中医药临床实践案例汇编

中医药临床实践案例汇编案例一：慢性萎缩性胃炎（胃痞·气阴两虚兼气滞血瘀证）病例概况患者张某某，女，56岁，因“反复胃脘隐痛3年，加重伴纳差2月”就诊。3年前因饮食不节出现胃脘隐痛，曾行胃镜检查提示“慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生”，间断服用胃黏膜保护剂，症状时轻时重。近2月因情绪紧张，胃脘隐痛频次增加，伴口干咽燥、食后腹胀、大便干结，体重较前减轻约3kg。既往无特殊病史，否认药物过敏史。刻下症：胃脘隐痛，空腹时明显，食后腹胀，纳食减少（每日主食量约100g），口干不欲饮，大便2~3日一行、干结如羊粪，小便调。舌暗红、苔少而干，脉细涩。辨证思路患者病程日久，脾胃气阴耗伤，故见胃脘隐痛、口干苔少；脾虚失运则纳差、腹胀；气阴不足，肠道失润则大便干结；情绪紧张致肝气郁滞，气滞日久血行不畅，故舌暗脉涩，结合胃镜下萎缩、肠化表现，辨证为胃痞·气阴两虚兼气滞血瘀证。病位在脾胃，病性属本虚（气阴两虚）标实（气滞血瘀）。治法方药治以益气养阴、活血和胃，方选益胃汤合四君子汤加减：北沙参15g（益气养阴）、麦冬12g（养阴润燥）、生地12g（滋阴凉血）、玉竹10g（生津和胃）；太子参15g（代人参，补气健脾）、炒白术12g、茯苓15g（健脾助运）、炙甘草6g（调和诸药）；丹参15g、莪术10g（活血化瘀，改善胃黏膜血运）、炒莱菔子12g（理气消胀）、火麻仁15g（润肠通便）。7剂，水煎服，每日1剂，分早晚温服。嘱饮食清淡，忌辛辣、过烫食物，保持情绪舒畅。疗效追踪服药7剂后，胃脘隐痛减轻，腹胀缓解，大便1~2日一行、质软，口干改善，纳食增至每日主食150g。守方去火麻仁，加石斛10g（增强养阴之力），继服14剂。二诊时，诸症明显减轻，复查胃镜（距首诊3月）提示“慢性萎缩性胃炎，肠上皮化生程度减轻”。随访半年，症状稳定，胃镜未见明显进展。临证体悟慢性萎缩性胃炎伴肠化属胃癌前病变，治疗需兼顾“虚”“瘀”两端。气阴两虚是核心病机，活血药（如丹参、莪术）需在益气养阴基础上使用，既改善胃黏膜微循环，又防攻伐伤正；同时需嘱患者调摄情绪、规律饮食，截断“气滞→血瘀→病进”的恶性循环。案例二：原发性痛经（痛经·寒凝血瘀证）病例概况患者李某某，女，20岁，学生，因“经期小腹冷痛5年，加重1年”就诊。初潮14岁，周期28~30天，经期5~7天，经量中等，色暗有块，每于经前1~2天出现小腹冷痛，得热痛减，伴腰酸、畏寒，需服止痛药（布洛芬）缓解。近1年疼痛加重，止痛药效果渐差，影响学习。既往体健，否认手术史。刻下症：经前1天小腹冷痛，拒按，得温稍缓，经色暗、夹血块，腰酸，畏寒肢冷，大便溏薄，舌暗、苔白腻，脉沉紧。辨证思路患者素体阳虚，经期外感寒邪或过食生冷，致寒凝胞宫，气血瘀滞，“不通则痛”。寒凝则经色暗、有块，得温痛减；阳虚则畏寒肢冷、大便溏；舌暗苔白、脉沉紧为寒凝血瘀之象，辨证为痛经·寒凝血瘀证。病位在胞宫，病性属实证，兼阳虚体质。治法方药治以温经散寒、化瘀止痛，方选少腹逐瘀汤加减：小茴香6g、干姜6g（温经散寒）、肉桂6g（后下，补火助阳）；蒲黄10g（包煎）、五灵脂10g（包煎，化瘀止痛）、没药6g（活血通络）、延胡索12g（行气止痛）；当归12g、赤芍12g（养血活血）、炒白术10g（健脾止泻）、炙甘草6g（缓急止痛）。经前7天开始服药，每日1剂，连服10天（至经期第3天）。嘱经期避免受寒，忌食生冷，可配合艾灸关元、三阴交穴。疗效追踪首周期服药后，经前腹痛减轻，无需服止痛药，经块减少，畏寒改善。连续治疗3个月经周期后，痛经基本消失，经色转红，血块偶见，大便成形。随访1年，痛经未复发，学习生活如常。临证体悟寒凝血瘀型痛经需“因势利导”，经前7天开始服药可顺应气血欲动之势，增强温通之力；肉桂、干姜温里散寒，蒲黄、五灵脂“通因通用”，活血而不留瘀；配合艾灸可提升疗效，远期需嘱患者调摄体质，少食生冷，适当运动以振奋阳气。