医院护理岗位安全自查指南

医院护理岗位安全自查指南护理岗位是医疗服务的核心环节，安全管理直接关系患者预后、医护人员职业安全及医疗秩序稳定。开展护理安全自查，是主动识别风险、防范不良事件的关键手段。本指南从环境、操作、患者管理、人员制度及应急管理维度，梳理自查要点，助力护理人员系统排查安全隐患，筑牢安全防线。一、环境与设施安全自查（一）病区布局与通行安全检查病区通道是否保持通畅，无杂物堆积、设备占道情况，抢救通道需24小时保持可快速通行状态。病房床单元间距建议保持0.8米以上，床栏、扶手等辅助设施安装牢固，无松动、破损。卫生间、走廊等易滑倒区域，地面防滑处理是否有效，有无积水、污渍，警示标识是否清晰醒目。（二）设备设施安全护理仪器（如输液泵、心电监护仪、吸痰器等）性能完好，开机自检正常，参数设置符合操作规范，备用设备处于应急备用状态（电量充足、配件齐全）。电源线路、插座无破损、过载，医疗设备接地良好，移动设备（如治疗车、轮椅）刹车功能正常，轮轴无卡顿。急救设备（除颤仪、抢救车）定期维护，药品、物品效期清晰，抢救车“五定”（定数量、定点放置、定人管理、定期检查、定期消毒）落实到位，封条完好或交接记录清晰。（三）消防与应急通道消防设施（灭火器、消火栓）压力正常、配件齐全，医护人员熟练掌握使用方法，消防通道无锁闭、堵塞，应急照明、疏散标识功能正常。氧气、医用气体管道无泄漏，存放区域通风良好，“四防”（防火、防油、防震、防热）措施落实，与火源、热源保持安全距离。（四）消毒隔离区域治疗室、处置室分区明确（清洁区、污染区、半污染区），物品按流程摆放，无菌物品储存符合“离墙、离地、离顶”要求，效期管理严格。感染性废物与生活垃圾分类存放，锐器盒使用规范（不超过3/4容量、及时封闭），转运流程符合院感要求，消毒记录（如物体表面、空气消毒）完整可追溯。二、护理操作安全自查（一）医嘱执行与查对医嘱处理流程规范，电子医嘱与纸质医嘱（如需）核对一致，执行前严格执行“三查八对”（操作前、中、后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期），高风险医嘱（如输血、化疗、特殊浓度用药）双人核对并签字。口头医嘱仅限抢救、手术等紧急情况执行，事后6小时内补录并双人核对，抢救记录及时、准确。（二）用药安全管理药品储存条件合规（如胰岛素冷藏、甘露醇防结晶），近效期药品（≤3个月）单独标识、优先使用，过期药品及时清理并记录。静脉用药配伍禁忌核查严格，输液卡与实际用药一致，输液速度根据病情、药物性质调整，特殊药物（如升压药、高浓度电解质）使用时加强巡视，观察滴速及患者反应。毒麻精神药品“五专”（专人管理、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记）落实，使用后空安瓿、废贴回收登记，剩余药量双人核对并记录。（三）标本采集与处理标本采集前核对患者信息（姓名、床号、检验项目），采集容器选择正确，抗凝、防腐处理符合要求，条码/标签粘贴牢固、信息清晰。血标本采集后轻柔颠倒混匀（避免溶血），及时送检（特殊标本如血气标本≤30分钟），交接记录完整，生物安全防护（如戴手套、防针刺伤）落实到位。（四）侵入性操作规范导尿、置管、穿刺等操作前，评估患者凝血功能、局部皮肤情况，签署知情同意书，操作中严格无菌技术，操作后观察并发症（如渗血、感染、导管滑脱），记录并跟踪处理。