医护记录、病案管理与医疗统计常规

医护记录、病案管理与医疗统计常规第一节病案书写病案系所有医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、诊断分析及诊疗计划、病程记录、转科记录等。一、病案书写的一般要求及注意点1．新入院患者的入院记录，由住院医师系统地书写。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。

2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析，加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠、简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；但对阳性发现尽量详尽，有鉴别诊断的阴性材料亦应列入。各种症状和体征，应用医学术语记录，不得用医学诊断名词。患者提及以前所患疾病未得确诊者，其病名应附加引号，对与本病有关的疾病，应注明症状及治疗经过。所述各类事实，尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。

3．属于他院转入或再次入院患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入记录。由本科另一病区或病室转入者，只需要病程记录中作必要的记载与补充即可。4．入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，至迟须在患者入院后24h内完成。如因患者病重未能详查，而在24h内不能完成入院病历时，则详细的病程记录务必及时完成，入院病历可待情况许可时补充。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。5．疾病诊断和手术名称及编号暂按《疾病和手术名称分类》书写，便于统计和分析。有条件的单位，则应逐步采用《国际疾病分类》书写。所用译名暂以《英汉医学词汇》为准，个别名词尚无妥善译名者，可附拉丁文或原文。6．任何记录均应注明年、月、日，必要时应记明时间。如1997年7月6日下午9时，可写作1997—7—6,21:00。医师书写各项病案记录告一段落时，应签署本人姓名。实习医师所写各项病案记录，应留住院医师以红墨水笔修正及签名。修改病历应在患者入院后48h内完成。7．每张用纸均须填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页数。入院记录、人院病历及病程记录分别编排页码。

8．各项记录内容应充实完整，文词简洁确切，通顺易懂。各种记录除另有规定者外，一律用蓝黑墨水书写，要求字体端正清楚，不可有草书及杜撰怪字，亦不得涂改和挖补。条件许可者，可用电脑打字书写或记录。禁用铅笔作图或书写。二、入院病历【一般项目】姓名、性别、年龄、婚否、籍贯（须写明省、市或县别）、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工种、地址、入院日期（急症或重症应注明时刻）、病史采取日期、病史记录日期、病情陈述者（如由患者口述，免记此项；如系旁人代述，应说明可靠程度）。【主诉】促使患者入院的主要病状及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。不宜用诊断或检验结果代替症状。主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。【现病史】1．将症状按时间先后准确记载其发病日期、发病缓急、发病诱因、每一重要症状发生的时日，及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载（以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容）。

2．在描述症状中，应围绕重点并求得系统，如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素，以及治疗的影响等。3．按系统询问伴随的症状，以免遗漏。4．过去检查及治疗情况。5．对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测。6．与本科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。

【过去史】1．一般健康状况强壮或虚弱。2．急性传染病史按时间先后顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症。如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考，如患带状疱疹，应询有无水痘病史。3．曾否预防接种，其种类及最近一次接种的日期。4．按系统询问有关疾病包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统（肌肉、骨骼、关节），外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。

【个人史】1．出生地及经历地特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源，如有无血吸虫病疫水接触史。2．生活及习惯包括饮食习惯、烟酒嗜好程度。3．过去及目前职业及其工作情况包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务，有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。4．月经史自月经初潮至现在情况，每次经期相隔日数，每次持续日数，闭经年龄，可用下列的简单方式表示：初潮年龄,每次行经日数经期相隔日数,闭经年龄.。并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其性状，末次月经日期。5．婚姻状况及生产史，何时结婚，配偶健康情况，如已死亡，述明死亡原因及年份，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。6．对可疑患者、外宾及曾出国半年以上者，均应询及有无不洁性交史。【家族史】1．父、母、兄、弟、姐、妹及子女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。2．遇疑有遗传因素及生活接触因素疾患时，应询明家族中有无相似患者。注：再次入院的过去史，个人史及家族史等，如无特殊，则可从简。

【体格检查】体格检查应注意光线充分，患者体位舒适，防止受凉，手法要轻巧、正确，态度和蔼可亲，切忌动作粗暴。检查应全面系统、循序进行（儿科检查顺序按儿科常规执行）；对重危患者则根据病情重点进行，灵活掌握。男医师检查女患者时，须有第三者在场。1．一般状况体温、脉搏、脉象、呼吸（次数、深浅）、血压、身高及体重（必要时）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等）；面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时合作否等。2．皮肤色泽（正常、潮红，发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕，创伤、溃疡、结节；并明确记述其部位、大小及程度等。3．淋巴结全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部及腹股沟部等）、大小、数目、硬度、有无压痛及粘连；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。4．头部(1)头颅：大小，形状，毛发分布，有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。(2)眼：眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，巩膜，瞳孔大小、形状、两侧是否对称、对光反应、调节反应，视力（粗测），必要时眼底检查。(3)耳：耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，听力。(4)鼻：有无畸形，阻塞，分泌物，鼻中隔异常，嗅觉障碍，鼻窦压痛。(5)口腔：呼气气味，口唇色泽，有无疱疹、微血管搏动、口角破裂；牙齿有无龋病、动摇、缺损、镶补等及其位置。牙眼有无溢血、溢脓，萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位及震颤；口腔粘膜有无出疹、溃疡、假膜或色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿及分泌物，咽部有无充血、发疹、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，腭垂（悬雍垂）是否居中，吞咽正常否。5．颈部是否对称，运动有无受限，有无强直，有无压痛、异常搏动、静脉怒张、肿块，气管正中否。甲状腺形态、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等。6．胸部胸廓形状，是否对称，肋间饱满或凹陷，运动程度，弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或扩张血管。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况（大小、有无红肿、压痛，肿块形态、大小及硬度等）。(1)肺脏视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。叩诊：反响（正常、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（正常、减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干啰音与湿啰音。

