《基层医疗机构常见病诊疗规范指南》

《基层医疗机构常见病诊疗规范指南》一、上呼吸道感染（一）概述上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称，主要病原体是病毒，少数是细菌。发病率高，全年皆可发病，冬春季较多。（二）诊断1.临床表现普通感冒：起病较急，主要表现为鼻部症状，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或灼热感，甚至鼻后滴漏感。2～3天后鼻涕变稠，可伴咽痛、头痛、流泪、味觉减退、呼吸不畅、声嘶等，一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒、头痛。体检可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。急性病毒性咽炎或喉炎：咽炎表现为咽部发痒或灼热感，咽痛不明显。当吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染。咳嗽少见。喉炎表现为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽痛或咳嗽。体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，有时可闻及喉部的喘鸣音。疱疹性咽峡炎：表现为明显咽痛、发热，病程约1周。查体可见咽充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕，以后形成疱疹。咽结膜热：临床表现有发热、咽痛、畏光、流泪，咽及结合膜明显充血。病程4～6天。细菌性咽扁桃体炎：起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39℃以上。查体可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。2.实验室检查：病毒感染时白细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞比例升高；细菌感染时白细胞计数常增多，有中性粒细胞增多或核左移现象。（三）治疗1.一般治疗注意休息，多饮水，保持室内空气流通，防止受寒。2.对症治疗发热、头痛、全身酸痛者可选用解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、布洛芬等。鼻塞、流涕者可用伪麻黄碱滴鼻或口服含有伪麻黄碱的复方制剂。频繁喷嚏、流涕较多者，可选用抗组胺药，如氯苯那敏、苯海拉明等。咳嗽明显者可选用镇咳药，如右美沙芬、喷托维林等。3.病因治疗病毒感染：目前尚无特效抗病毒药物，一般无需使用抗病毒药物。对于免疫缺陷患者，可早期使用利巴韦林、奥司他韦等抗病毒药物。细菌感染：如有细菌感染证据，可根据当地流行病学史和经验选用口服青霉素类、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类等抗生素。二、肺炎（一）概述肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。（二）诊断1.临床表现症状：起病急骤，常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染等诱因，多有上呼吸道感染的前驱症状。典型症状为突然寒战、高热，体温可高达39～40℃，呈稽留热型，伴有头痛、全身肌肉酸痛、食欲减退。咳嗽、咳痰，初期为刺激性干咳，继而咳出白色黏液痰或带血丝痰，经1～2天后，可咳出黏液血性痰、铁锈色痰、脓性痰，消散期痰量增多，痰黄而稀薄。胸痛，多有剧烈侧胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。部分患者可出现呼吸困难。体征：早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，轻度叩浊，呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿啰音。消散期可闻及湿啰音。2.实验室及影像学检查血常规：白细胞计数升高，中性粒细胞比例增多，并有核左移现象。痰液检查：涂片镜检和培养可发现病原菌。胸部X线：早期仅见肺纹理增粗，或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中常可见透亮支气管影，即“空气支气管征”，肋膈角可有少量胸腔积液。（三）治疗1.抗感染治疗经验性治疗：根据本地区、本单位的肺炎链球菌及耐药菌的流行监测资料，选择可能覆盖病原菌的抗菌药物。青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常用青霉素类、第一代头孢菌素等；老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎，常用呼吸氟喹诺酮类、第二、三代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或厄他培南等，可联合大环内酯类。针对性治疗：根据病原菌培养及药敏试验结果，选择敏感的抗菌药物。