医疗保障窗口服务操作示范标准(试行)

一、总则为规范医疗保障窗口服务行为，提升服务质量与效率，保障参保群众便捷享受医保服务，结合医疗保障经办工作实际，制定本试行标准。本标准适用于各级医疗保障经办机构、定点医药机构及受托承办医保业务的服务窗口，涵盖参保登记、医保结算、异地就医、政策咨询等服务事项。窗口服务应遵循依法依规、便民高效、公平公正、规范透明的原则，以参保群众需求为导向，优化服务流程，压缩办理时限，确保服务质量标准化、规范化。二、服务环境与设施规范（一）窗口设置1.功能分区：窗口应根据业务类型合理分区，如“参保登记区”“医保结算区”“异地就医区”“政策咨询区”，并设置“综合服务窗口”应对复杂或跨业务事项，实现“一窗通办”。2.窗口标识：各窗口悬挂清晰的业务标识牌，标注服务事项、办理时限及所需材料（如“参保登记·材料齐全即时办结”），字体规范、醒目，支持中英文双语标识（涉外业务窗口）。（二）硬件配备1.基础设备：窗口配备电脑、高拍仪、打印机、叫号系统等设备，确保运行稳定；设置排队等候区，配备座椅、饮水机、报刊架及医保政策宣传资料，提供免费WiFi。2.便民设施：配备无障碍通道、老花镜、急救箱、充电宝等便民工具；设置“办不成事”反映窗口，专项受理疑难问题或服务堵点。三、服务人员行为规范（一）仪容仪表服务人员着装整洁得体，佩戴工作牌（含姓名、岗位、工号）；发型端庄，妆容自然，保持良好精神风貌，禁止穿奇装异服或佩戴夸张饰品。（二）服务态度1.沟通礼仪：使用“您好”“请”“谢谢”“再见”等礼貌用语，禁用服务忌语（如“材料不全不能办”“自己看说明”）；面对群众咨询或诉求，耐心倾听、清晰回应，避免推诿敷衍。2.特殊群体服务：对老年人、残疾人、孕妇等特殊群体，主动提供帮办、代办服务，简化流程、优先办理。（三）业务能力1.知识储备：熟练掌握医保政策（如参保政策、报销比例、异地就医规则）、业务流程及系统操作，定期参加政策培训与考核，考核结果与绩效挂钩。2.应急处理：遇系统故障、材料争议等突发情况，第一时间向群众说明情况，启动应急预案（如手写单据、引导至备用窗口），并同步上报运维或管理部门。四、业务操作流程规范（一）参保登记业务1.受理环节：接收参保人（或代办人）材料（如身份证、户口本、就业证明），核对材料完整性、有效性，当场指出缺失项并提供《材料补正清单》（注明补正要求及时限）。2.审核环节：通过医保信息系统核查参保人身份、参保状态，对材料真实性存疑的，启动“容缺受理”（需参保人签署《容缺承诺函》），同步开展后台核查。3.办结环节：材料审核通过后，即时录入系统，生成参保凭证并交付参保人；需上级审批的（如特殊参保类型），明确告知审批时限（不超过5个工作日）及查询方式。（二）医保结算业务（以住院结算为例）1.材料接收：定点医疗机构窗口接收出院小结、费用清单、发票等材料，核对患者身份与医保信息（通过电子医保码或实体卡验证）。2.费用核算：通过医保结算系统录入费用明细，自动匹配报销政策（如起付线、报销比例、目录外费用），生成结算单（含自费、报销、自付金额）。3.结果反馈：向患者（或家属）解释结算明细，交付结算单及发票存根，如需手工报销（非定点机构），告知邮寄材料地址及时限（材料齐全3个工作日内办结）。（三）异地就医业务1.备案受理：通过线上（国家医保服务平台APP）或线下窗口受理异地就医备案，窗口需核验参保人异地居住证明（或转诊证明），材料齐全的即时完成备案；线上备案的，窗口应提供操作指引。2.结算服务：异地就医人员在定点医疗机构结算时，窗口优先保障刷卡结算，遇系统故障的，引导至“异地就医手工报销”窗口，告知后续补报流程。五、应急与投诉处理机制（一）应急处理1.系统故障：窗口张贴故障公告，告知群众“系统恢复时间预估”及“手工办理/线上办理指引”，同步联系运维团队加急处理，每30分钟更新故障进展。2.突发客流：当排队人数超过等候区容量的1.5倍时，启动“弹性窗口”机制，增开临时服务窗口，或引导群众通过自助终端、线上渠道办理。（二）投诉处理1.投诉受理：窗口设置投诉登记本（或电子台账），记录投诉人信息、诉求及证据（如照片、视频），当场出具《投诉受理回执》（注明反馈时限，不超过3个工作日）。2.调查与反馈：安排专人调查投诉事项，调取监控、询问经办人，形成调查报告；向投诉人反馈处理结果时，需提供整改措施及后续服务优化方案。六、监督与持续改进（一）内部监督1.日常巡查：管理人员每日巡查窗口，检查服务规范、设备运行、材料归档情况，发现问题当场整改，形成《窗口巡查日志》。2.月度考核：以“服务态度、业务效率、群众满意度”为核心指标，开展窗口人员考核，考核结果与评优、晋升挂钩。（二）群众评价2.意见征集：每季度开展“医保服务开放日”活动，邀请参保群众代表座谈，收集服务优化建议，形成《改进任务清单》限时落实。（三）持续优化建立“服务问题-分析-改进”闭环机制，针对高频投诉、流程堵点，每半年修订一次操作标准，报上级医保部门备案后实施。七、附则本标准自发布之日起试行，由XX医疗保障局负责解释。各地可结合实际制定实施细则，但不得低于