注：阳性体征，应按物理诊断学体表划线座标部位描述。(2)心脏视诊：心尖搏动的位置，范围，心前区有无异常搏动及膨隆。触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感，其出现的部位、时间和强度。叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的厘米（cm）数记载，心左界如超出锁骨中线，则应以厘米（cm）数记载超出的距离。听诊：心率及心律，如节律不整，应同时计数心率及脉率。各瓣音区心音的性质、强度，有无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣**音的强弱。有无杂音，应注意杂音发生的时间、强度、性质、何处最响、向何处传导等，有无心包摩擦音。7．腹部视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波或局限性隆起，脐部情况。触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。肝：可否触及，如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的厘米（cm）数，注意肝缘锐钝、硬度、有无压痛。肝肿大时注意肝表面有无结节。胆囊：可否触及，大小，有无压痛。脾：可否触及，如能触及，应注明表面光滑否，有无切迹及压痛，硬度如何，距锁骨中线肋缘厘米（cm）数（垂直径AB及最大斜径AC），平卧及侧卧时脾移动度。肾：能否触及，大小，活动度，有无压痛等。叩诊：肝、脾浊音界［上界以肋间计，全长以厘米（cm）计］，肝脾区有无叩击痛，有无过度回响，有无移动性浊音。听诊：肠蠕动音及其音质与频度，有无胃区振水声及肝脾区摩擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。

8．外阴及肛门(1)外生殖器：发育，有无包茎，尿道分泌物，睾丸位置、大小、硬度，有无压痛。附睾有无结节及肿痛。精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张。阴囊有无脱屑、肿胀；如肿胀，当用透照试验，以明确是否鞘膜积液。女性生殖器检查（参见妇科检查）必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。(2)肛门：有无痔、肛裂、肛瘘、湿疹等。必要时应行肛门、直肠指诊或肛门镜检查。9．脊柱及四肢脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌肉张力与肌力，有无萎缩；关节有无红肿、畸形及运动障碍。甲床有无微血管搏动；股动脉及肱动脉有无枪击音；桡动脉搏动及血管硬度。10．神经系统四肢运动及感觉、膝反射、跟键反射、二头肌键反射、三头肌键反射、腹壁反射、提睾反射、巴宾斯基征、克尼格征等。【专科情况】如外科情况、妇科情况、眼科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写各该专科有关体征，参见各专科常规。

【检验及其他检查】入院后24h内主要实验室检查：如血、尿、便常规检验，以及X线，心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于病史中。【小结】用100-300字左右简明扼要地综述病史要点，阳性检查结果、重要的阴性结果及有关的检验数据。

【初步诊断】入院时主要伤病已确诊者，可写“诊断”。初步诊断应根据全部病史及初步检查结果，通过综合分析，作出全部现有疾病的诊断，分行列出。其次序依下列原则：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要诊断的可能性不止一项时，记录可能性最大的一项或二项。诊断名称先写病名，次按需要记明类型、部位、侧别；诊断记于病历纸右半侧。【签名】上述入院病历由实习医师记载完毕签名后，再由住院医师审阅，用红墨水笔修正并签署全名。字迹必须端正清楚。

【最后诊断】主要病确诊后，及时写出最后诊断（记于病历纸左半侧，与初步诊断并列），包括病名、确诊日期，并签名。入院病历的最后诊断由住院医师记录，主治医师审核加签。最后诊断与初步诊断完全相同时，可在最后诊断项目下写“同右”二字。三、人院记录入院记录的内容、次序一般与入院病历同，但一般项目及主诉可连写成一段，对过去史、个人史、家族史及体格检查等内容中与本病无关的阴性资料，可适当精简，减少段落。对姓名、年龄、现病史、过去史、家族史及体格。检查中的小标题，均可适当省略不写。神经系统检查，除属神经系统疾病外，可简写膝跳反射、巴宾斯基征等即可。免写小结。入院记录由住院医师记录并签名，由主治医师审核改正后签名于住院医师姓名的左侧。入院记录的最后诊断由主治医师记录及签名。实习医师如经其主治医师同意书写入院记录，则由住院医师审核及签名。最后诊断由主治医师记录及签署。

