MECT治疗患者麻醉知情同意书

MECT治疗患者麻醉知情同意书一、前言您即将接受改良电休克治疗（ModifiedElectroconvulsiveTherapy，简称MECT）。该治疗需在全身麻醉与肌肉松弛条件下进行，以确保安全、舒适并降低并发症风险。麻醉是MECT的核心环节之一，其效果与风险直接关系到治疗成败与您的短期及长期健康。本文件由麻醉科医师依据最新循证医学证据、国家卫健委《电休克治疗技术管理规范》及本院临床路径撰写，旨在用通俗而准确的语言，帮助您全面了解麻醉实施细节、潜在风险、替代方案及配合要点。请您在充分阅读、理解并与家属、监护人、主管医师及麻醉医师充分沟通后，自主决定是否签署同意。任何疑问均可随时提出，我们将逐一解答，直至您获得满意答案。二、麻醉团队与职责1.主麻医师：具备副高以上职称、完成500例以上MECT麻醉管理，负责麻醉方案制定、气道评估、药物选择、并发症处理及术后随访。2.副麻医师：协助主麻完成诱导、维持、复苏，实时记录生命体征，管理静脉通路。3.麻醉护士：负责药品核对、输液泵校准、除颤仪与呼吸机自检、耗材无菌开台，并在复苏期协助气道护理。4.恢复室护士：持续监测心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压、呼吸频率、体温、意识评分，直至Steward评分≥4分方可返回病房。5.心理评估师：在麻醉前24h内完成焦虑、抑郁、认知功能基线评估，术后2h、24h、72h复测，数据同步至电子病历，供麻醉团队动态调整镇痛镇静策略。三、适应证与禁忌证（一）适应证1.重度抑郁发作伴自杀意念或行为，药物疗效不足或无法耐受；2.躁狂发作伴攻击、毁物、幻觉，需快速控制症状；3.紧张症、精神分裂症顽固性兴奋或木僵；4.帕金森病伴抑郁或运动波动，对药物反应差；5.难治性癫痫持续状态，需电刺激终止发作。（二）绝对禁忌证1.颅内占位伴颅压显著升高或脑疝征象；2.近期（≤14d）发生急性心肌梗死且未完全血运重建；3.未控制的高血压，收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg；4.严重主动脉瓣狭窄（瓣口面积＜1.0cm²）或肥厚梗阻型心肌病；5.对静脉麻醉药（丙泊酚、依托咪酯、氯胺酮）、肌松药（琥珀胆碱、罗库溴铵）、抗胆碱药（阿托品、格隆溴铵）存在既往过敏性休克病史。（三）相对禁忌证1.妊娠早期（≤12周）或晚期（≥36周）；2.青光眼未控制眼压；3.严重慢性阻塞性肺疾病伴二氧化碳潴留；4.病态肥胖（BMI≥40kg/m²）合并阻塞性睡眠呼吸暂停；5.食管裂孔疝伴反流性哮喘；6.老年（≥75岁）合并中重度认知障碍。上述相对禁忌证并非绝对禁止，需由多学科团队（MDT）综合评估获益风险比，必要时调整麻醉药物与气道策略，如改用可视喉镜、纤支镜引导插管或喉罩通气，并在ICU备用呼吸机。四、术前评估流程1.预约登记：门诊或住院系统提交MECT申请，自动触发麻醉评估单。2.病史采集：重点询问打鼾程度、晨起头痛、胃食管反流、既往麻醉意外、家族恶性高热、药物滥用（酒精、苯二氮䓬类、阿片类）。3.体格检查：张口度（≥3横指）、甲颏距离（≥6cm）、颈部活动度、Mallampati分级、牙齿松动度、颈椎稳定性。4.辅助检查：a.血常规：Hb≥90g/L，PLT≥50×10⁹/L；b.生化：K⁺3.5–5.5mmol/L，Na⁺135–155mmol/L，Glu3.9–10mmol/L，ALT/AST≤2倍正常上限；c.凝血：INR≤1.5，APTT≤1.5倍正常上限；d.心电图：无急性ST-T改变、QTc≤480ms；e.胸片或肺CT：无新发浸润、胸腔积液；f.心脏彩超：LVEF≥50%，无中重度瓣膜反流；g.颅脑MRI：必要时排除占位或急性梗死。5.麻醉分级：采用ASA分级，Ⅲ级及以上需上报科主任审批。6.禁食指南：清流质≥2h，母乳≥4h，配方奶≥6h，固体脂肪餐≥8h；胃轻瘫患者术前晚口服雷尼替丁150mg+枸橼酸钠30ml，术晨再重复一次。7.术前用药：a.抗胆碱药：格隆溴铵0.2mgim，减少分泌物与迷走反射；b.