心室扑动除颤后个案护理

心室扑动除颤后个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，58岁，已婚，退休工人，主诉“劳累后胸痛30分钟伴晕厥2分钟”于202X年X月X日14:30急诊入院。既往有冠心病史5年，长期规律服用阿司匹林肠溶片100mgqd、阿托伐他汀钙片20mgqn；高血压病史8年，血压最高165/100mmHg，长期服用苯磺酸氨氯地平片5mgqd，平日血压控制在130-145/80-90mmHg；无糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等病史，无药物过敏史，吸烟30年，每日约10支，已戒烟2年，少量饮酒史，家族中父亲有冠心病病史。（二）入院病情与急救过程患者入院当日上午10时许，在小区花园散步（约步行20分钟）后出现胸骨后压榨样疼痛，伴胸闷、出汗，疼痛放射至左肩背部，自行休息10分钟后症状未缓解，家属发现其突然意识丧失、呼之不应、四肢抽搐，持续约2分钟后自行恢复意识，遂立即拨打120急救电话。急救人员到达现场时，患者意识清楚，诉胸痛仍存在，测血压85/55mmHg，心率175次/分，血氧饱和度92%（未吸氧状态），心电图示“心室扑动”，立即给予鼻导管吸氧（氧流量5L/min），建立静脉通路（右前臂外周静脉），静脉推注利多卡因50mg，同时转运至我院。入院时查体：体温36.8℃，脉搏180次/分，呼吸22次/分，血压80/50mmHg，血氧饱和度90%（吸氧5L/min）；意识清楚，急性病容，面色苍白，皮肤湿冷；颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心音低钝，律齐（心室扑动节律），各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。急查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例72%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L；生化指标：血钾3.2mmol/L，血钠134mmol/L，血氯98mmol/L，血糖6.8mmol/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌钙蛋白I1.5ng/mL（正常参考值<0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（正常参考值0-25U/L）；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，国际标准化比值（INR）1.05。（三）除颤过程与术后初步评估入院后立即将患者转运至抢救室，持续心电监护示心室扑动，心率182次/分，血压78/48mmHg，血氧饱和度89%。根据《2020美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》，立即给予200J双向波体外电除颤1次，除颤后心电监护示转为窦性心律，心率108次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度95%（吸氧5L/min），患者胸痛症状较前缓解，仍诉轻微胸闷。除颤后15分钟复查心电图：窦性心律，心率105次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平，V3-V5导联T波倒置；复查血压100/65mmHg，心率102次/分，呼吸20次/分；患者意识清楚，能准确回答问题，皮肤湿冷症状改善，无头晕、黑矇等不适。