附：表格式入院记录（如烧伤、产科，个别诊断简单明确或特殊治疗的病历并经院首长批准者，亦可采用表格式病历）书写要求：1．标题：xx病入院记录（非首次入院者则写第x次入院记录）。2．一般项目，仍同一般入院记录要求。3．重要病史要点，重要症状及体征，均应按顺序排列填写完整。4．有关检验结果及辅助诊断材料，均应重点记录。5．初步诊断与最后诊断，仍按入院记录书写。四、诊断分析及诊疗计划住院医师（或实习医师）应根据需要（如诊断一时不易明确或治疗比较复杂者）撰写诊断分析及拟定诊疗计划，但须重点突出，简明扼要。此项内容亦可纳入首次病程记录项下，内容包括：1．诊断分析将主要症状、体检发现及辅助检查结果作归纳综述，分析讨论，简明扼要地提出拟诊理由及主要鉴别诊断，诊断明确者可列举诊断依据。2．初步诊断包括主要及次要疾病，已证实或未证实者（与入院记录同）。3．诊疗计划根据初步诊断，订出检查项目、完成日期及具体治疗方案，要有针对性，不可用“完成术前准备，择期手术”等笼统性词句。主治医师必须亲自审定计划，并监督实施。五、病程记录1．入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序，记入病程记录。病情危急多变者，应随时记录；病重者，至少每天记录1次；病情较稳定者，可视需要简略记录，但不少于每周1次。2．内容(l)患者当前的主诉、病情变化、体检及检验重要发现，病情分析及诊治工作进行情况。(2)对住院过程进行的诊断及治疗性穿刺手术过程、取材送检结果的初步分析及处理。(3)临床治疗性手术操作如心导管、射频消融术、电除颤、介入疗法、ERCP等操作过程及结果等均应及时记录。(4)主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊意见，是临床教学重要内容，宜详细确切地加以记录。(5)有关患者的特殊检查结果如血液生化，水、电解质，血气分析，免疫学指标，ECG及声像学结果等，均应及时结合临床病情加以分析及处理，并随时记录其纠正情况。(6)一切诊疗手术记录及有关手术科室的手术记录、术后病程记录，见有关章节。(7)慢性病患者，记录每一阶段检查或治疗后的小结及交接班小结。(8)患者出院，写出院小结，总结入院后的病情演变、诊疗过程及效果，出院时情况，最后诊断及嘱咐。患者死亡，写抢救记录、死亡小结及死亡讨论，以总结经验教训。转科（院）患者，写转科（院）记录。六、手术患者的医疗文书（一）术前小结（术前讨论）所有手术，都应书写术前小结；内容应包括术前诊断、拟施手术、手术适应证和禁忌证、术中可能遇到的问题及其预防措施、术后并发症、术前准备、患者家属签字等。病情特重患者、可能致残或死亡的手术、本院首次开展的新手术、疑难杂症或术前未定术式的手术等，应写术前讨论；其内容与术前小结相似，但更应全面、详细。同时，还须详记上级医师的指示、科内或院内集体讨论的意见、与家属谈话的内容、手术申请报告及领导批示等。（二）手术记录所有手术，都应书写手术记录；凡由麻醉科医师施行的麻醉手术，均应有麻醉记录单。手术记录应在术后24h内由手术者写成，如由助手代写，手术者需予审修、签字。手术名称书写应规范全称，不可含糊笼统或杜撰，也不可缩写或使用代号。手术人员姓名均用真名全称，禁用职称或代号；并按手术中的实际位置排列顺序。如由上级医师指导所做的手术，则在其后加“指导”二字。手术进程包括皮肤消毒、切口、术中探查、操作过程、术中意外及处理过程、手术标本肉眼观察以及送检情况、签名等。1．术中所见注意描述病灶的部位、范围、大小、病变程度及邻近器官状况。对恶性肿瘤注意记录病变的外浸程度、区域淋巴结转移和向邻近脏器播散等情况。描述内容应具体、精确，尽量采用数据表达。2．操作过程内容应详细具体，例如脏器切除范围、器官重建方式（如吻合口位置、大小）、操作前后测定数据的变化（如分流术前、后的门脉压值），植入异体（如人工心脏瓣膜、人造血管、人工关节、人工晶体、脑室内引流管等的生产厂家、材质、品牌和型号规格）情况，器官移植的供体（采集和保藏的方法和时间）来源等。如操作步骤复杂，难以用文字表达清楚者，可加绘简图表示。3．术中意外应记载其发生时间、情节、处理过程及后果；还应记载上级医师临场指导或参与处理的情况。（三）手术后记录手术后记录应在手术记录单后另页书写，至少连记3d，以后再根据病情变化情况增减次数。对病情特重、不稳多变（如心肺复苏尚未脱险的患者）或可能发生不测者，随时记录。

