2025年医疗保险工作自查报告

2025年医疗保险工作自查报告一、引言为深入贯彻落实国家关于医疗保险工作的相关政策和要求，全面提升医疗保险服务质量和管理水平，确保医保基金安全、合理使用，我部门对2025年医疗保险工作展开了全面、深入的自查。本报告旨在总结工作成果、发现存在的问题并提出改进措施，为今后医疗保险工作的持续优化提供参考。二、工作主体概述本次自查工作由市医疗保险管理中心组织实施，涉及到医保政策执行、基金收支管理、定点医疗机构监管、参保人员服务等多个领域。参与自查的部门包括政策法规科、基金管理科、医疗服务监管科、信息管理科等相关科室，以及各县（区）医疗保险经办机构。在整个自查过程中，始终坚持实事求是、严谨细致的工作态度，确保自查结果真实、准确反映实际工作状况。三、工作内容与成果（一）医保政策宣传与落实1.宣传措施多元化为了让参保人员充分了解医保政策，我们采用了线上线下相结合的宣传方式。线上，利用官方网站、微信公众号、手机APP等平台，及时发布医保政策解读、办事指南、待遇调整等信息，累计发布推文[X]篇，阅读量达到[X]人次。制作并投放了医保政策宣传短视频，在各大视频平台播放量超过[X]万次。线下，组织开展医保政策进社区、进企业、进学校等宣传活动[X]场次，发放宣传资料[X]余份，现场解答群众咨询[X]人次。通过这些宣传活动，有效提高了参保人员对医保政策的知晓率。2.政策落实精准到位严格按照国家和地方医保政策要求，落实各项医保待遇。在城乡居民医保方面，将高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销范围，惠及参保群众[X]万人，减轻了患者的经济负担。积极推进长期护理保险制度试点工作，为失能失智人员提供了基本生活照料和医疗护理服务，目前已有[X]名参保人员享受了长护险待遇。同时，落实医保扶贫政策，为建档立卡贫困人口提供基本医保、大病保险和医疗救助三重保障，确保贫困人口应保尽保、应报尽报，贫困人口医保参保率达到100%，住院费用实际报销比例达到[X]%。（二）医保基金管理1.严格收支核算建立健全了医保基金收支管理制度，加强对基金收入和支出的核算与管理。在基金收入方面，通过与税务部门、银行等机构的信息共享，确保参保费用及时、足额征缴。2025年，全市医保基金总收入达到[X]亿元，同比增长[X]%。在基金支出方面，严格执行医保报销政策，加强对医疗费用的审核和监控，确保基金合理使用。全年医保基金总支出为[X]亿元，基金支出率控制在合理范围内。2.强化监督检查成立了医保基金监督检查小组，定期对医保基金的收支、管理情况进行检查。采用日常巡查、专项检查、飞行检查等多种方式，加强对定点医疗机构和零售药店的监管。2025年，共开展专项检查[X]次，飞行检查[X]次，检查定点医药机构[X]家次，查处违规医药机构[X]家，追回医保基金[X]万元，有效遏制了医保基金的违规使用行为，保障了基金安全。（三）定点医疗机构管理1.协议签订与管理与定点医疗机构签订了服务协议，明确了双方的权利和义务。在协议中，对医疗服务质量、费用控制、信息系统建设等方面提出了具体要求。加强对协议执行情况的监督检查，对违反协议规定的定点医疗机构，按照协议约定进行处理。2025年，共对[X]家违规定点医疗机构进行了约谈，暂停医保服务协议[X]家，解除医保服务协议[X]家。2.医疗服务质量监管建立了定点医疗机构医疗服务质量考核机制，从医疗服务行为、医疗费用控制、医疗服务满意度等方面对定点医疗机构进行综合考核。定期对考核结果进行公示，并将考核结果与医保费用结算挂钩。通过加强医疗服务质量监管，定点医疗机构的服务行为得到了规范，医疗费用不合理增长得到了有效控制。