2.对症支持治疗卧床休息，多饮水，注意营养支持，维持水电解质平衡。发热者可给予物理降温，体温过高者可使用解热镇痛药。咳嗽、咳痰者可应用祛痰止咳药物，如氨溴索、溴己新等。呼吸困难者给予吸氧等对症处理。三、高血压病（一）概述高血压是一种以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，可分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压病因不明，占高血压患者的90%以上；继发性高血压由某些确定的疾病或病因引起。（二）诊断1.血压测量：非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg可诊断为高血压。2.病史采集：了解患者高血压家族史、生活方式，如盐摄入、吸烟、饮酒、体力活动情况等，有无肾脏疾病、内分泌疾病、心血管疾病等相关疾病史。3.体格检查：测量身高、体重、腰围，计算体重指数（BMI）；检查四肢血压、心率、心律，听诊颈部、胸部血管杂音，检查眼底等。4.实验室检查：包括血常规、尿常规、肾功能、血糖、血脂、电解质等，评估有无靶器官损害及其他心血管危险因素。5.心血管风险分层：根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病情况，将患者分为低危、中危、高危和很高危4个层次。（三）治疗1.治疗目标一般高血压患者血压降至＜140/90mmHg；老年（≥65岁）高血压患者的收缩压降至＜150mmHg；伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至＜130/80mmHg。2.生活方式干预减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量逐步降至＜6g。合理膳食，增加蔬菜、水果、低脂奶制品、富含食用纤维的全谷物、植物来源的蛋白质摄入，减少饱和脂肪和胆固醇摄入。控制体重，BMI应控制在24kg/m²以下。不吸烟，彻底戒烟，避免被动吸烟。限制饮酒，男性饮酒的酒精量不超过25g/d，女性减半。适当运动，每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑等。减轻精神压力，保持心理平衡。3.药物治疗常用降压药物包括利尿剂（如氢氯噻嗪、吲达帕胺）、β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）、钙通道阻滞剂（如硝苯地平、氨氯地平）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如卡托普利、依那普利）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，如氯沙坦、缬沙坦）。降压治疗方案应个体化，从小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药及根据患者耐受性调整用药。四、糖尿病（一）概述糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征。（二）诊断1.诊断标准典型糖尿病症状（多饮、多食、多尿、体重减轻）加上随机血糖≥11.1mmol/L；或空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L；或葡萄糖负荷后2小时血糖（2hPG）≥11.1mmol/L。无典型糖尿病症状，需改日重复检查确认。2.实验室检查血糖测定：包括空腹血糖、餐后2小时血糖和随机血糖。糖化血红蛋白（HbA1c）：反映近2～3个月平均血糖水平，是评估长期血糖控制状况的金指标，也是指导临床调整治疗方案的重要依据。口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：用于诊断空腹血糖正常或可疑升高，及餐后血糖可疑升高者。胰岛β细胞功能检查：包括胰岛素释放试验和C肽释放试验，了解胰岛β细胞功能状态。并发症相关检查：如尿常规、尿微量白蛋白、眼底检查、神经传导速度、心电图等，评估有无糖尿病并发症。（三）治疗1.治疗目标血糖控制目标：一般成人HbA1c＜7%；对老年患者、有严重伴发疾病（如严重心脑血管疾病等）患者，可适当放宽标准；对儿童患者，血糖控制目标应遵循个体化原则。同时，要注意避免低血糖发生。血压：一般应控制在＜130/80mmHg；老年患者（≥65岁）可控制在＜140/90mmHg。血脂：LDLC控制目标：未合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）者＜2.6mmol/L，合并ASCVD者＜1.8mmol/L。2.生活方式干预医学营养治疗：合理控制总热量摄入，平衡膳食，碳水化合物占总热量的50%～65%，脂肪占20%～30%，蛋白质占15%～20%。定时定量进餐，少食多餐。运动治疗：成年患者每周至少150分钟中等强度的有氧运动，如快走、游泳等，也可进行适量的抗阻运动。戒烟限酒：彻底戒烟，避免被动吸烟；限制饮酒量。3.药物治疗口服降糖药：①磺脲类（如格列本脲、格列齐特）：刺激胰岛β细胞分泌胰岛素。