人工气道的建立与维护

人工气道的建立与维护泰山医学院附属医院重症监护室韩承河教授第一节概述

在急危重症病人的抢救治疗中，经常会面临人工气道的建立，这是临床医生特别是危重病医学工作者需要掌握的重要操作技术之一。人工气道建立的及时与否、方式选择正确与否和病人抢救的成功率、并发症的发生率高低密切相关。当然，人工气道建立的方法可根据各自的医疗设施和技术水平的差别而有所不同，但在任何情况下首先需要考虑的是：有效性好、创伤小、病人痛苦小、并发症少；其次考虑的才是：设备简单、操作简便、管理容易、费用低廉。人工气道的成功建立仅仅是此项工作的第一步，而大量细致的工作在于人工气道的管理和维护上，尤其是对于长期需要人工气道的危重症病人而言，因此，人工气道的管理和维护同样是危重病医学的重要课题。

概念所谓人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。人工气道技术大致可分为确定性和非确定性。所谓确定性人工气道指能保证可靠的有效的通气并适宜长时间使用，这种气道可靠安全，只有病人气管内插管和气管切开这2种气道属于确定性人工气道。而非确定性人工气道则相反，但往往非确定性人工气道技术操作简易，易于被广泛掌握。一、人工气道建立的目的

1、畅通呼吸道对于舌后坠、气道狭窄、气道梗阻的病人能使气道通畅改善通气；对于气道内有异物、分泌物、胃内容物和血液能及时清除。

2、辅助或控制通气对于自主呼吸消失或呼吸功能不全的病人只能通过人工气道才能保证有效的通气，并能进行较长期的机械通气治疗。

3、充分供氧增加组织器官供氧、纠正低氧血症。

4、防治肺部感染及时将呼吸道的分泌物清除，有利于防治病菌在肺内繁殖；充分的湿化气道有利于分泌物排出；可通过人工气道直接气道内局部用药。

5、控制和保护呼吸道对于昏迷、饱胃、口腔颌面部外伤等有呕吐、误吸和窒息的危险时，及早建立确定性人工气道可以防止危险的发生。

6、实施吸入全身麻醉。

二、人工气道建立的适应证

下列情况下需要建立人工气道：

1、心肺脑复苏各种原因导致呼吸心跳骤停的病人建立人工气道是抢救的首要环节，现场急救多以建立非确定性人工气道为主，进一步心脏生命支持（ACLS）阶段和长期生命支持（PLS）阶段多以建立确定性人工气道为主。

2、气道完整性受到破坏或气道受阻。

3、呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸。

4、紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的因素。

5、因治疗需要应用肌肉松弛剂、镇痛剂或镇静剂导致自主呼吸减弱或消失。

6、临床麻醉中实施吸入全身麻醉、应用肌肉松弛剂，或特殊体位需要保持呼吸道通畅。三、人工气道建立的禁忌证一般而言，建立人工气道无绝对禁忌证，只有相对禁忌证。特别是随着各种新型的导管、新型的设备和新技术的出现和日益普及，任何情况下都可以建立人工气道，关键在于是否具备条件和技术来选择最合适的方法。第二节常见非确定性人工气道技术一、面罩、简易呼吸器

是在紧急情况下建立人工气道的最简易方法。

优点：易掌握、能充分供氧、能达到较高的潮气量。缺点：不能长时间用，不能保持良好的呼吸道通畅、可能会导致误吸。

口咽通气管通常呈“S”形，横截面呈管状或“工”型，可以通气。鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。他们是最简单的气道辅助物，易于插入。其作用：在于解除舌后坠，维持开放气道。缺点：是病人耐受性差、不利于清洁口腔。应大小合适，位置准确，在相应环境中使用，也可以和面罩通气结合使用。二、口咽和鼻咽通气管三、喉罩四、食管-气管联合通气管