2025年，定点医疗机构次均住院费用同比下降[X]%，药占比下降到[X]%。（四）参保人员服务1.优化经办服务流程为了方便参保人员办理医保业务，我们不断优化经办服务流程。推行“一站式”服务，将参保登记、缴费、报销等业务集中办理，减少了参保人员的办事环节和时间。同时，开通了网上办事大厅和手机APP，参保人员可以通过网络随时随地办理医保业务，实现了“不见面”服务。2025年，网上办理医保业务的比例达到[X]%，极大地方便了参保人员。2.提高服务满意度加强对医保经办人员的业务培训和服务意识教育，提高经办人员的业务水平和服务质量。建立了参保人员满意度调查机制，定期对参保人员进行满意度调查。根据调查结果，及时改进服务工作中的不足之处。2025年，参保人员对医保服务的满意度达到[X]%以上。（五）信息化建设1.完善医保信息系统加大对医保信息系统的投入，不断完善系统功能。升级了医保结算系统，实现了与医疗机构、药店的实时联网结算，提高了结算效率。建立了医保智能监控系统，利用大数据分析技术，对医疗费用进行实时监控，及时发现和预警违规行为。同时，完善了医保信息查询系统，参保人员可以通过网络查询个人医保账户信息、报销记录等。2.推进医保电子凭证应用积极推进医保电子凭证应用工作，实现了参保人员就医购药“一码通行”。通过多种渠道宣传推广医保电子凭证，提高了参保人员的知晓率和使用率。截至2025年底，全市医保电子凭证激活率达到[X]%，应用场景不断拓展，为参保人员提供了更加便捷的服务。四、存在的问题（一）医保政策宣传还需进一步加强虽然我们采取了多种宣传方式，但仍有部分参保人员对医保政策了解不够深入。特别是一些老年人和农村居民，由于文化水平较低、获取信息渠道有限，对医保政策的知晓率和理解度有待提高。此外，宣传内容的针对性和实用性还不够强，需要进一步结合参保人员的实际需求进行优化。（二）医保基金监管压力较大随着医疗技术的不断发展和医疗费用的持续增长，医保基金监管面临着越来越大的压力。部分定点医疗机构存在着过度检查、过度治疗、滥用药品等违规行为，医保基金的不合理支出仍然存在。同时，医保基金监管手段相对单一，信息化监管水平有待进一步提高，难以全面、及时地发现和查处违规行为。（三）定点医疗机构服务质量参差不齐部分定点医疗机构存在服务态度不好、诊疗水平不高、医疗费用不合理等问题，影响了参保人员的就医体验和医保基金的合理使用。一些基层医疗机构由于人才短缺、设备落后，难以提供优质的医疗服务。此外，对定点医疗机构的考核评价机制还不够完善，考核结果的应用不够充分，对医疗机构的激励约束作用不强。（四）信息化建设还存在短板医保信息系统在运行过程中还存在一些不稳定的情况，偶尔会出现系统卡顿、数据传输错误等问题，影响了医保业务的正常办理。医保信息系统与医疗机构、药店等相关部门的信息共享还不够顺畅，存在信息孤岛现象，导致部分业务办理效率低下。同时，医保信息化人才短缺，缺乏既懂医保业务又懂信息技术的复合型人才。（五）医保经办服务能力有待提升随着参保人员数量的不断增加和医保业务范围的不断扩大，医保经办服务压力日益增大。部分医保经办机构人员不足，业务办理窗口排队现象较为严重，影响了参保人员的办事体验。此外，医保经办人员的业务水平和服务意识还有待进一步提高，对一些复杂业务的处理能力不足。五、改进措施（一）加强医保政策宣传1.创新宣传方式：结合不同人群的特点和需求，采用更加生动、形象、易懂的宣传方式。例如，制作动漫、短视频等宣传资料，通过微信、抖音等新媒体平台进行广泛传播。开展医保政策知识竞赛、有奖问答等活动，提高参保人员的参与度和积极性。2.强化宣传针对性：针对老年人和农村居民等重点人群，组织专门的宣传队伍，深入社区、乡村开展面对面宣传。