②格列奈类（如瑞格列奈、那格列奈）：作用机制与磺脲类相似，但起效快、作用时间短。③双胍类（如二甲双胍）：主要通过抑制肝葡萄糖输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用而降低血糖。④噻唑烷二酮类（如吡格列酮）：增加靶组织对胰岛素作用的敏感性。⑤α糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖。胰岛素治疗：适用于1型糖尿病、各种严重的糖尿病急性或慢性并发症、手术、妊娠和分娩、新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者、新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖等情况。4.糖尿病教育和自我血糖监测对患者进行糖尿病教育，使其了解糖尿病的基本知识、治疗方法、自我管理技能等。定期进行自我血糖监测，根据血糖监测结果调整治疗方案。五、胃炎（一）概述胃炎是指胃黏膜的炎症性病变，可分为急性胃炎和慢性胃炎。急性胃炎常由应激、药物、酒精、创伤和物理因素等引起；慢性胃炎主要由幽门螺杆菌（Hp）感染、自身免疫等因素引起。（二）诊断1.临床表现急性胃炎：起病急，症状轻重不一。常有上腹痛、胀满、恶心、呕吐和食欲不振等，重症可有呕血、黑便、脱水、酸中毒或休克等。慢性胃炎：多数患者无明显症状，部分患者有上腹部不适、饱胀、钝痛、烧灼痛等，也可呈食欲不振、嗳气、泛酸、恶心等消化不良症状。体征多不明显，有时可有上腹部轻压痛。2.实验室检查血常规：急性胃炎时白细胞计数可轻度升高。粪便隐血试验：急性胃炎有消化道出血时可为阳性。幽门螺杆菌检测：包括尿素呼气试验、胃镜下活检组织快速尿素酶试验等，用于明确是否存在Hp感染。3.胃镜检查：是诊断胃炎的主要方法，可直接观察胃黏膜病变情况，并可取组织进行病理检查。（三）治疗1.急性胃炎去除病因，积极治疗原发病。禁食或进流食，减少胃的刺激。给予抑酸药，如质子泵抑制剂（PPI，如奥美拉唑、兰索拉唑）或H₂受体拮抗剂（如西咪替丁、雷尼替丁），以减轻胃酸对胃黏膜的刺激。保护胃黏膜，可选用铝碳酸镁、硫糖铝等药物。有出血者，根据出血量大小进行相应处理，必要时输血、补液等。2.慢性胃炎根除幽门螺杆菌：对于Hp阳性的慢性胃炎患者，推荐采用质子泵抑制剂+铋剂+抗生素的铋剂四联方案进行根除治疗，疗程为10～14天。对症治疗：①消化不良症状者可给予促胃肠动力药（如多潘立酮、莫沙必利）、消化酶制剂（如复方消化酶）等。②腹痛明显者可给予抗酸药或抑酸药。③有胆汁反流者可使用铝碳酸镁等吸附胆汁。自身免疫性胃炎的治疗：目前尚无特效治疗，有恶性贫血时可给予维生素B₁₂和叶酸治疗。六、消化性溃疡（一）概述消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU），因溃疡的形成与胃酸胃蛋白酶的消化作用有关而得名。幽门螺杆菌感染和服用非甾体抗炎药（NSAIDs）是主要病因。（二）诊断1.临床表现症状：典型症状为上腹痛，具有慢性过程、周期性发作和节律性疼痛的特点。DU疼痛常在两餐之间发生（饥饿痛），持续不减至下餐进食后缓解；GU疼痛多在餐后1小时内出现，经1～2小时后逐渐缓解，至下餐进食后再复现上述节律。部分患者疼痛可不典型，可伴有反酸、嗳气、上腹胀等消化不良症状。体征：溃疡活动时上腹部可有局限性轻压痛，缓解期无明显体征。2.并发症出血：是最常见的并发症，表现为呕血、黑便等。穿孔：突发剧烈腹痛，持续而加剧，先出现于上腹，继之延及全腹，体征有腹肌紧张、压痛和反跳痛等。幽门梗阻：主要由DU或幽门管溃疡引起，表现为呕吐大量宿食，吐后症状减轻。癌变：少数GU可发生癌变，DU一般不发生癌变。3.实验室及影像学检查胃镜检查及胃黏膜活组织检查：是确诊消化性溃疡的首选方法，可直接观察溃疡部位、大小、形态及周边情况，并可取组织进行病理检查以鉴别良恶性。幽门螺杆菌检测：同慢性胃炎。X线钡餐检查：适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者，龛影是溃疡的直接征象。（三）治疗1.一般治疗生活规律，避免过度劳累和精神紧张。注意饮食规律，避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。2.药物治疗抑制胃酸分泌：①质子泵抑制剂（PPI）：如奥美拉唑、兰索拉唑等，作用强而持久，是治疗消化性溃疡的首选药物。②H₂受体拮抗剂：如西咪替丁、雷尼替丁等。保护胃黏膜：铋剂（如枸橼酸铋钾）和铝碳酸镁等，可在溃疡表面形成保护膜，阻止胃酸、胃蛋白酶侵袭溃疡面。根除幽门螺杆菌：方案同慢性胃炎，根除治疗结束后，应常规进行复查，以确保Hp被彻底根除。3.并发症的治疗出血：根据出血量大小采取相应治疗措施，轻度出血可给予药物止血、补液等治疗；大量出血时需输血、内镜下止血或手术治疗。穿孔：急性穿孔需立即手术治疗；慢性穿孔可先采取保守治疗，如禁食、胃肠减压、补液、抗感染等。幽门梗阻：禁食、胃肠减压，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，必要时手术治疗。癌变：一旦确诊，应尽早手术治疗。