2026年1医护工作考试医院病历写作题模板库

2026年1医护工作考试医院病历写作题模板库一、病历书写基本规范（共5题，每题4分）1.题目：某患者，男，65岁，因“突发胸痛2小时”入院，诊断为“急性心肌梗死”。在病历中，如何规范记录主诉、现病史和既往史？请给出具体示例。答案：主诉：突发胸痛2小时。现病史：患者于2小时前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，向左肩放射，伴冷汗、心悸，无呼吸困难。于急诊测血压100/60mmHg，心电图提示ST段抬高。入院查心肌酶谱肌钙蛋白阳性。既往史：高血压病史10年，规律服药；糖尿病史5年，血糖控制尚可。解析：主诉需简洁明了，现病史需按时间顺序描述，既往史需记录慢性病史及治疗情况。2.题目：简述医嘱单书写的规范要求，并举例说明错误书写的情形。答案：医嘱单需字迹工整，无涂改，必要时用红笔标注。错误情形：医嘱未签名、剂量单位错误（如“5mg”写成“5g”）、药物相互作用未注明。解析：医嘱单是法律文书，需严格规范。3.题目：患者，女，28岁，因“停经50天，阴道流血3天”入院，诊断为“难免流产”。在病程记录中，如何描述阴道流血的颜色和量？答案：阴道流血为鲜红色，量约月经量。解析：需准确描述出血颜色和量，以评估病情进展。4.题目：简述手术记录单的书写要点，并指出遗漏哪些内容会导致记录不完整。答案：手术记录单需包括手术时间、麻醉方式、手术步骤、术中出血量、术后并发症等。遗漏手术步骤或并发症记录会导致不完整。解析：手术记录是重要法律文件，需全面准确。5.题目：患者，男，40岁，因“发热、咳嗽10天”入院，诊断为“肺结核”。在体温记录单中，如何规范记录每日体温波动？答案：每日记录最高体温（如38.5℃）和最低体温（如36.8℃），并标注时间（如“14:00”）。解析：体温记录需清晰反映病情变化。二、专科病历书写（共8题，每题5分）6.题目：患者，女，45岁，因“反复腹痛伴黄疸1月”入院，诊断为“胆管结石”。在病程记录中，如何描述腹痛的性质和部位？答案：腹痛为持续性胀痛，位于右上腹，进食油腻后加重。解析：腹痛性质和部位对诊断有重要意义。7.题目：患者，男，55岁，因“咳嗽、咳痰20年，加重伴喘息5年”入院，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”。在病程记录中，如何描述咳嗽和咳痰的特点？答案：咳嗽为持续性干咳，咳痰为白色黏痰，量约50ml/d，晨起明显。解析：咳嗽和咳痰的特点需详细记录。8.题目：患者，女，32岁，因“发现血糖升高2周”入院，诊断为“2型糖尿病”。在病程记录中，如何描述患者饮食和运动情况？答案：患者平素饮食不规律，多食甜食，运动量少。解析：饮食和运动对血糖控制有重要影响。9.题目：患者，男，60岁，因“头晕、乏力1周”入院，诊断为“贫血”。在病程记录中，如何描述头晕的发作特点？答案：头晕为阵发性，站立时加重，休息后缓解。解析：头晕特点需详细描述以鉴别病因。10.题目：患者，女，28岁，因“停经60天，恶心呕吐1周”入院，诊断为“早孕”。在病程记录中，如何描述恶心呕吐的时间规律？答案：恶心呕吐于晨起6点出现，下午3点加重，无咖啡样呕吐物。解析：恶心呕吐的时间规律对评估孕周有参考价值。11.题目：患者，男，70岁，因“意识不清2小时”入院，诊断为“脑梗死”。在病程记录中，如何描述意识障碍的程度？答案：意识障碍为嗜睡状态，呼唤能睁眼，对答不切题。解析：意识障碍程度需分级记录（如Glasgow评分）。12.题目：患者，女，50岁，因“尿频、尿急3天”入院，诊断为“尿路感染”。在病程记录中，如何描述尿频和尿急的频率？答案：尿频每日>10次，尿急每次量约50ml。解析：尿路感染症状需量化记录。13.题目：患者，男，40岁，因“腰部疼痛伴血尿3天”入院，诊断为“肾结石”。在病程记录中，如何描述血尿的颜色？答案：血尿为鲜红色，尿沉渣镜检可见红细胞>3/HPF。解析：血尿颜色和镜检结果需详细记录。三、特殊病历书写（共7题，每题6分）14.题目：患者，女，38岁，因“车祸致左股骨骨折”入院，诊断为“左股骨粉碎性骨折”。在手术记录单中，如何描述骨折类型和手术方式？答案：骨折类型为粉碎性骨折，手术方式为切开复位内固定术。解析：骨折类型和手术方式需明确记录。15.题目：患者，男，65岁，因“脑出血术后第3天”转入ICU，在转科记录中，如何描述患者生命体征？答案：血压150/90mmHg，心率85次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度98%。解析：生命体征需动态记录。16.题目：患者，女，30岁，因“宫外孕破裂”入院，在急诊记录中，如何描述患者腹部体征？答案：腹部压痛(+)，反跳痛(+)，移动性浊音阳性。解析：腹部体征需明确记录以评估病情。17.题目：患者，男，50岁，因“急性胰腺炎”入院，在病程记录中，如何描述患者腹痛的放射部位？答案：腹痛向背部放射，弯腰可缓解。解析：腹痛放射部位对诊断有重要意义。18.题目：患者，女，28岁，因“难免流产”入院，在病程记录中，如何描述阴道流血量？答案：阴道流血量约月经量，伴下腹痛。解析：出血量需量化记录。19.题目：患者，男，60岁，因“心力衰竭”入院，在病程记录中，如何描述患者水肿情况？答案：双下肢水肿，平卧时加重，足踝部明显。解析：水肿部位和程度需详细记录。四、法律文书书写（共5题，每题7分）20.题目：患者，女，45岁，因“甲状腺结节”入院，在知情同意书中，需明确哪些内容？答案：手术方式、风险、并发症、替代方案等。解析：知情同意书需全面告知患者病情和风险。21.题目：患者，男，70岁，因“脑梗死”入院，在医患沟通记录中，如何描述家属的诉求？答案：家属要求不惜一切代价抢救，但拒绝气管插管。解析：家属诉求需明确记录，避免纠纷。22.题目：患者，女，30岁，因“宫外孕破裂”入院，在抢救记录中，如何描述抢救过程？答案：10:00患者突发失血性休克，立即输血、止血，10:15手术结束。解析：抢救过程需时间精准，步骤清晰。23.题目：患者，男，50岁，因“骨折”入院，在手术记录单中，如何描述手术并发症？答案：术中出现大出血，经压迫止血后恢复。解析：手术并发症需如实记录。24.题目：患者，女，4