医院感染暴发应急演练脚本

医院感染暴发应急演练脚本第一章演练定位与法律依据1.1演练定位本次演练为“实战型、检验型、整改型”三位一体，不追求表演效果，而以暴露薄弱环节、验证制度衔接、锤炼多部门协同为核心目的。1.2直接依据（1）《中华人民共和国传染病防治法》第四十二条；（2）《医院感染管理办法》（原卫生部令第48号）第二十七至三十一条；（3）《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》（国卫办医函〔2018〕1091号）“感染暴发报告与处置制度”；（4）《国家突发公共卫生事件应急预案》Ⅲ级响应触发标准；（5）本院《医院感染暴发应急处置SOP》（2024V3.2）。第二章演练总体设计2.1场景设定肝胆外科二病区48h内出现4例耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）血流感染，其中2例入住同一间三人病房，初步判断为“疑似医院感染暴发”。2.2演练形式“不提前打招呼、不预设台词、不暂停纠错”的红队盲演：——红队：感染管理科（IC）+检验科+后勤保障部，负责释放“干扰因子”（标本结果延迟、保洁人力短缺、信息系统断点）。——蓝队：临床科室+医务部+护理部+药学部+保卫科，负责实战处置。2.3演练时段2024年9月18日（周三）08:00—12:30，全程4.5h；08:00—08:15为“冷启动”静默期，红队可在此期间植入突发变量。2.4关键绩效指标（KPI）（1）信息报告链：首诊医生→IC≤10min；（2）应急响应启动：IC→院应急指挥部≤30min；（3）患者转移与隔离：单间/隔离病房到位≤60min；（4）流调完成率：72h内核心要素（时间、地点、人群、传播链）100%；（5）整改措施闭环：演练结束≤7d完成根因分析、制度修订、培训再强化。第三章组织体系与职责清单3.1应急指挥部总指挥：主管医疗副院长（A角），医疗安全总监（B角）。成员：IC、医务部、护理部、检验科、药学部、后勤保障部、信息中心、宣传科、保卫科、财务科。3.2现场功能组（1）流调组：IC+区疾控中心派驻专家，负责病例定义、三间分布、危险因素溯源；（2）采样组：检验科微生物室+IC，负责环境、手、物表、水、空气标本；（3）隔离组：护理部+病房主任，负责患者分区、人员动线、门禁管理；（4）消杀组：后勤保障部+第三方有害生物防制公司，负责终末消毒与过程评价；（5）救治组：ICU+感染性疾病科+临床药学，负责抗菌药物重整、联合药敏、疗效监测；（6）物资组：后勤保障部+设备科，负责N95、隔离衣、速干手消、含氯消毒片、过氧化氢雾化机的“点对点”配送；（7）信息发布组：宣传科+院办，统一口径，30min内完成首次风险沟通。3.3岗位职责卡（口袋卡，人手一张）——医生：发现暴发2h内填写《医院感染暴发报告卡》，同步电话通知IC；——护士长：立即锁定护理人力排班，暂停新收患者，启动“一患一室一护”模式；——保洁班长：接到指令后15min内将含氯消毒剂浓度由1000mg/L提升至5000mg/L，专人专巾专区；——保卫科：封闭病区双向通道，仅保留西侧消防电梯，设置2m警戒线。第四章演练前准备4.1文件包（演练前1d封存）（1）红色信封：患者病历摘要（4份）、微生物药敏报告（CRKP阳性）、检验危急值回执；（2）蓝色信封：应急指挥部授权书、物资领用单、空白《根因分析表》；（3）黄色信封：干扰因子清单（共8项，例如“信息科服务器补丁失败导致LIS断链30min”）。4.2物资“金库”地点：住院楼B1层应急仓库，门禁双人双锁；清单：N952000只、医用防护面屏500个、一次性反穿隔离衣1000件、5000mg/L含氯消毒片50瓶（1kg/瓶）、过氧化氢雾化机2台、0.5%过氧乙酸消毒液20L、CRKP快速检测卡50人份、应急手电10支、对讲机30部。4.3角色培训演练前3d完成“1+1”微培训：——1h课堂：讲解演练脚本、KPI、信息报告路径；——1h桌面推演：用扑克牌随机抽签决定“谁第一个发现暴发”，现场口头报告。第五章演练流程（分钟级）5.1T008:00暴发信号触发肝胆外科二区值班主治医师王某在交班时发现：——9月16—17日连续2d出现3例术后发热（Tmax39.4℃），血培养CRKP阳性；——第4例今日07:50报阳，均曾住13—15病房。王某立即电话IC（分机8120），同时登录院感系统填报《医院感染暴发报告卡》。5.2T0+10minIC初步核实IC专职人员李某调阅院感监测数据库，确认4例均在时空上重叠，符合“疑似医院感染暴发”定义，填写《暴发核实确认单》，电话通知医务部、护理部。5.3T0+15min启动Ⅳ级响应IC主任张某签发《医院感染暴发Ⅳ级响应启动令》，通过“企业微信—应急群”推送，同步短信至指挥部全体成员。5.4T0+30min现场封锁保卫科封闭肝胆外科二区东侧、西侧通道，仅保留西侧消防电梯；病区大门贴《封闭管理告知书》。5.5T0+45min流调+采样流调组完成初步“三间分布”草图：——时间：9月14日首台LC手术为起点；——空间：13—15病房、换药室、处置室；——人群：4例患者+12名护士+8名医生+6名保洁员。