在首次手术后记录中，必须写清患者到达病区的确切时间、麻醉苏醒程度、生命体征、术中有关事项（如麻醉或手术意外、失血量、补血补液量、脏器误伤程度及处理方式、各种导管和引流管的放置等）。手术后记录的内容应包括：1．各专科的重点内容（如脑外科的神经定位体征、心脏手术后的循环功能、肺手术后的呼吸功能、消化道手术后的水和电解质平衡及消化道功能、骨科的肢体血循环等的观察和处理），其中包括与术后康复有关的异常检查结果的分析和处理。2．与术后康复有关疾病（如糖尿病、冠心病、尿毒症、慢性阻塞性肺气肿、肝功能不全、血液病等）的诊治情况。3．手术后并发症（早期和晚期）的发现、诊治过程及其转归。4．手术后常规处理事项（包括切口、缝线、各种导管和引流管的处理、饮食和康复过程等）。5．手术疗效的内容应具体确切，避免采用“一般情况尚可”、“情况无特殊”、“效果尚满意”之类不明确的词句；尽量采用科学数据表达，并与入院时的主诉症状相对照，从而衬托手术疗效的水准。七、病程中一般常规下列常规工作由实习医师或住院医师完成，由实习医师完成者，住院医师负责审核。1．病程记录按上述病程记录要求书写。2．血压：入院时血压正常者，连测2d,1/d。血压升高或降低者，酌情增加测量次数。3，血液常规除入院的常规检查外，以后应按病情需要确定复查项目、时间及次数，如急性发热者，每1-3dl次；长期发热者，每周至少1次；应用对造血系统有影响的药物，或行放射治疗的患者，每周至少检查2次。4．尿常规至少检查1次。异常者应及时复查并分析处理。发热患者或治疗中可能引起肾脏损害者，每周至少检查2次。5．大便常规至少检查1次，但如发现有问题时，按需要进行复查。血、尿、便常规检验结果应及时转抄于检验记录单上（包括日期、检验结果、检验者）。其他检验报告日期顺排自上而下，整齐地贴于专用纸左边。每张检验单上缘可用蓝黑墨水笔（重要阳性结果可用红墨水笔）简要记明检验日期、项目及结果，以便查阅；如采用顶端记明检验结果的报告单，则可免写。八、会诊记录、特殊检查及特殊治疗申请记录1，凡需要他科会诊、特殊检查或特殊治疗者，一般须经主治医师提出或同意，由住院医师填写会诊单或有关申请单。2．填写内容应根据申请目的，填写必要的病史、体格检查、检验结果及申请单所规定的各个项目。紧急会诊应在申请单左上角以红墨水笔注明或盖印“急”字。3．接受上述邀请的科室，应在2d内予以会诊、或检查及治疗。紧急会诊须随时应诊。申请科的负责医师应在场介绍病情，协助处理。4．会诊建议由主治医师或住院医师按需要酌情采纳。5．特殊检查包括X线特殊造影、放射性核素检查、内镜检查、超声、CT、ECT、MRI、脑电图、病理活体组织检查及尸体剖检等，其申请单与报告单的书写要求见各有关常规。尸体剖检单由负责医师填写申请，经领导批准后施行。6．特殊治疗包括X线治疗、介入治疗及放射性核素治疗等。九、转科记录1．因病情需他科治疗者，经会诊征得他科负责医师和本科主治医师同意后，方可转科；紧急情况下，住院医师亦可直接联系转科。2．转出记录包括①一般项目：姓名、性别、年龄等；②现病史及与所转科有关的病史，重要的过去病史；③体检、检验和其他检查的重要发现；④本科曾进行的治疗及其效果；⑤病情演变情况，本科意见及会诊意见；⑥诊断或初步诊断。3．转入记录按入院记录书写。十、特别记录为了便于总结临床工作经验，提高医疗质量或进行教学及科研，对一些疾病的某些方面的病史、体征进行统计或某科疾病施行某种特殊新疗法或使用某种新药治疗疾病（如血液病骨髓移植，内镜下进行介入治疗，用记忆合金矫正膝关节骨折等），均可按统计需要拟订各种特别记录专用表格，并按规定时间及具体要求逐项填写。特别记录不能代替正式病历及病程记录。十一、抢救记录当患者出现危重或紧急险情时，经治或值班医师应千方百计，分秒必争投入抢救工作。1．抢救现场由科主任或年资较高的医师负责必要的组织安排及指挥工作。2．随时记录出现险情的确切时间及主要征象。3．参加抢救工作的各医师对险情的主要分析判断，提出的措施和建议，均应详细、具体、认真记录。4．随时详细记录抢救措施执行情况，及病情演变情况。5．记录抢救结果及终止抢救的理由。若抢救失败应准确记录患者的死亡时间（年、月、日、时、分），并记录确定患者死亡的依据（如呼吸、心跳停止，心电图平线）。家属意见如“同意停止抢救”或有特殊尸体护理要求等。6．上级指示。十二、出院小结患者出院时应简要记录入院后的病情演变、治疗经过、出院时情况，最后诊断及嘱咐等。出院记录包括：1．一般项目：姓名、性别、年龄、科别及住院号。2．入院日期、入院诊断；出院日期、出院诊断；住院天数。3．简述入院时病情如主诉、主要症状、体征；主要检查或重要检验结果；入院后的治疗经过及病情变化；使用的主要药物、剂量、用法、疗效及毒副反应。若为外科手术或恶性肿瘤患者应记录手术方法，术后功能恢复程度；化疗或放疗使用情况。4．出院时患者有无自觉症状，体检重要发现，主要检查及检验结果。5．出院时医嘱如劝告、建议，注意事项，带回何种主要药物、剂量、用法及疗程。十三、病史摘要因出院、转院或院外会诊需要书面病史介绍时，应由经治或主治医师写出病史摘要，必要时并经科主任审签，其内容包括：1．一般项目；与入院记录项目同。2．简要描述现病史及重要过去史，体检所见；重要检查结果及主要检验数据。3．简述病程经过，治疗情况及治愈程度。4．出院或转院时诊断。5．患者目前情况。6．凡需经院外会诊的患者应提出会诊目的、要求，并经科主任审签，医教部盖章后函寄或由联系会诊的医师直接转交。十四、死亡患者的医疗文书（一）死亡通知单1．当患者确已死亡时，经治或值班医师应立即填写专用死亡通知单，一式3份（注销户口、尸体认领、医教部存档）。2．死亡通知单内容包括姓名、性别、年龄；死亡时科别、床号（或监护室床号）；住院号。3．死亡日期：年、月、日、时、分。4．主要诊断及死亡原因（如晚期肝硬化突发食管静脉破裂大出血，休克），不可笼统写作“多器官功能衰竭”。5．附记：其他有关事项。

