房颤/房扑治疗第17页转复心律4WPW：连续时间＜48h：直流电复律或首选以下之一个胺碘酮（Ⅱb）氟卡尼（Ⅱb）普鲁卡因胺（Ⅱb）普罗帕酮（Ⅱb）索他洛尔（Ⅱb），

腺苷、钙通道阻滞剂、β阻滞剂、地高辛（Ⅲ类）可能有害连续时间＞48h或不确定时间：如上进行抗凝治疗后直流电转复房颤/房扑治疗第18页2、窄QRS心动过速第19页经过以下方法试图确立诊疗：12导ECG、临床表现、刺激迷走神经手法、腺苷经过上述方法取得以下诊疗交界性心动过速异位或多源房性心动过速阵发性室上性心动过速（PSVT）第20页交界性心动过速心功效代偿不用直流电复律胺碘酮β阻滞剂钙通道阻滞窄QRS心动过速治疗EF＜40%或存在充血性心衰不用直流电复律胺碘酮第21页异位或多源房性心动过速心功效代偿不用直流电复律钙通道阻滞β阻滞剂胺碘酮窄QRS心动过速治疗EF＜40%或存在充血性心衰不用直流电复律胺碘酮地尔硫卓第22页阵发性室上性心动过速心功效代偿钙通道阻滞剂β阻滞剂地高辛直流电复律可考虑：普鲁卡因胺、胺碘酮、索他洛尔窄QRS心动过速治疗EF＜40%或存在充血性心衰不用直流电复律地高辛胺碘酮地尔硫卓★选择药品先后次序★★第23页3、稳定宽QRS心动过速

未知类型第24页12导ECG食管导联ECG临床信息室上速DC普鲁卡因胺胺碘酮稳定室速未知类型宽QRS心动过速DC胺碘酮EF＜40%或存在充血性心衰心功效代偿第25页宽QRS诊疗方法宽QRS心动过速既往病史体格检验ECG既往心梗已知BBB已知预激药品使用第一心音颈静脉波融合或夺获波房室分离胸前导联无RSQ峰－S＞100msQRS形态学标准第26页宽QRS心动过速约50％宽QRS心动过速为室上性起源伴异常房室传导，包含：预先存在束支阻滞预激抗心律失常药品引发异常宽QRS心动过速若血流动力学不稳定则应马上电除颤，准确诊疗可稍后进行；若稳定，则应先建立准确诊疗以指导治疗第27页宽QRS心动过速（WCT）主要原因SVT伴束支阻滞15～20%VT80%SVT经旁道前传1～5%第28页节律不齐WQRST尖端扭转性室速易于识别除此以外，主要判别内容是伴有不一样房室传导房颤或房扑，这二者都可能伴有束支阻滞或预激综合症第29页节律整齐WQRST诊疗较困难，患者年纪和血流动力学状态对诊疗并不十分有用：室速可发生在任何年纪，而且有时室速伴心室功效不全时患者仍能很好耐受。既往有心梗或器质性心脏病者则室速可能性大。以往心电图（发觉束支阻滞）和治疗情况对诊疗有用。迷走刺激法也有一定帮助第30页节律整齐WQRST心电图诊疗P波