病案首页质控管理制度与考核办法

病案首页质控管理制度与考核办法一、总则（一）目的为加强病案首页质量管理，提高医疗统计信息的准确性和可靠性，促进医疗质量持续改进，根据《医疗质量管理办法》《医疗机构病历管理规定》《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等相关法律法规和规范要求，结合本医疗机构实际情况，制定本。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构所有住院患者的病案首页质量控制与考核工作。（三）定义病案首页是指患者住院诊疗过程的简要总结，是医疗信息的重要载体，包含患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息等内容，是医疗统计、医保结算、医疗评价等工作的重要依据。二、组织管理（一）病案首页质量管理委员会1.组成：由医院分管医疗的副院长任主任，医务科、质控科、信息科、病案室等相关职能部门负责人及各临床科室主任为成员。2.职责负责制定和修订病案首页质量控制标准和考核办法。定期召开会议，分析病案首页质量存在的问题，提出改进措施和建议。指导和监督各科室的病案首页质量管理工作。对病案首页质量控制工作进行年度总结和评估。（二）科室病案首页质量控制小组1.组成：由各临床科室主任任组长，护士长及至少一名高年资医师为成员。2.职责负责本科室病案首页质量的日常管理和自查自纠工作。组织本科室医护人员学习病案首页填写规范和质量控制标准。对本科室出院病历的病案首页进行审核，确保填写内容准确、完整、规范。及时反馈本科室病案首页质量存在的问题，并配合医院相关部门进行整改。（三）病案室1.职责负责全院出院病历病案首页的收集、整理、录入和存储工作。按照病案首页质量控制标准对每份病案首页进行初筛和审核，对存在问题的病案首页及时反馈给相关科室进行修改。定期统计和分析全院病案首页质量数据，向医务科和病案首页质量管理委员会汇报。建立病案首页质量档案，保存相关资料和记录。（四）医务科1.职责负责组织和协调全院病案首页质量管理工作。对各科室病案首页质量控制工作进行监督和检查。对病案首页质量存在严重问题的科室和个人进行督促整改和责任追究。参与病案首页质量控制标准和考核办法的制定和修订工作。三、病案首页填写规范（一）基本要求1.病案首页填写应当客观、真实、准确、及时、完整，使用规范的中文和医学术语。2.各项内容应当逐项填写，不得遗漏。如有不适用的项目，应当填写“无”或划“/”。3.字迹应当清晰、工整，不得涂改。如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。4.疾病诊断和手术操作名称应当按照《国际疾病分类（ICD10）》和《手术操作分类编码（ICD9CM3）》进行准确编码。（二）具体填写要求1.患者基本信息姓名：填写患者的法定姓名，与身份证或户口本一致。性别：按照患者实际性别填写。年龄：填写患者的实足年龄，精确到月或天（新生儿）。出生日期：填写患者出生的年、月、日。民族：填写患者所属的民族。婚姻状况：按照患者实际婚姻状况填写，如未婚、已婚、离异、丧偶等。职业：填写患者的主要职业，如工人、农民、教师等。出生地：填写患者出生的省、市、县。户口地址：填写患者户籍所在地的详细地址。现住址：填写患者住院期间的居住地址。身份证号：填写患者的18位身份证号码。联系人姓名：填写患者联系人的姓名。联系人关系：填写联系人与患者的关系，如配偶、父母、子女等。联系人地址及电话：填写联系人的详细地址和联系电话。2.住院过程信息入院日期：填写患者实际入院的年、月、日、时。出院日期：填写患者实际出院的年、月、日、时。住院天数：按照实际住院天数填写，精确到天。入院途径：按照患者入院的实际途径填写，如急诊、门诊、其他医疗机构转入等。出院去向：填写患者出院后的去向，如回家、转院、死亡等。入院诊断：填写患者入院时经初步检查后确定的诊断，应当按照疾病诊断的主次顺序填写，主要诊断在前。出院诊断：填写患者出院时确定的最后诊断，包括主要诊断、其他诊断。主要诊断应当是本次住院治疗的主要疾病，其他诊断按照病情的严重程度和对患者健康的影响程度依次填写。手术及操作信息：填写患者在住院期间进行的手术和操作名称、手术日期、手术级别、手术切口愈合等级等信息。手术名称应当按照《手术操作分类编码（ICD9CM3）》进行准确编码。3.诊疗信息治疗结果：按照患者出院时的治疗结果填写，如治愈、好转、未愈、死亡等。并发症与合并症：填写患者在住院期间发生的并发症和合并症名称。损伤、中毒的外部原因：填写患者损伤、中毒的外部原因，如交通事故、高处坠落、药物中毒等。