（二）死亡小结1．一般项目：姓名、性别、年龄、部职别，住院号。2．入院日期、科别、床号（或监护室床号）；入院诊断。3．简要描述入院时主要症状、体征；主要检查结果及检验数据。4．简述入院后治疗及病情发展情况，用过哪些（种）主要药物及特殊疗法，疗效，反应，会诊意见；手术所见及处理情况；病情恶化的程度及时间。5．死亡前患者主要临床表现及体征；辅助检查发现；采取过哪些急救措施；死亡的具体时间；死亡时科别、病区、床号（或监护室床号），死亡时间，死亡时诊断。

6．死亡原因的初步分析。死亡记录应在24h内完成。

（三）死亡病例讨论为了总结医疗实践中的经验教训，对每例住院死亡患者均应进行死亡病例讨论，从中吸取教训，不断提高医疗护理质量。死亡病例讨论记录包括：1．一般项目：同死亡小结。2．死亡患者的诊断及死亡时间。3．死亡讨论的时间及地点，参加人员及主持人姓名。4．详细并如实记录每位发言人的发言内容，尤其是对于病情变化、死亡原因的分析、从中应吸取哪些教训等，均应准确记载，不可有误或遗漏。5．主持人总结；领导发表意见；记录者签全名。死亡病例讨论一般应在患者死亡7d内完成。

（四）死亡报告需填写专用表格，一式2份。内容包括：1．一般项目：按具体内容要求填写，字迹清楚，不可潦草。2．入院诊断；死亡诊断；病理或尸体病理剖检诊断；有无并发症。3．入院时简要病史，体征及检查，实验室主要发现。4．住院经过及死亡时情祝。5．死亡原因及医护工作检查。6．科别、科主任及经治医师签全名，发出日期。死亡报告由病案室负责转交院长审查并签名。

（五）病理尸检申请单的填写1．尸体剖检前应先征得死者直系家属或单位有法人代表资格领导同意后，方可着手进行。2．需填写专用《病理尸检申请单》，内容应按表格中各项具体要求认真填写，申请医师签全名。3．如死亡时诊断或死因不明，经治医师可在申请单中明确提出，要求在病理尸检中需查明的主要问题。4．申请单需经家属或单位领导签全名，转呈科主任、院长签名方有效。5．各项手续齐备后，立即通知病理科有关人员实施，工作中应保持严肃。6．病理尸检报告收到后，应即装订在病案中存档备考。十五、病案首页1．病案首页是统计医疗工作质量的原始材料，对住院患者身份识别、病案资料检索、医疗管理、质量评估等均有重要意义。病案首页中所有项目均应认真填写不得空缺。2．于患者出院前1d，由住院医师认真填写首页栏目中各项内容，然后由主治医师审阅签字（必要时主任医师复阅签名）。再由护士长或总务护士将出院病案顺序整理完善，然后送交病案室。3．病案首页的第一部分，应由住院处接诊人员于患者入院时填妥，其余部分由病区住院医师填写，填写方法及注意点如下：(1）第一部分包括姓名、性别、出生日期、年龄、身份证号、职业、工作单位、出生地、民族、国籍等项，其中年龄应填实足年龄，婴幼儿应记明月数及天数。有医疗保险者应注明医疗保险号。本人常住地址及联系人姓名、详细地址，包括邮编及电话号码要详细明确。注明人员类别、身份及费别。记明入院方式、入院情况及接诊日期。如人院后发现某项记载不合要求，经治医师应予及时纠正。(2）凡是数字选择项目，应在有关数字上打勾。(3）病区各级医师姓名应由个人亲笔认真清楚签署全名，主任医师应亲自签名。(4）诊断：门诊或急诊诊断着重填写主要诊断。人院初步诊断指入院记录所记的诊断。出院诊断应记明住院期间所曾发现并明确的一切疾病诊断及伤残名称，按主次顺序编排。如先后住过2个科或2个以上的科，有几种主要病可酌情按主要病发现先后排列，注意不要漏次要诊断，如肠寄生虫病，耳鼻咽喉科疾病或畸形等。各种疾病诊断均应按ICD—9编码。(5）确诊日期、出院日期应记明具体年月日。确诊天数指自此次入院之日起至明确主要疾病诊断所用的天数。住院天数：入院出院合计1天。(6）出院诊断中各项疾病的治疗结果、治疗天数应分别列入。治疗结果根据情况分别写明1．治愈，2．好转，3．无效……等记以阿拉伯代码。治疗天数：各病治疗天数应分别计算，各病治疗天数之和不必等于总住院天数。(7）损伤或中毒的外部原因：如意外触、电、房子着火、撞车、服错药、服化学品自杀等，或被他人用匕首刺伤，被车门轧伤等，不可笼统填写车祸、外伤等。死亡病例应记明死亡原因，是否尸检。(8）手术：记明住院期间所施行的各种大小手术，包括手术日期、手术医师及其编码，手术名称、手术操作编码、手术类型、麻醉方式、切口类别及愈合等级等。麻醉方法记明何类麻醉，如气管内全麻、静脉麻醉、局麻、硬膜外麻等。切口类别及愈合等级参见附录填写。(9）病理诊断：指活体组织检查或外科手术切除的脏器，或尸检所进行的病理组织学诊断。药物过敏：应填写具体药物或化学品名称。(10）危重情况：注明危重持续日数、抢救次数及抢救成功次数。对于急、危重患者的连续抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算；经抢救后病情平稳24h以上后又出现危急情况，须进行再抢救者，按第2次抢救计算；如患者有数次抢救，但最后一次抢救无效死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次抢救为失败。每次抢救除记入病程记录外，应有特别抢救记录（包括抢救的起始时间和抢救经过）。慢性消耗性疾病的临终前救护，不按抢救计算。入住ICU、CCU天数，特护、一、二级护理日数，发生褥疮次数，注明患者血型，输血次数及输血总量，有无输血、输液反应及次数。(11）院内感染及其他并发症：应记明名称、发生日期、ICD—9编码、治疗结果及治疗天数。其中较重要者应记入出院诊断项目内，并应记明其治疗结果及治疗天数。(12）诊断符合情况：可按1．符合，2．不符合，3．无对照.分别打勾。(13）住院费一栏由出院会计室负责填写，各类费用应分别开列，不得笼统、含糊。(14）随访：是否随访。病案质量评定分甲、乙、丙，主要由主治医师负责评定，科主任审核。**节病案排列次序与整理一、住院期间病案排列次序1．体温单（按时间先后倒排）。2．医嘱记录单（按时间先后倒排）。3．入院病历与入院记录。4．诊断分析与诊疗计划。5．病程记录（如有手术应填写术前小结、麻醉前访单、手术审批资料、麻醉记录、手术记录、术后记录，如再有手术，应按先后次序接在下面）。6．中医诊治记录。7．会诊记录（按会诊时间先后顺排）。8．辅助诊断检查报告单（包括电生理报告单、影像报告单、镜检报告单等，归类按时间先后顺排）。9．特殊治疗记录单（按时间先后顺排）。10．病理报告单（按时间先后顺排，小单应贴在标准单上）。11．检验记录单（按页码次序顺排）。12．检验报告单（按时间先后顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）。13．特别护理记录（按时间先后顺排）。14．病案首页。15．住院证。16.门诊病案。17．上次住院病案或其他证明、外院病情介绍等。二、转科后病案排列次序转来科（前科）的转出记录、入院病历、入院记录、病程记录顺序后推，排于转入科（现科）之上述各项记录（转入记录，病程记录等）之后。

