子宫输卵管造影知情同意书标准范文

患者基本信息姓名：_________年龄：_________性别：女门诊/住院号：_________科室：_________床号：_________一、检查项目说明子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）是通过向子宫腔及输卵管注入造影剂（如碘剂），结合X线或超声成像技术，直观观察子宫腔形态、输卵管通畅程度及盆腔造影剂弥散情况的微创检查方法。二、检查目的本检查主要用于明确以下问题，以指导后续诊疗决策：1.输卵管功能评估：判断输卵管是否通畅，明确堵塞、粘连、积水等病变部位及程度（尤其针对不孕不育患者）；2.子宫腔病变排查：辅助诊断宫腔粘连、子宫畸形（如纵隔子宫）、黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉等；3.特殊情况评估：如盆腔炎症后遗症、输卵管绝育术后复通可行性评估等。三、检查必要性您目前的病情（如“不孕不育原因待查”“可疑宫腔形态异常”等）需通过此项检查明确病因。若拒绝或暂缓检查，可能导致病因诊断延误，进而影响后续治疗方案（如自然受孕指导、手术干预或辅助生殖技术选择）的精准性。四、检查相关风险及并发症说明尽管子宫输卵管造影属于微创操作，我们会尽力防范风险，但仍存在一定可能性，特向您说明：1.过敏反应：对造影剂（如碘剂）过敏可能出现皮疹、瘙痒、恶心呕吐，严重者可发生过敏性休克（发生率较低，术前会常规询问过敏史并采取预防措施）；2.感染风险：操作可能诱发生殖道感染（如子宫内膜炎、输卵管炎），若出现发热、腹痛加重、阴道分泌物异常，需立即就医；3.出血情况：操作可能损伤内膜或输卵管黏膜，出现少量阴道出血（通常1-3天自行停止，若出血超过月经量或持续7天以上需复诊）；4.假阳性结果：检查刺激可能引发输卵管/子宫痉挛，导致造影剂通过受阻，出现“输卵管不通”的误诊，必要时需择期复查；5.造影剂外溢：极少数情况下造影剂可能外溢至盆腔外组织，若未及时发现可能引起局部刺激或炎症；6.罕见并发症：如子宫穿孔（多见于子宫畸形、宫腔粘连严重者）、对比剂栓塞（极罕见）等。五、检查前后注意事项检查前：1.需排除妊娠（检查前需确认尿/血HCG阴性）；2.选择月经干净后3-7天内进行（月经周期不规律者遵医嘱）；3.检查前3天禁止性生活、阴道用药及冲洗，避免增加感染风险；4.若有阴道炎、宫颈炎等急性生殖道炎症，需治愈后再行检查。检查后：1.检查后2周内禁止性生活、盆浴及阴道冲洗，预防感染；2.少量阴道出血属正常现象，若出血超过月经量或持续超过7天，需及时就诊；3.遵医嘱服用抗生素预防感染；4.若出现发热、剧烈腹痛、阴道分泌物异味等，提示可能感染，需立即就医。六、您的权利与义务权利：1.可向医师详细咨询检查的必要性、潜在风险及替代方案（如宫腔镜检查、输卵管通液术等）；2.若对检查存疑，可拒绝接受或要求暂缓，待充分沟通后再决定；3.检查过程中若出现不适，可随时告知医师并要求暂停操作。义务：1.如实告知既往病史（如过敏史、子宫手术史、盆腔炎病史等）、月经史、生育史；2.严格遵守检查前后注意事项，避免因自身原因增加风险；3.检查后按医嘱复诊，及时获取报告并配合后续诊疗。七、知情同意声明我已仔细阅读并理解上述内容，医师也已就检查的目的、方法、风险、注意事项及替代方案向我进行了详细说明。我自愿接受子宫输卵管造影检查，理解该检查可能存在的风险及并发症，愿意承担相应后果，并将严格遵守检查前后的注意事项。患者签字：____________________日期：________年____月____日家属/监护人签字（如患者无自主行为能力）：____________________日期：________年____月____日经治医师签字：________________