七、缺铁性贫血（一）概述缺铁性贫血是由于体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。铁摄入不足、铁吸收障碍和铁丢失过多是导致缺铁的主要原因。（二）诊断1.临床表现贫血表现：常见症状有乏力、易倦、头晕、头痛、眼花、耳鸣、心悸、气短、纳差等，皮肤黏膜苍白是最常见的体征。组织缺铁表现：精神行为异常，如烦躁、易怒、注意力不集中、异食癖；体力、耐力下降；易感染；儿童生长发育迟缓、智力低下；口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角皲裂、吞咽困难；毛发干枯、脱落；皮肤干燥、皱缩；指（趾）甲缺乏光泽、脆薄易裂，重者指（趾）甲变平，甚至凹下呈勺状（匙状甲）。2.实验室检查血常规：呈小细胞低色素性贫血，血红蛋白浓度降低，红细胞体积（MCV）＜80fl，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）＜27pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）＜32%。血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度：血清铁降低，铁蛋白降低，转铁蛋白饱和度降低。骨髓象：增生活跃或明显活跃，以红系增生为主，粒系、巨核系无明显异常；红系中以中、晚幼红细胞为主，其体积小、核染色质致密、胞浆少、边缘不整齐，有血红蛋白形成不良的表现。铁代谢检查：血清铁降低，总铁结合力升高，转铁蛋白饱和度降低。（三）治疗1.病因治疗尽可能去除导致缺铁的病因，如治疗慢性失血、调整饮食结构等。2.补铁治疗口服铁剂：是治疗缺铁性贫血的首选方法，常用药物有硫酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁等。应注意在餐后服用，以减少胃肠道刺激；同时可与维生素C同服，以促进铁的吸收。治疗有效时，网织红细胞在治疗后3～4天开始上升，7天左右达高峰，血红蛋白于2周后开始上升，一般2个月左右恢复正常。血红蛋白正常后，仍需继续服用铁剂4～6个月，以补充储存铁。注射铁剂：适用于口服铁剂不能耐受、吸收障碍或需要快速补铁的患者，常用药物有右旋糖酐铁、蔗糖铁等。使用注射铁剂时应严格掌握适应证和剂量，密切观察不良反应。八、尿路感染（一）概述尿路感染是指各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖所致的尿路急、慢性炎症反应，多见于育龄女性、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。根据感染发生部位可分为上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎）。（二）诊断1.临床表现膀胱炎：主要表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，可伴有耻骨上区疼痛，部分患者有血尿。一般无全身感染症状。肾盂肾炎：急性肾盂肾炎除有膀胱刺激征外，还可有发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等全身症状，以及一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩击痛。慢性肾盂肾炎临床表现复杂，半数以上患者有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿等。2.实验室及影像学检查尿常规：尿中白细胞增多，可有红细胞，部分患者尿中可见白细胞管型。尿细菌学检查：清洁中段尿细菌定量培养≥10⁵/ml，如临床上无尿感症状，则要求2次清洁中段尿培养的细菌菌落计数均≥10⁵/ml，且为同一菌种，才能确定为真性菌尿。影像学检查：包括超声、静脉肾盂造影（IVP）等，主要用于了解尿路情况，及时发现有无尿路结石、梗阻、反流等复杂因素。（三）治疗1.一般治疗多饮水，勤排尿，以冲洗尿路，减少细菌在尿路停留的时间。注意休息，避免劳累。2.抗感染治疗急性膀胱炎：可采用单剂量疗法或短疗程疗法。单剂量疗法：常用磺胺甲基异恶唑2.0g、甲氧苄啶0.4g、碳酸氢钠1.0g，1次顿服；短疗程疗法：可选用呋喃妥因、氧氟沙星、阿莫西林等，连用3天。急性肾盂肾炎：病情较轻者可口服抗生素治疗，如喹诺酮类（如左氧氟沙星）、半合成青霉素类（如阿莫西林）、头孢菌素类（如头孢呋辛）等，疗程10～14天。严重感染全身中毒症状明显者，需住院治疗，静脉给药，可选用头孢曲松、左氧氟沙星等，热退后继续用药3天再改为口服抗生素，完成2周疗程。慢性肾盂肾炎：治疗的关键是积极寻找并去除易感因素，抗生素的使用应根据药敏试验结果个体化选择，疗程较长，通常为2～4周。如复发，可采用长程低剂量抑菌疗法，即每晚睡前排尿后口服1次单剂量抗生素，剂量为每日剂量的1/3～1/2，疗程半年。九、osteoarthritis（骨关节炎）（一）概述骨关节炎是一种以关节软骨损害为主，并累及整个关节组织的最常见的关节疾病，最终发生关节软骨退变、纤维化、断裂、缺损及整个关节面的损害。好发于中老年人，女性多于男性。（二）诊断1.临床表现症状：主要症状为关节疼痛，初期为轻度或中