其他各项，按前述住院期间病案排列次序规定排列。三、出院（转院、死亡）后病案卷内排列次序

1．病案首页。

2．死亡报告单。

3．入院记录、入院病历（包括各专科表格病历）。

4．诊断分析及诊疗计划。5．病程记录（如有手术应填写术前小结、麻醉前访单、手术审批资料、麻醉记录、手术记录、术后记录，如再有手术，应按先后次序接在下面）。6．出院记录或死亡记录。7．中医诊治记录。8．会诊记录（按会诊时间先后顺排）。9．辅助诊断检查报告单（包括电生理报告单、影像报告单、镜检报告单等，按汉语拼音排序，同一种报告单依时间先后顺排）。10．特殊治疗记录单（按时间先后顺排）。11．病理报告单（按时间先后顺排，小单应贴在标准单上）。12．检验记录单（按页码次序顺排）。13．检验报告单（按时间先后顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）。14．医嘱记录单（按时间先后顺排）。15．体温单（按时间先后顺排）。16．特别护理记录（按时间先后顺排）。17．新生儿病历。

18．其他。19．门诊病案（死亡患者门诊病案和住院病案合订）。

注：凡二次以上住院病案或其他医院记录，依顺序钉在最后（如住院病案与门诊病案一并保存者，则钉在门诊病案之前）。四、整理病案注意事项

病案由医护人员共同负责整理。1．新入院者，由值班护士准备体温单、医嘱记录单、病历纸、检验记录单；其他各单可于住院过程中由有关人员随时补充。2．住院病案的各种检查报告单及会诊记录单等先由护士夹在住院病案体温单之前，待病室巡诊后，由经治医师排入病案有关项内。3．住院病案的体温单、医嘱记录单、护理病历、特别护理记录单，由护士逐日逐次填写，麻醉前访单、麻醉记录单由麻醉护士或麻醉医师填写，其余均由经治医师填写。所有记录应由住院医师每日检查，主治医师巡诊时检查，以提高病案质量。4．患者出院时，由住院医师填写病案首页，并经主治医师审签后，由护士长将病案等按规定顺序整理后，由科主任检查病案书写质量和各种记录是否齐全，补充完善并签发后72小时内将病案送至病案室。第三节病案管理常规一、病案的归档程序（一）人院病案的管理