苯二氮䓬类：焦虑评分≥7分者，咪达唑仑1–2mgiv，但需记录可能延长苏醒时间；c.β受体阻滞剂：心率≥100次/分，艾司洛尔0.5mg/kgiv；d.阿片类：慎用，避免与电刺激协同致呼吸抑制。五、麻醉方案设计（一）诱导1.静脉通路：20G留置针×2，一条输注晶体液（乳酸林格6–8ml/kg/h），一条备用血管活性药。2.监测：五导联心电图、无创血压（间隔1min）、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳（EtCO₂）、脑电双频指数（BIS）、肌松监测（TOF）。3.药物选择：a.丙泊酚1.0–1.5mg/kg，10–20s内推注，直至睫毛反射消失、BIS45–60；b.氯胺酮0.5mg/kg备选，适用于重度抑郁伴自杀高风险，可延长抽搐时间并减少丙泊酚所致血压下降，但需警惕幻觉、分泌物增多；c.依托咪酯0.15–0.2mg/kg备选，用于血流动力学不稳定或老年患者，肾上腺抑制风险＜24h，可补充氢化可的松100mg。4.肌松：琥珀胆碱0.5–1.0mg/kg，静推30s后观察TOF计数为0，再行电刺激；若存在恶性高热家族史或假性胆碱酯酶缺陷，改用罗库溴铵0.6mg/kg，并备舒更葡糖钠16mg/kg拮抗。5.气道管理：a.面罩加压给氧100%O₂1–2min，潮气量6–8ml/kg，避免胃胀气；b.不常规插管，但若BMI≥35kg/m²、鼾症Ⅲ级、胃食管反流，选用加强型喉罩或气管内插管（ID7.0–7.5），套囊压≤30cmH₂O；c.插管困难预测：MallampatiⅣ+甲颏距离＜6cm，备可视喉镜、纤支镜、环甲膜穿刺套件。（二）维持与电刺激1.电刺激前：确认氧饱和度≥98%，EtCO₂30–35mmHg，血压波动≤基线20%。2.电刺激参数：脉冲宽度0.5–1.0ms，频率20–70Hz，电量50–120mC，根据年龄、性别、药物阈值个体化调节。3.抽搐监测：脑电双导联+单侧肢体袖带隔离，抽搐时间≥15s视为有效；若＜10s，酌情追加电量25–50%。4.血流动力学管理：a.刺激后30s常出现心动过缓甚至窦停，静推阿托品0.3–0.5mg；b.刺激后1–3min血压可升高30–50%，静推乌拉地尔15–25mg或硝酸甘油50–100μg；c.心率＞150次/分持续2min，静推艾司洛尔20–50mg。（三）复苏1.自主呼吸恢复：当TOF比值≥0.9，可抬头≥5s，握手有力，即可停止人工通气。2.拔管或移除喉罩：吸净口咽分泌物，放套囊气，观察无喉痉挛后拔除。3.转运：平车推至恢复室，头偏一侧，备口咽通气道、简易呼吸囊、吸引器。4.Steward评分：呼吸、循环、意识各0–2分，总分≥4分方可返回病房；若＜4分，延长观察30min，必要时行血气分析。六、风险与并发症（一）发生率与分级1.常见（≥1/100）：轻度咽喉疼痛、肌痛、恶心呕吐、头痛、短暂记忆下降、血压波动±30mmHg、心动过速/过缓。2.少见（1/1000–1/100）：舌咬伤、牙龈出血、喉痉挛、支气管痉挛、胃内容物反流、皮疹、躁动、谵妄。3.罕见（＜1/1000）：恶性高热、严重过敏（支气管痉挛+休克）、急性心肌梗死、急性肺水肿、癫痫持续状态、颅内出血、视网膜脱落、永久性记忆缺损、声带麻痹、气管狭窄。（二）详细描述与处理1.恶性高热：a.诱因：琥珀胆碱+吸入麻醉药（虽MECT极少使用吸入药，但需警惕交叉敏感）；b.表现：肌肉强直、体温每15min升高0.5℃、PaCO₂急剧上升、酸中毒；c.处理：立即终止手术，静注丹曲林2.5mg/kg，15min内可重复至10mg/kg，冰盐水灌胃灌肠，纠正酸中毒，转入ICU。2.过敏反应：a.分级：Ⅰ级皮肤黏膜，Ⅱ级心律失常/低血压，Ⅲ级支气管痉挛/休克，Ⅳ级心脏骤停；b.处理：Ⅱ级以上立即静注肾上腺素0.01mg/kg，建立双静脉通路，快速补液20ml/kg，氢化可的松200mg+氯苯那敏10mg，必要时持续泵注肾上腺素0.05–0.5μg/kg/min。3.记忆与认知：a.机制：海马突触可塑性短暂抑制；b.