除颤后30分钟急查血钾3.3mmol/L，血钠135mmol/L，肌钙蛋白I1.6ng/mL（较入院时略升高，考虑心肌持续损伤），CK-MB30U/L。随后将患者转入心血管内科重症监护病房（CCU）进一步治疗与护理。二、护理问题与诊断（一）心输出量减少与心室扑动导致心肌收缩力下降、心律失常相关。依据：患者除颤前血压80/50mmHg，心率180次/分，皮肤湿冷、面色苍白；除颤后虽转为窦性心律，但血压仍偏低（95/60mmHg），心率偏快（108次/分），肌钙蛋白I及CK-MB升高提示心肌损伤，存在心功能受损表现。（二）有受伤的风险与心律失常复发导致晕厥、意识障碍相关。依据：患者入院前曾发生晕厥（持续2分钟），心室扑动为恶性心律失常，存在再次发作风险，若发作时无专人看护，易发生坠床、跌倒或碰撞伤。（三）焦虑与对疾病预后不确定、担心再次发生晕厥及治疗效果相关。依据：患者清醒后反复询问“我刚才是不是快不行了？”“以后还会这样吗？”，家属表现出紧张、担忧情绪，患者夜间入睡困难，需家属陪伴才能短暂入睡。（四）知识缺乏与对心室扑动疾病知识、除颤后护理要点及用药注意事项不了解相关。依据：患者询问“心室扑动是什么病？”“为什么会突然晕倒？”“以后需要注意什么？”，对所服用药物（如胺碘酮）的作用及副作用不清楚，未掌握心律失常发作时的应急处理方法。（五）潜在并发症：电解质紊乱（低钾血症）、心力衰竭、感染潜在并发症：低钾血症。依据：患者入院时血钾3.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），除颤后复查血钾3.3mmol/L，仍低于正常范围，低钾血症是诱发心室扑动的重要因素，且可能导致心律失常复发。潜在并发症：心力衰竭。依据：患者有冠心病病史，心肌损伤（肌钙蛋白I升高），若心肌损伤进一步加重，可能导致心肌收缩功能下降，引发心力衰竭，表现为呼吸困难、肺部湿啰音、下肢水肿等。潜在并发症：感染。依据：患者入院时建立了外周静脉通路，后续可能需留置导尿管、进行有创操作（如冠状动脉造影），且患者处于应激状态，机体抵抗力下降，存在感染风险（如静脉炎、尿路感染、肺部感染）。三、护理计划与目标（一）心输出量减少护理计划与目标护理计划：持续监测生命体征（心率、血压、呼吸、血氧饱和度），每15-30分钟记录1次，稳定后改为每1小时记录1次；遵医嘱给予抗心律失常药物（如胺碘酮）、改善心肌供血药物（如硝酸甘油），观察药物疗效及不良反应；监测尿量，每小时记录1次，评估循环灌注情况；控制输液速度，避免加重心脏负荷；指导患者卧床休息，减少心肌耗氧。护理目标：24小时内患者心率维持在80-100次/分，血压维持在110-130/70-80mmHg；尿量≥30mL/h；胸闷、胸痛症状消失；肌钙蛋白I、CK-MB水平逐渐下降。（二）有受伤风险护理计划与目标护理计划：床头放置“防跌倒、防坠床”标识；24小时专人陪护（前48小时家属或护理员陪伴）；床栏拉起（两侧床栏），床单位周围无障碍物；患者下床活动前需有人协助，避免独自站立或行走；监测心电监护，密切观察心律变化，若出现心律失常（如心率突然加快、节律异常），立即协助患者卧床，呼叫医生处理；向患者及家属讲解晕厥发作时的应对方法（如立即平卧、呼叫医护人员）。护理目标：住院期间患者无坠床、跌倒、碰撞伤等意外事件发生；患者及家属掌握晕厥发作时的应急处理方法。（三）焦虑护理计划与目标护理计划：每日与患者沟通2-3次，每次15-20分钟，用通俗易懂的语言解释疾病原因、治疗方案及预后，介绍成功治疗案例，缓解患者担忧；鼓励患者表达内心感受，给予情感支持；指导患者进行放松训练（如深呼吸、缓慢腹式呼吸），每次5-10分钟，每日3次；夜间保持病房安静，拉上窗帘，创造舒适睡眠环境，必要时遵医嘱给予镇静药物（如地西泮）；与家属沟通，指导家属给予患者心理支持，避免在患者面前表现出紧张情绪。