患者入院时，由接诊室或住院处护士用钢笔正确填写病案首页中的有关项目内容，并直接按数字顺序、时间的发展，采用一人一码制，编排住院号，填入病案首页和住院证右上角。再次住院患者应查找首次住院号并填入。然后将病案首页、住院证等随患者一起送往病房。经治医师根据需要可向病案室办理借用旧病案手续。（二）出院病案的归档程序1．患者出院前1d，经治医师将门诊病案、出院小结、住院病案、出院证，必要的诊断证明书和出院后用药处方等填写完整，交主治医师审核签字后，由总务护士或护士长将病案按规定顺序整理，送至出院会计室结帐，由会计室填写病案首页中的各项住院费用后，48h内将病案送至病案室及门诊部。2．病案室收到出院病案后，必须按规定做到：“四查、一通知”，即：查点出院病案份数与出院人数是否一致，如有缺少应及时查找；查病案首页各项是否填写完整；查病案排列顺序是否正确；查病案书写质量是否符合要求。通知有关人员对病案的一般缺陷进行允许的修正和补充。3．对患者出院后才收到的一切诊疗结果报告单，如病理检查报告单，特殊检查报告单及各种检验单等，应及时送交病案室归入病案，以保证病案的完整性。4．将整理好的病案，加盖封面、封底或装入封袋，并在封面显著的地位戳印或以墨水正楷书写病案号码、姓名、入院及出院日期，然后装订。死亡患者的门诊病案、产妇产前检查病历应附于本次住院病案之后。5．对整理、装订、分类编码完整的病案，病案室应送医院管理质量控制办公室进行病案质量检查，然后送回病案室进行逐份病案首页的微机输入处理，月终由统计室产生各科登记表及统计报表。6．要求各临床科室主任医师每月底对所出院的病案进行讨论，并检查病案书写质量和各种记录是否齐全，补充完善后签字。病案室将符合要求的病案按病案号顺序数字排列归档。7．收到病区用毕退回的住院病案，应及时在病案收发本上登记后，挂号寄还。二、病案的保存保存病案的目的：①进行交流；②医疗的连续性；③用于医疗评价；④作为历史资料；⑤提供医学法律依据；⑥用于统计；⑦用于科研及教学。1．病案应由病案室统一集中保存，不得丢失。病案的保存期按国家卫生部1994年8月29日发布的第35号令《国家机构管理条例实施细则》执行，即“医疗机构的门诊病案的保存期不少于15年；住院病案的保存期不得少于30年”。对特殊病案设专人专柜保管，根据需要可永久保存。2．同一患者的多次住院病案，应按先后顺序汇集装订，如发现同一患者使用两个或多个病案号时，应立即去新留旧，并通知住院处将新号码给其他入院患者使用，避免产生缺号、漏号现象。3．凡2次以上住院患者的病案，须添一张再次入院目录，主要项目包括序号、入院日期、科别、出院日期、主要诊断和手术名称、治疗结果、总页数、整理人和需要说明的问题。4．病案室人员应定期检查病案保管情况，如发现有抽借、漏档、破损，应立即纠正和修复，对长期外借未还者，及时催还。5．病案库房应经常保持整洁，保存病案的场所应符合国家档案局规定的基本要求，即库房的温度应控制在14～24℃，日变化不超过±2℃；相对湿度应控制在45%～60%,日变化不超过±5％。病案室内必须备有消防灭火器材，禁放易燃易爆物品，禁止吸烟，以确保安全。另外还应防鼠、防霉、防蛀、防尘、防紫外线等。三、病案的使用1．医院可根据情况设有出院病案讨论室或病案阅览室、病案质量研究室等，有条件时可配备完整的检索工具及必要的现代化办公设备。2．临床医师需用病案时，必须向病案室办理借阅手续，不得擅自从病案室或出院会计室携走病案。进修医师、护士借阅病案，需持有上级医师或本院医师、护士长签名的借条，方可借阅。3．凡因医疗、教学、科研需要大批量借阅病案时，可由本院医师出具借条提前3d与病案室联系办理借阅手续。每次借阅病案份数一般不超过50份，借阅期限不超过2周，必要时可以办理续借。对逾期未还者，停止借阅，待归还后再借。4．患者转科、会诊或到他科检查治疗时，其病案应由病室工作人员递送，不得交由患者本人或其家属甚至其他患者携带。如有遗失，概由病室护士长负责追查。5．其他医疗单位或部门，需借病案参考者，应由该单位出具公函经医务处批准，病案室负责摘抄、摄影、复印等方法，在校对无误后，经手人签名并加盖病案室公章。6．病案是医院的宝贵财富，是医学法律的依据，使用者应对病案妥善保管爱护，不得任意丢弃、自行拆散或涂改，不得长期不还。四、疾病诊断及手术操作分类编码采用国家卫生部和总后卫生部规定的国家疾病分类第9次修改版（ICD—9）作为疾病诊断分类；手术操作的分类采用国家卫生部、国际疾病分类合作中心推荐的ICD—9—CM—3分类，这是目前医院对疾病诊断及手术分类使用的唯一标准。

（一）编码的编制规则1.ICD一9分类码是由疾病分类码、外因编码（E编码）、肿瘤形态学编码（M编码）和非疾病诊断编码（V编码）组成。其分类原则是以病因、解剖部位、临床表现为轴心的混合轴心分类，病因是主要轴心。2.ICD—9将疾病分为17大类即ICD—9中的17章，其分类码有类目码和亚目码，由4位数字组成，以确保在国际间卫生信息交流中分类的一致性，类目码和亚目码不可任意更改，但为了做到一病一码，以最大灵活性来满足医学各领域对它的需求，所以各个国家或地区根据自己的情况增加编码位数，由此产生的扩展位数为细码。有些疾病有双重分类，例如：“结核性脑膜炎”，结核是病因，脑膜炎是临床表现，除按其病因给予剑号（+)编码的同时，还应按其临床表现或受损部位给予星号（*）编码。3.ICD—9—CM—3手术操作分类除包括了手术之外，还将一些非手术操作如检查等也收入分类之中，其分类以部位、手术方式为轴心，解剖部位是分类的主要轴心，有16个大类。

