诊断学概论：老年病诊断特点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结诊断学概论：老年病诊断特点课件01前言前言站在病房走廊的窗前，望着楼下银杏叶在秋风中打着旋儿飘落，我总想起上个月值夜班时遇到的张奶奶——那位82岁的退休教师，因“反复胸闷1周，加重伴乏力2天”入院。她捂着胸口说“就是有点累”，可心电图提示非ST段抬高型心肌梗死，血肌酐还悄悄爬到了210μmol/L。这让我又一次深刻体会到：老年病的诊断，从来不是“头痛医头、脚痛医脚”的简单命题。我国60岁以上人口已超2.8亿，每5个人中就有1位老人。随着年龄增长，器官功能衰退、慢性疾病叠加、症状表达模糊，这些特点像层层迷雾，让老年病的诊断成了临床工作中最需要“抽丝剥茧”的环节。作为从业15年的老年科护士，我常和年轻同事说：“给老人看病，得把听诊器贴得更紧些，把问题问得更细些——他们的‘没事’，可能藏着三个系统的警报。”今天，我想用张奶奶的病例为线索，和大家聊聊老年病诊断的那些“特殊密码”。02病例介绍病例介绍张奶奶，82岁，退休语文教师，2023年9月12日由女儿搀扶入院。初见时她穿着洗得发白的蓝布衫，头发梳得整整齐齐，第一句话是：“姑娘，我就是最近买菜走快了胸口发闷，歇会儿就好，可能是天凉了吧？”主诉与现病史主诉：反复胸闷1周，加重伴乏力2天。现病史：1周前晨起遛弯时觉胸骨后闷胀感，持续约3-5分钟，停下休息可缓解，未在意；近2天症状频率增加至每日3-4次，夜间平卧时偶有“气不够用”，同时自觉双腿发沉，“爬二楼得歇三回”。否认胸痛、恶心、呕吐，未测过血压、血糖。既往史与用药史高血压病史15年（最高160/95mmHg），近3年规律服用氨氯地平5mgqd，自述“血压还算稳”；2型糖尿病史8年，间断口服二甲双胍0.5gbid，未规律监测血糖；5年前因“腰椎压缩性骨折”行骨水泥手术，术后长期腰背酸痛，自行服用布洛芬缓释胶囊（1粒/日，已用2年）。查体与辅助检查主诉与现病史生命体征：T36.5℃，P88次/分（律不齐），R20次/分，BP145/85mmHg（右上肢）；一般情况：神清，精神弱，皮肤干燥，双下肢轻度凹陷性水肿（胫前指压痕2秒）；专科检查：双肺底可闻及细湿啰音，心界向左下扩大，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未及；双下肢肌力4级（左）、4-级（右），病理征阴性；辅助检查：心电图示窦性心律，频发室性早搏，V4-V6导联T波低平；空腹血糖8.9mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；血肌酐210μmol/L（参考值44-133），估算肾小球滤过率（eGFR）32ml/min/1.73m²；NT-proBNP2800pg/ml（参考值＜300）；心脏超声提示左室舒张功能减退，射血分数55%。主诉与现病史“您看，张奶奶的问题像不像‘套娃’？”我指着病历对实习护士小周说，“表面是胸闷，背后是心肌缺血；心肌缺血可能和高血压、糖尿病长期损伤有关；而血肌酐升高呢？长期布洛芬的肾毒性、糖尿病肾病、年龄相关的肾小球硬化，都可能是推手。”03护理评估护理评估面对这样的老年患者，护理评估绝不能“按部就班”。我常说：“给老人做评估，得像剥洋葱——每层都可能辣眼睛，但必须剥到芯里。”健康史评估：细节里的“潜台词”和张奶奶的沟通持续了近1小时。她女儿在旁欲言又止：“我妈总说‘别麻烦孩子’，上次摔了一跤都没告诉我们。”这让我多问了几句：“最近有过头晕吗？”“夜里起夜几次？”“布洛芬是疼了才吃还是每天都吃？”原来，她近2个月来夜间起夜3-4次（既往1次），以为是“老了膀胱松了”；近1周自觉“嘴发苦”，食欲下降，每顿只吃半碗粥；布洛芬是“每天早上吃，不然腰腿疼得没法走路”——这些被忽略的细节，正是肾功能恶化的线索（长期NSAIDs使用+容量不足）。身体状况评估：衰老的“代偿极限”老年人生理储备下降，同样的病变可能表现迥异。比如张奶奶的胸闷，没有典型的“濒死感”，而是“发闷”“乏力”；双肺湿啰音可能是心衰，也可能是长期卧床的坠积效应；双下肢水肿既可能是心衰，也可能是低蛋白（她白蛋白32g/L）或药物（氨氯地平的副作用）。