护理目标：3日内患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与护理；夜间入睡时间缩短至30分钟内，睡眠时间≥6小时/晚；患者能平静看待疾病，对预后有合理预期。（四）知识缺乏护理计划与目标护理计划：制定个性化健康宣教方案，分阶段进行宣教（入院时、病情稳定后、出院前）；入院时讲解心室扑动的病因（如低钾、心肌缺血、劳累）、临床表现（胸痛、晕厥、心率异常）；病情稳定后讲解除颤后护理要点（卧床休息、饮食要求、活动限制）、所服药物的作用（如胺碘酮预防心律失常、氯化钾纠正低钾）及副作用（如胺碘酮可能引起恶心、QT间期延长）；出院前讲解居家护理要点（规律服药、监测血压心率、避免劳累、戒烟限酒）、心律失常发作时的应急处理（立即休息、舌下含服硝酸甘油、拨打急救电话）及复查时间（出院后1周、1个月复查心电图、心肌酶）；采用口头讲解+图文手册（如药物服用时间表、应急处理流程图）的方式，确保患者及家属理解，讲解后进行提问反馈，评估掌握情况。护理目标：出院前患者及家属能准确说出心室扑动的常见病因、临床表现；能正确描述所服药物的名称、作用及常见副作用；能掌握心律失常发作时的应急处理方法及居家护理要点；能说出复查时间及项目。（五）潜在并发症护理计划与目标低钾血症护理计划与目标：护理计划：遵医嘱给予口服补钾（氯化钾缓释片1gtid），指导患者饭后服用，减少胃肠道刺激；每日监测血钾水平（除颤后第1日、第2日各复查1次，正常后每周复查1次）；指导患者进食含钾丰富的食物（如香蕉、橙子、菠菜、土豆），每日摄入量约500g；观察患者有无低钾症状（如乏力、腹胀、心律失常），若出现心率加快、节律异常，及时报告医生。护理目标：3日内患者血钾恢复至3.5-5.5mmol/L；住院期间无低钾相关症状（乏力、腹胀、心律失常）发生。心力衰竭护理计划与目标：护理计划：监测患者呼吸频率、节律，观察有无呼吸困难、咳嗽、咳痰（尤其粉红色泡沫痰）；每日评估双下肢水肿情况（有无水肿、水肿程度）；监测体重变化（每日晨起空腹、穿相同衣物测体重，若1日内体重增加≥1kg，提示液体潴留）；遵医嘱控制输液量（每日输液量≤1500mL），输液速度≤30滴/分；指导患者低盐饮食（每日盐摄入量≤3g），避免食用腌制食品（如咸菜、腊肉）；若出现呼吸困难，立即给予半坐卧位、吸氧（氧流量3-5L/min），报告医生处理。护理目标：住院期间患者无心力衰竭表现（呼吸困难、肺部湿啰音、下肢水肿）；呼吸维持在16-20次/分；体重稳定，无明显液体潴留。感染护理计划与目标：护理计划：严格执行无菌操作（如静脉穿刺、更换输液器时），输液器每24小时更换1次，穿刺部位每日消毒，观察有无红肿、渗液；若留置导尿管，每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，导尿管每7日更换1次，观察尿液颜色、量、性质（有无浑浊、异味）；鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，每日协助翻身拍背2-3次，预防肺部感染；保持病房空气流通（每日开窗通风2次，每次30分钟），病房温度控制在22-24℃，湿度50-60%；监测体温变化（每4小时测体温1次，正常后每日测2次），若体温≥38.5℃，及时报告医生，遵医嘱完善血常规、血培养等检查。护理目标：住院期间患者无感染表现（体温正常、穿刺部位无红肿渗液、尿液清澈无异味、无咳嗽咳痰）；血常规指标正常（白细胞计数4-10×10⁹/L，中性粒细胞比例50-70%）。