（二）编码的格式1．疾病分类码的格式是：×××·×××其中×表示一位数字，前3位数字为类目，第4位数字为亚目，统称为ICD—9分类码，最后2位数字为细码。双重编码的格式是：×××·×××+×××·×××*剑号（+）的编码为病因分类，是主要编码，放在前面，星号（*）的编码为临床表现分类，是辅助编码，放在后面。2.E编码的格式是：E×××·×××其中×××·×为ICD—9分类码，最后2位为细码。E编码是对中毒和损伤的外部原因分类的编码。在使用疾病分类码（中毒和损伤部分）时，往往需要对其产生的原因进行分类编码。例如：背部Ⅱ度和Ⅲ度烧伤，意外烧伤的疾病编码是“942·301”和“E924·001”。度数不同的烧伤，按最严重烧伤度数编码。3.M编码的格式是：M×××××／×其中M为前缀，××××为ICD—9的肿瘤形态学分类码，跟在其后的一位数字×为扩展的细码，最后的／又为ICD—9分类中的肿瘤性质码。M编码是对肿瘤形态学进行分类的辅助编码，在使用疾病分类码（肿瘤部分）时，往往需要同时给出形态学的分类编码。4.V编码的格式是：V××·×××其中V××·×为ICD——9的分类码，最后两位数字××为细码。V编码是用于对影响健康状况和与保健机构接触的其他非医疗性理由进行编码。例如：器官或组织的供给者，妊娠和产褥期的监护，个人或人群的检查和调查，手术后的特殊治疗及美容手术等。5．手术操作码的格式是：××·×××其中前面4位××·××码为ICD—9—CM—3的分类码，最后两位××又为细码。（三）编码中的注意事项1．在应用剑号和星号编码时，要注意剑号类目是主要编码，星号编码是辅助编码，因此在应用双重编码时，清楚地指明其主次是很重要的。在有下列情况中不能同时应用剑号和星号系统：①当诊断时两个方面通常不能结合在一个诊断词组中；②当临床表现的分类不依据它的病因，如贫血是作为另外一个疾病的结果；③临床表现是根据疾病的一个固有组成部分，如淋球菌尿道炎，尿道炎是淋球菌感染性疾病的一个部分，所以编码就只要编淋病的编码。2．肿瘤编码又根据肿瘤生长的性质分成恶性肿瘤、良性肿瘤和性质未定的肿瘤。恶性肿瘤又分为原发与继发，起源部位的癌称为原发癌，原发部位扩散而至某部位的肿瘤称为继发癌，因此编码时需要编码员一一区别，正确选择编码。对待首次入院未手术的肿瘤无论放疗、化疗均按肿瘤编码，如果是肿瘤手术后的放疗、化疗过程中死亡，则仍加肿瘤编码。3．晚期效应的编码，包括被称为晚期效应的或后遗症的情况或急性病以后存在1年以上的某种情况。例如：患者多年前曾患脊髓灰质炎，现在小腿麻痹，除对麻痹进行编码以外，还应给脊髓灰质炎的晚期效应编码，以指出脊髓灰质炎是小腿麻痹的原因。损伤的效应1年以内者按当前损伤进行编码。4．疾病名称相近或相同，其编码不尽相一相距很远。例如：①“过敏性脉管炎”和“过敏性紫癜”前者属循环系统疾病，编码为“446·201”，后者属血液系统疾病，编码为"287·001"；②淋巴结疾病，从解剖看可划分为循环系统，但在ICD—9中则由于发病情况不同可被分类于若干处：慢性淋巴结炎，编码为“289·101"（血液造血器官）；急性淋巴结炎，编码为“683·01”（皮肤皮下组织）；结核性肠系膜淋巴结炎，编码为“014·04”（传染病）；淋巴结病，编码为“785·601”（体征与症状）。5．对能采用合并编码的疾病诊断应采用合并编码，例如“上消化道出血”、“胃溃疡”编码分别是“575·902”与“531·901”2个编码，按照ICD—9的合并编码原则，诊断改为“胃溃疡合并出血”，编码为“531·401”。对临床表现为慢性病急性发作的一般要按急性病编码，例如：“慢性阑尾炎急性发作”编码为"540·901”。五、计算机在病案管理中的应用医院病案室（科）建立自动病案信息管理系统，其目的是能够有效地检索信息，充分开发利用病案信息资源，为医院医疗管理提供服务。这一系统的建立与落实需要病案室、统计室及电子计算机工作人员之间详细地计划和密切合作才能有效完成。（一）系统运行环境应选择主流机型，充分考虑未来的发展、可扩充性以及软件的兼容性，要符合总体布局和联网的要求。并应尽量采用先进的数据采集和保存方法及设备，以提高工作效率和质量。

（二）数据录入及产生1．数据的录入患者出院后，由经治医师完成病案的书写，受过编码训练的病案人员复习病案，给病案首页中的疾病诊断和手术编码，在各个所列的诊断和手术旁正确填上所有的编码，输入员以代码的方式将项目内容逐项录入微机，使患者从入院至