案例三：类风湿关节炎（痹证·寒湿痹阻证）病例概况患者王某某，男，48岁，因“双手、双膝关节疼痛肿胀2年，加重3月”就诊。2年前无明显诱因出现双手近端指间关节、双膝关节疼痛，遇寒加重，曾诊为“类风湿关节炎”，服用甲氨蝶呤、来氟米特，症状控制不佳，近3月因受凉后疼痛肿胀加重，晨僵约1小时，关节活动受限，影响劳作。刻下症：双手近端指间关节、双膝关节肿胀疼痛，皮色不红，触之发凉，晨僵明显，得温痛减，伴恶风畏寒，口淡不渴，大便溏薄，舌淡胖、苔白腻，脉弦紧。实验室检查：类风湿因子（RF）120IU/ml，抗CCP抗体阳性，血沉（ESR）45mm/h，C反应蛋白（CRP）28mg/L。辨证思路患者久居潮湿之地，寒湿之邪侵袭经络，气血痹阻不通，故关节疼痛肿胀、晨僵；寒湿属阴邪，故皮色不红、触之发凉、得温痛减；寒湿困脾则大便溏薄；舌淡胖苔白腻、脉弦紧为寒湿痹阻之征，辨证为痹证·寒湿痹阻证。病位在经络关节，病性属实证，兼脾虚湿盛。治法方药治以散寒除湿、通络止痛，方选乌头汤合薏苡仁汤加减（注意：制川乌先煎1小时，至口尝无麻辣感为度）：制川乌9g（先煎）、麻黄6g（发汗解表，透邪外出）、桂枝9g（温经通阳）；生薏苡仁30g、苍术12g、茯苓15g（健脾除湿）；姜黄12g、桑枝15g（通络止痛）、当归12g（养血和血）、炙甘草6g（缓急解毒，调和诸药）。7剂，水煎服，每日1剂，分早晚温服，嘱避风寒、戴护膝手套。疗效追踪服药7剂后，关节疼痛减轻，晨僵缩短至30分钟，大便成形。守方去麻黄（防过汗伤阳），加鸡血藤15g（养血通络），继服14剂。二诊时，关节肿胀消退大半，活动度改善，复查ESR25mm/h、CRP12mg/L。后续以本方为基础，随证加减，配合康复锻炼，3月后RF降至60IU/ml，可从事轻体力劳动。临证体悟寒湿痹阻型类风湿关节炎需“温散”与“健脾”并重：制川乌、桂枝温散寒湿，生薏苡仁、苍术健脾除湿，既祛外湿，又绝内湿之源；麻黄虽为表药，但能“开腠理、透邪气”，短期使用可增效，中病即止；需叮嘱患者避寒湿、调饮食，防止复发。案例四：慢性湿疹（湿疮·脾虚湿蕴证）病例概况患者陈某某，女，32岁，因“四肢皮疹伴瘙痒1年，加重2周”就诊。1年前无明显诱因出现四肢屈侧红斑、丘疹，渗液瘙痒，曾外用糖皮质激素软膏（具体不详），症状反复。近2周因饮食不节（嗜食甜腻），皮疹加重，渗液增多，瘙痒剧烈，影响睡眠，伴纳差、腹胀、便溏（每日2~3次）。刻下症：四肢屈侧见红斑、丘疹，部分融合成片，表面渗液、结痂，边界不清，瘙痒难忍（夜间尤甚），纳食减少，食后腹胀，大便溏薄、夹不消化食物，舌淡胖、边有齿痕、苔白腻，脉濡缓。辨证思路患者素体脾虚，饮食不节加重脾虚失运，水湿内蕴，外溢肌肤则发为湿疮；湿盛则渗液、瘙痒；脾虚则纳差、腹胀、便溏；舌淡胖齿痕、苔白腻、脉濡缓为脾虚湿蕴之象，辨证为湿疮·脾虚湿蕴证。病位在肌肤，病性属本虚（脾虚）标实（湿蕴）。治法方药治以健脾利湿、祛风止痒，方选参苓白术散合萆薢渗湿汤加减：太子参15g、炒白术12g、茯苓15g、炒白扁豆15g（健脾益气）；山药15g、莲子肉10g（补脾止泻）、薏苡仁30g（利湿健脾）；萆薢15g、黄柏10g（利湿清热）、泽泻12g（利水渗湿）；地肤子15g、白鲜皮15g（祛风止痒）、炙甘草6g（调和诸药）。7剂，水煎服，每日1剂，分早晚温服。嘱忌食辛辣、甜腻、海鲜，清淡饮食，避免搔抓。疗效追踪服药7剂后，渗液减少，瘙痒减轻，纳食改善，大便1~2日一行、质软。守方去黄柏（湿已化热不著），加炒麦芽15g（健胃消食），继服14剂。二诊时，皮疹干燥结痂，瘙痒基本消失，纳食正常，大便成形。随访3月，仅在食甜腻后偶发轻微瘙痒，调整饮食后即缓解。临证体悟慢性湿疹“治脾为本”，参苓白术散健脾固本，萆薢渗湿