四、护理过程与干预措施（一）心输出量减少护理干预生命体征监测：除颤后前30分钟每15分钟监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度1次，记录数据如下：14:45（除颤后15分钟）：心率105次/分，血压95/60mmHg，呼吸20次/分，血氧饱和度95%；15:00（除颤后30分钟）：心率102次/分，血压100/65mmHg，呼吸19次/分，血氧饱和度96%；15:30-18:00每30分钟监测1次，心率维持在98-105次/分，血压100-110/65-75mmHg，呼吸18-20次/分，血氧饱和度95-97%；18:00后改为每1小时监测1次，夜间（22:00-次日6:00）每2小时监测1次，数据均稳定在目标范围内。药物护理：遵医嘱给予胺碘酮注射液0.15g加入5%葡萄糖注射液250mL中静脉滴注（初始速度1mg/min），滴注过程中每小时观察患者有无恶心、呕吐、头晕等不适，每12小时复查心电图（观察QT间期，正常范围0.32-0.44秒，患者QT间期维持在0.40-0.42秒，无明显延长）；给予硝酸甘油注射液5mg加入0.9%氯化钠注射液250mL中静脉滴注（速度5μg/min），根据患者胸痛情况调整速度，患者除颤后1小时胸痛缓解，遂将速度调整为3μg/min，持续滴注24小时后停用；遵医嘱口服阿司匹林肠溶片100mgqd（早餐后服用）、阿托伐他汀钙片20mgqn（睡前服用）、苯磺酸氨氯地平片5mgqd（早餐前服用），每日定时发放药物，确保患者按时服用，观察有无药物不良反应（如阿司匹林引起的胃肠道不适，患者未出现）。循环灌注评估：每小时记录尿量，除颤后1小时尿量25mL（略低于目标值），遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500mL静脉滴注（速度40滴/分），2小时后尿量恢复至35mL/h，后续尿量维持在35-50mL/h，符合目标要求；观察患者皮肤颜色、温度，除颤后1小时皮肤湿冷改善，面色逐渐红润，2小时后皮肤温暖、干燥，提示循环灌注良好。休息与活动指导：除颤后前24小时指导患者绝对卧床休息（床上翻身、进食、排便均需协助），减少心肌耗氧；24小时后若生命体征稳定，指导患者在床上进行轻微活动（如屈伸四肢、翻身），每次5-10分钟，每日3次；48小时后允许患者在床边坐起（每次10-15分钟），逐渐过渡到床边站立、缓慢行走（初始行走距离5-10米，每日2次），避免劳累。（二）有受伤风险护理干预安全防护措施：入院后立即在床头放置“防跌倒、防坠床”红色标识，提醒医护人员及家属注意；拉起两侧床栏，床尾放置软枕（防止患者躁动时脚部碰撞），床单位周围清理障碍物（如椅子、杂物），保持通道通畅；前48小时家属全程陪护，夜间家属在床旁折叠床休息，确保患者有需求时能及时协助；患者如需下床（如去卫生间），必须由家属或护理人员搀扶，避免独自行动，卫生间内放置防滑垫、安装扶手，便于患者扶持。心律监测与应急准备：持续心电监护，设置心率报警范围（下限60次/分，上限110次/分），若心率超出范围或节律异常（如出现室性早搏、心室扑动），监护仪立即报警，护理人员在30秒内到达床旁，观察患者意识、症状，若患者意识清楚、无明显不适，立即报告医生调整药物；若患者意识丧失，立即启动急救流程（呼叫医生、准备除颤仪、胸外按压）。除颤后第2日10:30，患者心电监护示偶发室性早搏（每分钟2-3次），无胸闷、头晕症状，立即报告医生，遵医嘱将胺碘酮静脉滴注速度调整为0.8mg/min，3小时后室性早搏消失，未发生晕厥等意外。健康宣教：入院后第1日，向患者及家属讲解晕厥发作时的应对方法：若患者在活动中突然出现头晕、黑矇，应立即原地坐下或平卧，避免摔倒；若出现意识丧失，家属应立即让患者平卧，头偏向一侧（防止呕吐物误吸），解开衣领，呼叫患者并触摸颈动脉（判断有无搏动），若无搏动，立即进行胸外按压（频率100-120次/分，深度5-6cm），同时拨打急救电话；讲解后让家属模拟操作1次，确保掌握。