病理诊断：填写患者手术标本的病理诊断结果。4.费用信息按照医院收费项目和标准，准确填写患者住院期间的各项费用信息，包括总费用、西药费、中成药费、中草药费、检查费、检验费、治疗费、手术费、输血费、护理费等。四、病案首页质量控制流程（一）科室自查1.患者出院后，主管医师应当在规定时间内（一般为3个工作日）完成病案首页的填写，并提交本科室病案首页质量控制小组审核。2.科室病案首页质量控制小组应当在收到病案首页后的2个工作日内完成审核工作，对存在问题的病案首页及时反馈给主管医师进行修改。3.主管医师应当在接到反馈后的1个工作日内完成修改，并再次提交审核，直至审核通过。（二）病案室初筛1.科室审核通过后的病案首页由护士统一交至病案室。2.病案室工作人员在收到病案首页后的1个工作日内进行初筛，检查病案首页的完整性和基本信息的准确性。对存在明显错误或不完整的病案首页，及时反馈给相关科室进行修改。（三）病案室审核1.初筛通过后的病案首页，病案室工作人员按照病案首页质量控制标准进行详细审核，重点审核疾病诊断和手术操作编码的准确性、主要诊断的选择是否合理、各项数据的逻辑关系是否正确等。2.对审核中发现的问题，病案室应当及时与相关科室沟通，要求主管医师在规定时间内（一般为2个工作日）进行修改。3.主管医师修改后，再次提交病案室审核，直至审核通过。（四）终末质量检查1.医务科定期（每月或每季度）组织相关人员对全院出院病历的病案首页进行终末质量检查，检查比例不低于出院病历总数的10%。2.终末质量检查采用抽查病历和系统数据比对相结合的方式，对病案首页的填写质量进行全面评估。3.对终末质量检查中发现的问题，医务科应当及时反馈给相关科室和个人，并督促其进行整改。五、考核办法（一）考核指标1.完整性：病案首页各项内容填写完整，无遗漏项目。考核指标为填写完整率达到100%。2.准确性：疾病诊断和手术操作名称及编码准确，主要诊断选择合理，各项数据准确无误。考核指标为诊断编码准确率达到95%以上，主要诊断选择正确率达到90%以上，数据准确率达到98%以上。3.规范性：病案首页填写符合规范要求，字迹清晰、工整，无涂改现象，使用规范的中文和医学术语。考核指标为填写规范率达到98%以上。4.及时性：主管医师在规定时间内完成病案首页的填写和修改，科室和病案室在规定时间内完成审核工作。考核指标为按时完成率达到95%以上。（二）考核方式1.日常考核：病案室每日对审核的病案首页进行记录和统计，每周对各科室的病案首页质量进行小结，每月对各科室的病案首页质量进行综合评价，并将评价结果反馈给医务科和相关科室。2.定期考核：医务科每季度组织一次全院病案首页质量考核，考核内容包括科室自查情况、病案室审核情况和终末质量检查情况。考核结果与科室和个人的绩效考核挂钩。3.年度考核：每年年底，病案首页质量管理委员会对全院病案首页质量控制工作进行年度考核，总结全年工作经验，分析存在的问题，提出下一年度的改进措施和目标。（三）奖惩措施1.奖励对年度病案首页质量考核成绩优秀的科室和个人，给予表彰和奖励。奖励方式包括颁发荣誉证书、奖金等。在职称晋升、评先评优等方面，对病案首页质量工作表现突出的个人予以优先考虑。2.惩罚对病案首页质量考核不达标（低于考核指标要求）的科室，给予全院通报批评，并责令其限期整改。对连续两次考核不达标或存在严重质量问题的科室，扣减科室当月绩效工资的10%20%。对因病案首页填写质量问题导致医疗纠纷、医保拒付等不良后果的个人，视情节轻重给予警告、罚款、暂停执业等处分。六、培训与教育（一）新员工培训对新入职的医师和护士进行病案首页填写规范和质量控制标准的培训，培训时间不少于4学时。培训内容包括病案首页的重要性、填写要求、常见问题及解决方法等。培训结束后进行考核，考核合格后方可独立从事病案首页填写工作。（二）定期培训医院每年至少组织2次全院性的病案首页质量控制培训，邀请相关专家进行授课，培训内容包括最新的疾病诊断分类标准、手术操作编码规则、病案首页质量控制要点等。（三）科室内部培训各临床科室每月组织1次本科室的病案首页质量控制培训，结合本科室实际情况，对病案首页填写中存在的问题进行分析和讲解，不断提高本科室医护人员的填写水平。七、持续改进（一）数据分析病案室定期（每月或每季度）对全院病案首页质量数据进行统计和分析，包括各项考核指标的完成情况、常见问题的分布情况等。通过数据分析，找出病案首页质量存在的薄弱环节和潜在风险。（二）问题反馈医务科和病案室将病案首页质量分析结果及时反馈给各科室和相关职能部门，提出改进建议和措施。各科室应当根据反馈意见，制定具体的整改计划，并组织实施。（三）效果评估