前端插入食道并阻塞食道，后端气囊充气阻塞咽前部，用中间气孔通气。前端气囊中间气孔后端气囊五、气管插管术

物品准备：麻醉咽喉镜、气管导管、牙垫、导芯、表面麻

醉剂、润滑剂、

注射器和固定

带等。气管内插管经口明视气管插管经鼻气管插管两种喉镜下的声门暴露视野MacintoshDoubleangle气管内插管的并发症

1、气管插管的即时并发症1）牙齿、口唇、舌及咽喉部软组织损伤：多因操作粗暴、没有诱导有关。2）高血压及心动过速：与病人紧张、插管刺激导致血中儿茶酚胺水平升高有关。3）心律失常：多见窦性心动过速或过缓，多与缺氧有关。4）气管导管误入食管：多与声门暴露不充分、插管技术不熟练、插管后没有听诊肺部呼吸音所致，是最致命的并发症。不但会因缺氧窒息死亡，而且还会因胃膨胀引起胃内容物反流导致误吸和窒息。气管内插管的并发症

2、导管留置期间的并发症1）气管导管阻塞：多与套囊充气不当有关。2）导管脱出：多与导管固定不牢、病人烦躁不安有关。3）导管过深：导管插入过深误入右侧主支气管导致单侧肺通气。4）呛咳、支气管痉挛、气管粘膜损伤等。气管内插管的并发症

3、气管拔管的并发症

1）喉痉挛：拔管时对咽喉部的刺激常可引起喉痉挛。表现为呼吸喘鸣音和／或呼吸困难。2）拔管后的误吸：长时间气管插管的病人在套囊上方常常积存分泌物、脓液或胃内容物，在拔管前松气囊时，气囊上方的积存物会随呼吸进入呼吸道，如果病人的咳嗽反射不敏感，会因此导致误吸。3）拔管后气管塌陷：长时间气管插管的病人或颈部肿瘤压迫气管的病人会产生气管软化，拔管后会因气管的支承结构破坏而引起气管塌陷。气管内插管的并发症

4、拔管后的并发症1）咽炎、喉炎。2）喉头水肿。3）声带麻痹。4）上颌窦炎：多见于经鼻气管插管后，由于鼻窦引流不畅所致。5）肺部感染：由于气管插管属于侵袭性操作，肺内分泌物排出受阻和反复吸痰会引起肺部的感染。六、手术气管切开术和经皮穿刺气管切开术

气管切开术作为一种重要的急救手段广泛应用与临床，多年来常用传统手术气管切开法（Opentracheostomy，OT），操作较复杂，并发症较多，术后护理难度较大。近年来多采用经皮穿刺气管切开法（Percutaneousdiationaltracheostomy，PDT），并逐渐取代了OT法。适应症1、喉阻塞：由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞。2、下呼吸道分泌物潴留：由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留。3、预防性气管切开：对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可施行气管切开。

4、取气管异物：气管异物经内诊镜下钳取未成功，估计再取有窒息危险，或无施行气管镜检查设备和技术者，可经气管切开途径取出异物。5、颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开；无明显呼吸困难者，应严密观察，仔细检查，作好气管切开手术的一切准备。一旦需要即行气管切开。（一）手术气管切开术

1、物品准备气管切开包，消毒、麻醉物品和吸引器等。2、操作方法：摆体位－消毒－铺巾－局麻－纵行切开皮肤（3～5cm）－分离、结扎、止血－暴露气管－切开2～3或3～4气管环－撑开－置入气管导管－逐层缝合－油纱填塞－覆盖－固定导管。完整包装：包含专利的扩张钳（二）经皮穿刺气管切开术所需器械物品第一步：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位。定位消毒铺巾局麻第三步：在选择的穿刺点切一个

1.5-2.0厘米的横切口。

第四步：空针抽半管生理盐水，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡。第五步：送入导丝。第六步：扩张器扩张

第七步：扩张钳扩张

扩张钳沿导丝扩张时，尖端先垂直进入皮肤及皮下组织，进入气管后改为尾向。第八步：按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。打开扩张钳扩张气管。在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。第九步：沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝。第十步：固定常规手术气管切开的并发症：

①神经血管损伤；②气胸及纵隔气肿；③皮下气肿；④气管狭窄；⑤甲状腺峡部损伤；⑥置管困难；⑧窒息。PDT法的优点：