（三）焦虑护理干预心理沟通：除颤后患者清醒，首先用温和的语气告知“目前心律已恢复正常，不用太担心”，缓解其紧张情绪；每日上午10时、下午16时各与患者沟通1次，每次15-20分钟，询问患者感受（如“今天胸闷有没有好一点？”“昨晚睡得怎么样？”），倾听患者担忧（如患者担心“以后会不会再突然晕倒，影响生活”），用案例解释“之前有类似患者，经过规范治疗和护理，出院后规律服药、注意休息，很少再发作”，增强患者信心；向患者说明目前的治疗措施（如胺碘酮预防心律失常、补钾稳定心律），让患者了解治疗的有效性。放松训练指导：每日上午11时、下午15时、晚上20时指导患者进行放松训练，具体方法：患者取平卧位，闭眼，双手自然放在身体两侧，缓慢吸气（4秒），使腹部鼓起，再缓慢呼气（6秒），使腹部收缩，重复5-10次；训练过程中陪伴患者，给予鼓励（如“做得很好，慢慢呼吸”），患者初始训练时容易分心，经过3次指导后能顺利完成，训练后患者诉“感觉心里平静多了”。睡眠护理：夜间21:00后关闭病房大灯，开启床头小灯，保持病房安静（避免大声说话、仪器噪音）；指导患者睡前用温水泡脚（水温38-40℃，时间10分钟），避免睡前饮用浓茶、咖啡；除颤后第1晚患者入睡困难（卧床1小时仍未入睡），遵医嘱给予地西泮片2.5mg口服，30分钟后入睡，睡眠时间6.5小时；第2晚未服用镇静药物，患者通过放松训练和泡脚，20分钟内入睡，睡眠时间7小时；后续夜间睡眠均良好，无需药物辅助。家属支持指导：与家属沟通，告知“家属的情绪会影响患者，尽量在患者面前保持平静”，指导家属多陪伴患者（如聊天、读报纸），给予情感支持；向家属说明患者目前的病情稳定情况，让家属放心，避免家属因过度紧张而传递负面情绪，家属表示理解并积极配合。（四）知识缺乏护理干预分阶段健康宣教：入院时（除颤后6小时，患者病情稳定）：采用口头讲解+简单图文的方式，讲解心室扑动的病因（“您这次发作可能和劳累、低钾有关，之前有冠心病，心肌供血不足也会诱发”）、临床表现（“胸痛、晕厥、心率快都是典型症状，以后出现这些情况要及时告诉医生”）；讲解除颤的目的（“除颤是用电流让心律恢复正常，是治疗心室扑动的有效方法”），消除患者对除颤的恐惧。病情稳定后（入院第3日）：讲解药物相关知识，发放药物服用手册（标注药物名称、用法、作用、副作用），具体说明：“胺碘酮是预防心律失常的，可能会有点恶心，要是不舒服及时说；氯化钾缓释片是补钾的，饭后吃，减少对胃的刺激；平时吃的降压药、降脂药也要按时吃，不能停”；讲解饮食要求（“要吃低盐、高钾的食物，比如香蕉、菠菜，少吃咸菜、肥肉”）、活动限制（“现在可以慢慢下床走，但不能累，以后出院了也不能做重活、剧烈运动”）。出院前1日：讲解居家护理要点，发放应急处理流程图（标注“出现胸痛/晕厥→立即平卧→舌下含服硝酸甘油→拨打120”），讲解复查时间（“出院后1周来复查心电图，1个月复查心肌酶，有不舒服随时来”）；讲解戒烟限酒的重要性（“您之前吸烟，戒烟对心脏好，以后尽量别喝酒，尤其是白酒”）。反馈与强化：每次宣教后进行提问，如“氯化钾缓释片怎么吃？”“出现胸痛应该怎么办？”，患者及家属回答不准确时，再次讲解，直至掌握；入院第4日，患者能准确说出“胺碘酮是预防心律失常的，饭后吃氯化钾”，家属能说出“出现晕厥要让患者平卧，打120”；出院前，患者及家属能完整复述居家护理要点及应急处理方法，达到目标要求。（五）潜在并发症护理干预低钾血症干预：补钾护理：遵医嘱给予氯化钾缓释片1gtid，每日三餐后发放药物，指导患者用温水送服，避免嚼碎（防止刺激胃肠道）；观察患者有无胃肠道不适（如腹胀、腹痛），患者未出现相关症状；除颤后第1日复查血钾3.3mmol/L，第2日复查血钾3.6mmol/L（恢复正常），第4日复查血钾3.8mmol/L，后续每周复查1次，均在正常范围。饮食指导：制定含钾食物清单，告知患者每日食用1-2种含钾食物（如早餐吃1根香蕉，午餐吃100g菠菜，晚餐吃1个土豆），家属协助准备，确保患者摄入充足；患者表示“以前不知道这些食物含钾多，以后会多吃”。