管道护理（胃管、尿管、引流管）标识清晰，固定妥善，定期维护（如膀胱冲洗、导管维护），观察引流液性状、量，发现异常及时报告。三、患者安全管理自查（一）身份识别与沟通患者身份识别采用“双核对”（至少两种方式，如姓名+住院号/腕带+床头卡），手术、输血、特殊检查等关键环节必须双人核对，腕带信息准确、佩戴牢固。与患者及家属沟通清晰，告知诊疗操作目的、风险及注意事项，特殊患者（如语言障碍、认知障碍）使用替代沟通方式（如图片、文字、家属协助），确保信息传递无误。（二）跌倒/坠床预防患者入院时完成跌倒/坠床风险评估（如Morse评分），高风险患者床头悬挂警示标识，床栏按需使用（卧床时拉起、离床时放下），床旁设置呼叫铃并确保患者可及。病区照明充足，夜间开启地灯，卫生间安装防滑垫、扶手，患者穿着防滑鞋，高风险时段（如夜间、如厕时）加强巡视，协助行动不便者起身、活动。（三）压疮管理新入院、术后、长期卧床患者24小时内完成压疮风险评估（如Braden评分），高风险患者采取减压措施（气垫床、减压贴、定时翻身），翻身记录（至少每2小时1次）完整。皮肤护理到位，保持清洁、干燥，骨隆突处（骶尾部、足跟、肘部）定期按摩或使用保护敷料，观察皮肤颜色、温度、完整性，发现发红、破损及时处理并上报。（四）特殊患者照护躁动、精神障碍患者使用约束具时，评估必要性（约束评估表），告知家属并签署同意书，约束部位衬垫保护，每2小时松解、按摩，观察皮肤及肢端循环。老年、儿童患者照护中，加强家属宣教，落实陪探视制度，防止走失、误吸，儿童床栏全程拉起，药品、利器等危险物品妥善放置。四、人员与制度安全自查（一）人员资质与培训护理人员持证上岗，资质与岗位匹配（如手术室护士具备专科培训证书），新入职、转科人员完成岗前培训并考核合格，定期参加继续教育（如院感、急救技能培训）。值班人员配置合理，满足患者需求，避免超强度排班，弹性排班机制落实，确保护理人员精力充沛、操作规范。（二）制度执行与记录交接班制度落实，书面、口头、床旁交接清晰，重点患者（病危、术后、特殊治疗）交接内容包括病情、治疗、护理措施及注意事项，交接记录完整签字。查对制度、分级护理制度、医嘱执行制度等核心制度执行到位，护理记录（体温单、护理记录单）客观、真实、及时，与医疗记录一致，无涂改、错漏。（三）职业防护管理医护人员个人防护用品（口罩、手套、护目镜）储备充足、合格，接触血液、体液时规范佩戴，锐器伤后立即按流程处理（挤血、冲洗、消毒、上报），跟踪随访（如乙肝、HIV暴露后用药）。职业健康管理到位，定期体检（如每年1次），疫苗接种（如乙肝疫苗）按需落实，心理压力评估与疏导机制完善，避免职业倦怠影响安全。五、应急管理与风险排查（一）应急预案演练定期开展应急预案演练（如患者心跳骤停、火灾、批量伤员救治），演练后复盘总结，优化流程，确保护理人员熟悉应急分工、操作步骤（如CPR、止血包扎）。应急物资（如急救包、转运平车）处于备用状态，定期检查更新，确保突发情况时“拿得出、用得上”。（二）不良事件管理不良事件（如跌倒、用药错误、导管滑脱）上报流程畅通，采用非惩罚性上报机制，鼓励主动报告，事件发生后及时分析根本原因（鱼骨图、5Why分析法），制定整改措施并跟踪验证。典型案例在科室内部分享，开展警示教育，避免同类事件重复发生。（三）风险隐患排查建立护理安全隐患排查台账，每周/每月定期排查（如设备故障、流程漏洞、人员疏漏），隐患分类（立即整改、限期整改），整改责任到人，复查验收闭环管理。关注行业最新安全警示（如药品召回、设备缺陷），及时更新自查要点，动态优化