表现：逆行性遗忘（难以回忆治疗前1–6个月事件）、顺行性遗忘（术后1–2周学习新信息速度下降）；c.预防：超短脉冲、单侧电极、降低电量、延长间隔（≥7d）、术后认知训练；d.恢复：多数1–3个月恢复至基线，少数需6个月；若6个月仍主诉明显记忆缺损，可行神经心理量表（WMS-IV）评估，必要时转诊记忆门诊。4.心血管事件：a.心肌梗死：术前评估冠脉CT或负荷超声，术中持续12导联ST段自动分析，术后6h、24h查肌钙蛋白；b.肺水肿：限制液体10ml/kg内，必要时静推呋塞米10–20mg，转入CCU无创通气。5.气道相关：a.喉痉挛：立即面罩加压100%O₂，静推丙泊酚30–50mg+琥珀胆碱0.3mg/kg，重新插管；b.牙齿损伤：术前详细记录缺齿、义齿，使用牙垫，若仍脱落，立即取出防止误吸，术后口腔科修复。七、替代方案比较1.静脉麻醉+磁休克（MST）：无需肌松，认知影响更小，但设备昂贵，抽搐效果弱，国内仅少数研究中心开展。2.丙泊酚闭环靶控输注（TCI）：可精确维持BIS40–60，减少血压波动，但需专用泵与算法，费用增加30%。3.氯胺酮单药麻醉：抗抑郁起效快，但幻觉、分泌物增多、心率升高明显，需联合右美托咪定0.3–0.5μg/kg/h。4.无抽搐电休克（传统ECT）：已淘汰，因无肌松导致骨折、关节脱位风险高。5.药物强化治疗：如联合锂盐、甲状腺素、阿立哌唑增效，但起效慢（≥4周），对自杀高风险患者可能延误时机。八、术后随访与康复1.即时随访：恢复室30min内完成首次认知量表（MMSE）、头痛评分（VAS）、肌痛评分，记录不良事件。2.24h随访：病房医师评估是否出现延迟性谵妄、再次呕吐、血压异常；若VAS≥4分，口服对乙酰氨基酚0.5–1g或布洛芬0.2–0.4g。3.72h随访：电话或微信小程序问卷，收集记忆、情绪、睡眠、食欲变化，若出现持续谵妄或自杀意念反弹，立即返院。4.1个月随访：门诊复查心电图、血生化、认知量表，必要时调整抗抑郁药剂量。5.长期管理：建立MECT麻醉档案，记录每次用药剂量、血压波动、苏醒时间、不良反应，为后续疗程提供个体化参考。九、患者配合要点1.如实告知：过敏史、打鼾程度、药物滥用、既往麻醉意外、家族恶性高热。2.严格禁食：术前一晚22:00后禁固体，术晨06:00后禁清水；若偷偷进食，务必主动告知，否则麻醉风险显著增加。3.口腔准备：摘除活动义齿、矫正器、耳钉、项链、发夹；若牙齿松动，提前口腔科固定或拔除。4.皮肤准备：治疗当日穿纯棉开衫，避免化纤静电干扰；指甲剪短，勿涂指甲油，以免影响血氧探头。5.术后24h：a.禁止驾驶、高空作业、签署法律文件；b.饮食由流质逐步过渡到普食，避免辛辣刺激；c.若出现剧烈头痛、视物模糊、胸痛、呼吸困难，立即呼叫120或返院。十、费用与医保1.单次MECT麻醉费用组成：a.麻醉药品：丙泊酚200mg（约38元）+琥珀胆碱100mg（约12元）+格隆溴铵0.2mg（约8元）+阿托品0.5mg（约3元）；b.麻醉操作：主麻180元，副麻120元，麻醉监测60元；c.耗材：静脉留置针15元、三通阀8元、喉罩128元（若使用）、呼吸回路45元；d.合计：约350–550元/次，依据是否使用喉罩、肌松拮抗药而浮动。2.医保报销：城镇职工医保可报销70%–80%，城乡居民医保50%–60%，商业保险按条款赔付；若使用自费药（如舒更葡糖钠600mg约980元），需签署自费同意书。十一、法律与伦理1.知情同意：您有权在任何时候拒绝或终止麻醉，无需承担额外责任；但若因此延误治疗导致自杀等严重后果，需自行承担医疗风险。2.隐私保护：麻醉记录、术后随访数据仅用于医疗与科研，未经您书面同意不向第三方披露；科研使用时将去标识化。3.未成年人与无行为能力人：由监护人签署，但麻醉医师仍需在治疗前向患者本人用通俗易懂方式解释，尊重其意愿。4.教学与科研：若需拍摄气道操作视频用于教学，将单独签署影像同意书，面部特征将做模糊处理。十二、常见问题答疑1.问：麻醉会不会让人变傻？答：术后1–2周可能出现记忆力下降，但1–3个月大多恢复至基线水平；长期使用苯二氮䓬或酒精者恢复更慢，可通过认知训练加速。2.问：可以同时做无痛胃镜吗？答：不建