制作通俗易懂的宣传手册，用本地语言进行讲解，确保他们能够理解医保政策的内容和好处。3.建立长效宣传机制：将医保政策宣传纳入常态化工作，制定年度宣传计划，定期开展宣传活动。加强与新闻媒体的合作，及时发布医保政策动态和工作进展情况，营造良好的舆论氛围。（二）加大医保基金监管力度1.完善监管制度：进一步完善医保基金监管制度，明确监管职责和工作流程。建立健全医保基金监管长效机制，加强对医保基金收支、管理全过程的监督检查。2.加强信息化监管：加大对医保智能监控系统的投入，完善系统功能，提高监管的精准度和效率。利用大数据分析、人工智能等技术，对医疗费用进行实时监测和分析，及时发现和预警违规行为。3.加强部门协作：加强与卫生健康、市场监管、公安等部门的协作配合，建立健全联合执法机制。定期开展联合检查，严厉打击医保欺诈、骗保等违法违规行为，形成监管合力。（三）提升定点医疗机构服务质量1.加强培训指导：定期组织定点医疗机构医务人员开展医保政策和业务培训，提高他们的医保政策知晓率和业务水平。加强对医疗机构的技术指导，帮助他们规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。2.完善考核评价机制：进一步完善定点医疗机构考核评价机制，增加服务质量、费用控制等方面的考核指标权重。加强对考核结果的应用，将考核结果与医保费用结算、定点资格续签等挂钩，充分发挥考核的激励约束作用。3.推进分级诊疗：加强基层医疗机构建设，提高基层医疗机构的服务能力和水平。推进分级诊疗制度建设，引导参保人员合理就医，缓解大医院的就诊压力，提高医疗资源利用效率。（四）加快信息化建设步伐1.优化信息系统性能：加大对医保信息系统的维护和升级力度，及时解决系统运行中存在的问题。建立健全信息系统应急预案，提高应对系统故障的能力，确保医保业务的正常办理。2.加强信息共享：加强与医疗机构、药店等相关部门的信息共享和业务协同，打破信息孤岛。建立统一的医保信息平台，实现医保数据的实时交换和共享，提高医保业务办理效率。3.加强人才培养：加强对医保信息化人才的培养和引进，提高信息化队伍的整体素质。开展信息化技术培训，提高医保经办人员的信息技术水平和应用能力。（五）提高医保经办服务能力1.充实经办人员队伍：根据业务发展需要，合理增加医保经办机构人员编制，充实经办人员队伍。通过招聘、培训等方式，提高经办人员的业务水平和服务能力。2.优化服务流程：进一步优化医保经办服务流程，减少办事环节和手续。推行“最多跑一次”改革，实现医保业务的快速办理。加强对经办服务窗口的管理，提高服务效率和质量。3.加强服务监督：建立健全医保经办服务监督机制，加强对经办人员的服务态度、服务质量等方面的监督检查。设立投诉举报电话和邮箱，及时受理参保人员的投诉和建议，对违规行为进行严肃处理。六、未来工作计划（一）持续推进医保制度改革1.按照国家和地方医保制度改革的总体要求，积极推进职工医保门诊共济保障改革，扩大职工医保门诊报销范围，提高门诊保障水平。2.探索建立多层次医疗保障体系，鼓励发展商业健康保险、补充医疗保险等，满足参保人员多样化的医疗保障需求。（二）加强医保与医疗、医药联动1.加强与卫生健康、药品监管等部门的沟通协作，推进医保支付方式改革，完善按病种付费、按床日付费等多元复合式医保支付方式，提高医保基金使用效率。2.建立医保药品目录动态调整机制，及时将疗效好、价格合理的药品纳入医保报销范围，保障参保人员的用药需求。（三）提升医保公共服务水平1.进一步拓展医保服务渠道，推进医保服务向基层延伸，实现医保服务“就近办”。加强医保服务站点建设，为参保人员提供更加便捷的服务。2.加强医保服