采样组同步完成12份环境标本（床栏、监护仪按钮、换药车把手、水龙头、手消毒液出口）。5.6T0+60min患者转移隔离组将13—15病房患者按“先重后轻”原则转移至负压隔离病房（6楼ICU备区），转移路线提前用2000mg/L含氯消毒剂湿拖布铺设“消毒走廊”。5.7T0+90min外部报告IC通过国家“医院感染暴发监测平台”直报，区疾控中心值班电话同步收到PDF版《初次报告表》。5.8T0+120min红队植入干扰信息科按脚本切断LIS链路30min，检验科启动手工录入模式；保洁公司突然撤回2名夜班工人，消杀组紧急调用第三方公司“应急队”8人。5.9T0+180min指挥部阶段总结总指挥在行政楼3楼应急指挥室召开第一次碰头会，确认：——新增疑似病例0例；——环境标本CRKP阳性2份（床栏、换药车）；——已启动抗菌药物会诊，4例患者改用头孢他啶/阿维巴坦。5.10T0+240min终末消毒消杀组使用1.5%过氧化氢雾化机，对13—15病房、换药室、医护走廊进行终末消毒，用量8ml/m³，作用时间90min，完成后用生物指示剂（嗜热脂肪芽孢杆菌）验证合格。5.11T0+270min演练结束总指挥宣布“实战阶段结束”，进入复盘环节。第六章复盘与整改6.1即时复盘采用“5Why+鱼骨图”双工具：——5Why示例：为什么CRKP污染换药车？→因为保洁员用同一块抹布连续擦拭3间病房→为什么用同一块？→因为抹布数量不足→为什么不足？→因为后勤部按常规人数配置，未按暴发状态倍增。——鱼骨图六大因子：人员、设备、方法、材料、环境、法规，共找出22条末端因素。6.2整改清单（7d内）（1）制度修订：更新《环境清洁消毒SOP》，暴发状态下抹布数量按“1床/5块”基数配置；（2）信息化：LIS链路增加“4G热备+本地缓存”，断网切换时限≤2min；（3）培训：针对保洁、护工、实习医生各开展1场“CRKP防控”微格训练；（4）物资：应急仓库增设“暴发专用蓝箱”，箱内物资每月第1个工作日盘点，近效期提前30d更换；（5）考核：将“演练KPI达成率”纳入科室月度质量绩效，占比10%。6.3报告路径演练结束后24h内，IC完成《医院感染暴发应急演练总结报告》，经院长办公会审议后，48h内报送区卫健委、区疾控中心备案。第七章制度与流程固化7.1医院感染暴发分级标准Ⅳ级：3例及以上同源感染，或2例ICU高危部位感染；Ⅲ级：5例及以上，或1例死亡；Ⅱ级：10例及以上，或2例死亡；Ⅰ级：20例及以上，或3例死亡，或波及院外。7.2信息报告“零通道”首诊医生→IC（8120）→医务部（8003）→总指挥（A角8801/B角8802），任何环节电话无人接听时，自动跳转至“企业微信—应急群”@全员，超时15min未回应即视为“瞒报”，启动问责。7.3物资紧急采购“绿色通道”财务科预拨50万元“应急周转金”，后勤保障部可在2h内完成“无合同、后补招标”采购，供应商须为年度入围目录内企业。7.4问责条款（1）瞒报、迟报、漏报：直接责任人扣发当月绩效100%，科主任记过；（2）未按SOP执行消毒：造成后果的，按《事业单位工作人员处分暂行规定》给予警告至开除处分；（3）干扰演练：故意破坏脚本、泄露情节的，按《员工手册》第8.2条“严重违纪”处理。第八章附件与模板（节选）8.1《医院感染暴发报告卡》模板字段：患者姓名、住院号、病区、感染诊断、标本类型、病原体、药敏结果、手术/操作日期、侵入性装置、发热日期、报告人、报告时间、是否首例、是否死亡。8.2《暴发核实确认单》模板字段：核实人、核实时间、病例定义、时空分布简述、初步判断、是否启动响应、建议级别。8.3《环境采样记录表》字段：采样日期时间、标本编号、标本类型、采样位置、采样人、运输温度、接收人、接收时间、检测结果、备注。8.4《根因分析表》字段：事件描述、直接原因、间接原因、根本原因、整改措施、责任人、完成时限、验证人、验证结果。第九章演练脚本持续改进机制9.1年度迭代每年9月第2周，IC牵头组织“脚本更新工作坊”，邀请区疾控中心、省市感控专家、临床科主任、护士长、保洁公司代表，采用“德尔菲法”对脚本进行修订，更新率≥15%。9.2数据沉淀演练全过程音视频、系统日志、扫码记录统一存入“感控数据湖”，使用Python+PowerBI建立演练数字孪生模型，可回放任意节点，用于新员工培训。9.3外部评审每两年邀请JCI或三级医院评审专家进行“第三方飞行检查”，对演练真实性、制度符合度、整改有效性进行打分，低于90分即触发新一轮全院演练。第十章经验沉淀与案例分享10.12023年演练对比2023年演练为“桌面+部分实战”，共发现缺陷18项，其中“信息报告超时”占比33%；2024年采用“全盲实战”后，同类缺陷降至5%，KPI达成率由78%提升至96%。10.2经典缺陷案例（1）保洁员对“5000mg/L含氯消毒片”浓度计算错误，误配成500mg/L，导致终末消毒失败；整改：在消毒片包装外贴“暴发专用”红色标签，并配1:500稀释示意图。（2）转移患者时，电梯未提前停至目标楼层，造成污染走廊暴露3min；