症状观察：每日询问患者有无乏力、腹胀，观察心电监护有无心律失常，住院期间患者无乏力、腹胀，未出现低钾相关心律失常。心力衰竭干预：症状监测：每日观察患者呼吸（16-20次/分），无呼吸困难、咳嗽；每日评估双下肢，无水肿；每日晨起测体重，入院时体重68kg，第2日68.2kg，第3日68kg，第4日67.8kg，无明显变化（1日内体重变化<0.5kg），无液体潴留表现。输液与饮食控制：遵医嘱控制每日输液量（除颤后第1日输液量1200mL，第2日1000mL，第3日800mL），输液速度控制在20-30滴/分，用输液泵精确控制，避免速度过快；指导患者低盐饮食，每日盐摄入量≤3g，家属准备食物时少放盐，避免食用咸菜、酱菜，患者及家属能遵守饮食要求。感染干预：静脉通路护理：入院时建立的右前臂外周静脉通路，每日用0.5%聚维酮碘消毒穿刺部位2次，更换透明敷贴1次，观察穿刺部位有无红肿、渗液，除颤后第3日因输液量减少，拔除静脉通路，穿刺部位无异常；后续未留置导尿管，避免相关感染风险。肺部感染预防：每日协助患者翻身拍背2-3次（上午10时、下午15时、晚上19时），指导患者深呼吸后有效咳嗽（先深吸气，再用力咳嗽2-3次），患者能配合完成，住院期间无咳嗽、咳痰，双肺呼吸音清。病房管理与体温监测：每日开窗通风2次（上午9时、下午14时，每次30分钟），病房温度维持在23℃左右，湿度55%；每4小时测体温1次，除颤后第1日体温36.8-37.0℃，第2日起体温36.5-36.8℃，无发热；复查血常规（入院第3日）：白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，指标正常，无感染表现。五、护理反思与改进（一）护理亮点生命体征监测及时准确：除颤后严格按照“每15-30分钟监测1次”的频率执行，及时发现患者初始尿量偏低的情况，通过补液干预使尿量恢复正常，有效维持循环稳定；心电监护报警设置合理，及时发现偶发室性早搏，通过调整药物避免心律失常加重，保障患者安全。心理护理针对性强：针对患者的焦虑情绪，采用“沟通+放松训练+睡眠护理”的综合措施，不仅缓解患者担忧，还通过指导家属提供支持，形成护理合力；根据患者睡眠情况调整护理方案（如第1晚使用镇静药物，后续通过非药物措施改善睡眠），体现个性化护理。健康宣教分阶段、重反馈：考虑到患者病情变化及接受能力，分“入院时、病情稳定后、出院前”三个阶段进行宣教，避免信息过载；每次宣教后通过提问反馈评估掌握情况，确保宣教效果，患者及家属出院前能完整掌握相关知识，为居家护理奠定基础。并发症预防措施到位：针对低钾血症，通过“药物补钾+饮食指导+血钾监测”的措施，3日内使血钾恢复正常；针对感染风险，严格执行无菌操作、加强病房管理，住院期间无感染发生；针对心力衰竭风险，通过监测体重、控制输液量和饮食，避免液体潴留，无心力衰竭表现。（二）存在不足健康宣教形式不够丰富：目前主要采用“口头讲解+图文手册”的方式，对于文化程度较低的患者（本例患者为退休工人，文化程度初中，能理解，但部分老年患者可能存在困难），缺乏更直观的宣教形式（如视频、动画），可能影响宣教效果；此外，对药物副作用的讲解不够详细（如未具体说明胺碘酮可能引起的QT间期延长对患者的影响，仅告知“会监测心电图”），患者对药物安全性的认知仍有不足。早期活动指导不够细化：除颤后前24小时指导患者绝对卧床休息，24小时后开始轻微活动，但未根据患者的具体情况（如体力、感受）制定更细化的活动计划（如活动时间、频率的梯度调整），患者第2日尝试床边坐起时出现轻微头晕（持续1分钟后缓解），虽无严重后果，但提示活动指导需更谨慎，应从“床上坐起→床边坐起→站立→行走”逐步过渡，每次活动后评估患者反应。出院随访计划未完善：出院时虽告知患者复查时间，但未制定系统的出院随访计