我们为她做了“老年综合评估（CGA）”：营养评估：MNA量表18分（轻度营养不良）；认知评估：MMSE量表24分（轻度认知损害）；跌倒风险：Morse评分45分（中危）；日常生活能力（ADL）：Barthel指数65分（中度依赖）。“奶奶，您自己能系扣子吗？”“晚上起夜开不开灯？”这些看似“琐碎”的问题，实则在评估她的功能状态——这对制定护理目标至关重要。心理社会评估：孤独的“隐形症状”张奶奶的女儿是中学老师，平时住校；老伴3年前去世，她独自住在老房子里。“我白天看看书，晚上看看电视，挺好的。”她说这话时，手指不自觉地绞着衣角。我们给她做了GDS抑郁量表（老年抑郁量表），得分10分（轻度抑郁）。“阿姨，您觉得最近开心吗？”“有什么事是您特别担心的？”当我握着她的手问这些时，她突然红了眼眶：“我怕拖累孩子，又怕自己哪天睡过去……”04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5个主要护理诊断（按优先级排序）：潜在并发症：急性心力衰竭、急性肾损伤依据：NT-proBNP显著升高，血肌酐进行性上升（入院第2天查235μmol/L），双肺湿啰音，夜间阵发性呼吸困难。活动无耐力：与心肌缺血、心输出量减少、营养不良有关01在右侧编辑区输入内容依据：主诉“乏力”，爬楼需中途休息，Barthel指数65分，MNA量表18分。02依据：Morse评分45分，双下肢肌力4级，自述“有时站起来眼前发黑”。3.有跌倒的危险：与肌力下降、头晕（潜在低血压）、视力减退（老花+白内障）有关03依据：白蛋白32g/L，近2月体重下降3kg（从58kg到55kg），GDS量表10分。4.营养失调：低于机体需要量与食欲下降、消化吸收功能减退、抑郁情绪有关焦虑：与疾病反复发作、担心预后、独居环境有关依据：GDS量表10分，反复询问“我是不是好不了了？”，女儿反映其“最近总唉声叹气”。“这些诊断不是孤立的。”我在护理查房时说，“比如焦虑会加重食欲下降，食欲下降导致营养不良，营养不良又削弱活动耐力，活动耐力下降增加跌倒风险——这是个环环相扣的链条。”05护理目标与措施护理目标与措施针对张奶奶的情况，我们制定了“短期-长期”结合的护理目标，并细化了具体措施。目标1：住院期间不发生急性心衰、急性肾损伤短期目标（3天内）：尿量维持＞1500ml/日，血肌酐≤250μmol/L，夜间能平卧入睡（半卧位＜30）。措施：严格记录24小时出入量，限制液体入量（前1日尿量+500ml）；监测血压（每4小时1次），避免氨氯地平导致低血压（目标BP130-140/70-80mmHg）；指导低盐饮食（＜3g/日），避免高钾食物（如香蕉、橙子）；观察呼吸频率、血氧饱和度（维持SpO₂≥95%），夜间加强巡视（每2小时1次）。目标2：1周内活动耐力提高（能独立完成床边如厕、穿脱上衣）目标1：住院期间不发生急性心衰、急性肾损伤短期目标（7天内）：Barthel指数提升至75分，自觉乏力感减轻（VAS评分从7分降至4分）。措施：制定渐进式活动计划：卧床→床边坐（5分钟/次，2次/日）→扶床行走（10步/次，3次/日）；营养支持：三餐间添加高蛋白加餐（如酸奶、鸡蛋羹），必要时请营养科会诊（后调整为口服营养补充剂）；监测血糖（空腹+餐后2小时），避免低血糖（目标空腹6-8mmol/L，餐后＜10mmol/L）；心理激励：“奶奶，今天您自己从床到椅子走了15步，比昨天进步啦！”目标1：住院期间不发生急性心衰、急性肾损伤目标3：住院期间无跌倒事件发生短期目标（全程）：Morse评分降至＜25分（低危）。措施：环境改造：病房地面防滑，床栏拉起，夜灯常开，物品固定在触手可及处；用药教育：告知氨氯地平可能引起头晕（服药后静坐15分钟再活动），布洛芬餐后服用（减少胃肠道刺激）；平衡训练：指导“三步起身法”（平躺→静坐→站立），练习单脚站立（每次10秒，3次/日）；家属参与：教会女儿“搀扶时站在患侧，用身体挡在老人外侧”。目标4：2周内营养状况改善（白蛋白≥35g/L，体重增加0.5kg）目标1：住院期间不发生急性心衰、急性肾损伤长期目标（出院前）：MNA量表≥22分（正常）。措施：饮食指导：制定“五色餐盘”（红-瘦肉/鸡蛋，黄-南瓜/玉米，绿-绿叶菜，白-豆腐/牛奶，紫-蓝莓/紫薯）；改善食欲：餐前含服陈皮糖（刺激唾液分泌），避免油腻食物，少量多餐（6餐/日）；处理抑郁情绪：每日陪伴聊天15分钟，鼓励听戏曲（张奶奶年轻时是校合唱团成员），联系社区志愿者每周上门陪读。