慢病科年度个人工作总结范文

202X年，在科室团队的协作支持与医院整体发展规划指引下，我深耕慢病管理领域，围绕慢性病防控的规范化、精细化、个性化目标，从患者管理、健康宣教、科研协作、质量提升等维度推进工作，现结合年度履职情况总结如下。一、聚焦慢病全程管理，筑牢健康服务根基慢性病管理的核心在于全周期跟踪、分层次干预。本年度，我以高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等重点病种为抓手，构建“筛查-建档-随访-干预-评估”闭环管理体系：1.重点病种精细化管理高血压管理：全年完成辖区内高血压患者动态建档XX例，规范随访率达XX%。针对血压控制不达标患者，联合心血管内科开展“医防联动”会诊XX次，通过调整治疗方案、优化生活方式指导，使患者血压控制率从XX%提升至XX%。糖尿病管理：创新引入“糖友俱乐部”小组管理模式，通过季度健康沙龙、饮食运动打卡督导，累计服务患者XX人次。患者糖化血红蛋白（HbA1c）达标率较上年提高XX个百分点，低血糖事件发生率下降XX%。COPD管理：联合呼吸内科完善“稳定期管理-急性加重干预”流程，为XX例患者制定个性化肺康复方案，患者6分钟步行距离平均增加XX米，急性加重住院率降低XX%。2.医防融合与基层协作为打破“医院-社区”管理壁垒，我下沉基层开展慢病管理技能培训XX场，覆盖社区医护人员XX人；建立“双向转诊+远程随访”机制：协助社区转诊疑难病例XX例（如难治性高血压、糖尿病足），接收康复期患者回社区管理XX例，实现慢病管理的连续性。二、深化健康教育赋能，提升慢病防控意识健康教育是慢病防控的“先手棋”。本年度，我通过多元化宣教、精准化干预，推动健康知识向健康行为转化：1.多元化健康宣教活动线下阵地：开展“慢性病防治宣传月”系列活动，举办专题讲座XX场（涵盖高血压、糖尿病、骨质疏松等主题），覆盖人群XX人次；联合多科室开展大型义诊XX次，免费筛查血糖、血压、肺功能等项目，发现潜在慢病高危人群XX例并纳入管理。线上传播：通过医院公众号推送科普文章XX篇，阅读量超XX次；制作“慢病自我管理”系列短视频XX期，在短视频平台累计播放量XX次，重点解读“慢病用药误区”“居家监测技巧”等实用内容，评论区患者咨询响应率100%。2.重点人群精准干预老年群体：针对老年慢病患者开展“银发健康课堂”，结合中医养生、跌倒预防等内容，举办活动XX场，帮助XX名老人掌握“防跌倒10步操”，老年患者居家意外发生率下降XX%。孕产妇群体：为妊娠期糖尿病、高血压高风险孕妇定制“孕期慢病管理手册”，开展一对一营养指导XX人次，妊娠期糖尿病发生率较上年降低XX%。三、深耕科研与专业提升，强化学科发展动能科研与培训是慢病管理“提质增效”的引擎。本年度，我从科研探索、能力迭代两方面突破：1.科研探索与成果转化参与市级科研课题《XX地区高血压患者服药依从性影响因素研究》，负责数据收集与统计分析，研究发现“医患沟通频率”“家庭支持度”是核心影响因子，成果为优化患者管理策略提供依据。以第一作者发表核心期刊论文《XX干预对糖尿病患者生活质量的影响》，探索“饮食+运动+心理”非药物干预的临床价值，被多家医院慢病管理中心引用借鉴。引入“互联网+慢病管理”理念，推动科室试点“慢病管理小程序”，实现患者线上随访、报告查询、用药提醒等功能，上线3个月用户活跃度达XX%。2.专业能力迭代升级牵头科室“每周一学”活动，分享《中国高血压防治指南（202X版）》更新要点、疑难病例诊疗思路XX次，带动团队规范诊疗意识提升。参加省级慢病管理进修班，系统学习罕见慢病（如原发性醛固酮增多症、遗传性血管性水肿）诊疗规范，将所学应用于临床，成功为XX例罕见慢病患者制定个性化管理方案。四、严控质量闭环管理，推动服务持续优化质量是慢病管理的“生命线”。本年度，我从流程优化、跨科协作入手，构建质量管控体系：1.质量管理与整改每月抽查慢病随访档案XX份，针对“记录不完整”“干预措施欠精准”等问题，组织科室讨论并制定整改清单。通过“一对一”带教指导，档案规范率从XX%提升至XX%。参与医院“质量安全月”活动，梳理慢病管理流程漏洞，优化“患者随访提醒”“危急值联动处理”等环节。全年未发生因管理失误导致的不良事件。2.跨科室协作与资源整合联合检验科优化慢病患者实验室检查流程，开通“慢病患者优先检测”通道，报告等待时间从XX小时缩短至XX小时。与营养科共建“慢病营养门诊”，为糖尿病、肾病等患者提供定制化膳食方案，服务XX人次，患者满意度达XX%。五、反思不足与未来展望1.现存不足患者依从性待提升：部分患者对“长期管理、终身干预”认知不足，随访拒访率约XX%，健康行为改变的主动性较弱。信息化应用待深化：现有系统数据分析维度单一，难以实现患者健康趋势的精准预测，对科研数据挖掘支撑不足。专业能力待突破：在罕见慢病、复杂共病的管理能力上仍有欠缺，面对多系统受累的慢病患者，诊疗方案制定效率有待提升。2.未来计划深化“健康契约”理念：联合社工部开展“慢病患者同伴支持计划”，通过患者互助小组、家属健康教育课堂，提升患者依从性。推动信息化升级：联合信息科开发“慢病智能分析系统”，整合患者诊疗、随访、检验数据，实现风险预警与个性化干预方案生成。强化“专科+全科”能力：跟随医院多学科会诊（MDT）团队学习，每月参与罕见病病例讨论；考取“慢