目标5：焦虑情绪缓解（GDS量表≤7分）长期目标（出院前）：能主动表达需求（如“我今天想吃饺子”），睡眠质量提高（夜间觉醒＜2次）。目标1：住院期间不发生急性心衰、急性肾损伤措施：认知行为干预：用“事实核查法”纠正负性思维（“您觉得拖累孩子，但女儿说‘能陪您看病是最幸福的事’”）；家庭支持：组织“家庭会议”，女儿承诺每周至少3晚回家吃饭，安装智能手表（可监测心率、定位）；放松训练：指导腹式呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒，每日3次，每次5分钟）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理老年患者就像“多系统联动的精密仪器”，一个环节出错可能引发连锁反应。张奶奶住院期间，我们重点观察了以下并发症：急性心力衰竭观察要点：呼吸频率（＞24次/分）、血氧饱和度（＜95%）、夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、颈静脉怒张；护理措施：立即取半坐卧位，高流量吸氧（4-6L/min），遵医嘱予呋塞米20mg静推，安抚患者“别紧张，我们在这儿陪着您”。急性肾损伤观察要点：尿量（＜400ml/日）、血肌酐（每日上升＞44μmol/L）、血钾（＞5.0mmol/L）、恶心呕吐；护理措施：限制钾摄入（暂停香蕉、杨桃），记录每小时尿量，必要时联系肾内科会诊（张奶奶入院第4天血肌酐245μmol/L，予碳酸氢钠纠酸后未进一步升高）。低血糖（与二甲双胍+饮食减少有关）观察要点：心悸、手抖、出冷汗、意识模糊（张奶奶曾说“早晨起来眼前发黑”）；护理措施：备用葡萄糖片（床头放置），指导“如果感觉饿，先吃块饼干再测血糖”，调整二甲双胍为0.25gbid（餐后）。深静脉血栓（与活动减少有关）观察要点：下肢肿胀（双侧腿围差＞2cm）、皮温升高、疼痛；护理措施：每日测量腿围，指导踝泵运动（勾脚-伸脚，每小时10次），穿弹力袜（张奶奶入院第2天开始使用）。“这些观察不是‘打卡’，是‘翻译’——把老人的‘说不出来’变成我们的‘看得明白’。”我对小周说，“比如张奶奶某天突然说‘嘴里没味儿’，其实可能是高钾的早期表现；她揉眼睛说‘看不清’，可能是低血糖引起的视力模糊。”07健康教育健康教育出院前3天，我们为张奶奶和她女儿做了系统的健康教育。老年患者的教育必须“慢、细、反复”——就像教孩子学走路，得扶着走，再看着走，最后放手。疾病知识：用“故事”代替“术语”“奶奶，您的心脏就像老房子的水泵，时间久了压力大（高血压）、水管堵了（动脉硬化），所以泵水没力气（心功能减退）。我们吃药是为了给水泵减负（降压）、通水管（扩血管）。”用药指导：“三查三对”到“一口清”把药盒贴上大字标签（“早上吃：氨氯地平1片”“饭后吃：二甲双胍半片”），画表格记录服药时间；用手机录语音提醒（“奶奶，9点该吃降压药啦”）；重点强调“布洛芬不能每天吃，疼得厉害时最多吃3天，一定要饭后吃”。生活方式：“小改变，大影响”饮食：“每天吃一个鸡蛋、喝一杯牛奶，炒菜少放盐（用限盐勺，一平勺2g）”；运动：“每天遛弯2次，每次15分钟，累了就歇会儿，别和年轻人比”；监测：“每周称2次体重（早晨空腹），每天早晚测血压（记录在本子上），血糖每周测3天（空腹+餐后）”；预警：“如果出现胸闷超过10分钟不缓解、腿肿到膝盖以上、尿少（半天没上厕所），立刻打120”。4.心理支持：“您不是一个人”教会女儿“倾听比说教重要”，鼓励张奶奶参加社区老年大学（书法班），加入“糖友互助群”（但提醒“别乱信偏方”）。出院时，张奶奶塞给我一张纸条，上面写着：“谢谢你们，让我觉得老了也有‘被需要’的价值。”08总结总结送走张奶奶那天，她穿着女儿新买的红毛衣，站在病房门口说：“我现在能自己走到电梯口啦！”看着她颤巍巍但坚定的背影，我突然想起《老年医学》教材里的一句话：“老年病的诊断，本质是对‘衰老’的理解——不是修复一个器官，而是维护一个生命。”从张奶奶的病例中，我们能总结出老年病诊断的几个核心特点：症状不典型：胸闷可能是心衰，乏力可能是贫血，“胃不舒服”可能是心肌缺血；多病共存：平均每位老人患2-3种慢性病，药物相互作用风险高（张奶奶的肾损伤就是“高血压+糖尿病+NSAIDs”三重打击）；功能衰退是关键：ADL