《社区获得性肺炎诊疗临床实践指南》

《社区获得性肺炎诊疗临床实践指南》社区获得性肺炎（CAP）指在医院外获得的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，不包括入院后48小时或更晚发生的肺炎。其诊疗需遵循规范化流程，涵盖诊断、评估、治疗及预防等关键环节。诊断标准临床表现为发热（体温≥38℃）、咳嗽、咳痰（可伴脓性痰或血痰）、胸痛、呼吸困难等症状；肺部听诊可闻及湿啰音或支气管呼吸音，部分患者出现肺实变体征（语颤增强、叩诊浊音、支气管语音）。实验室检查显示白细胞计数升高（>10×10⁹/L）或降低（<4×10⁹/L），中性粒细胞比例增高；C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）升高提示细菌感染。病原学检测需重视：痰涂片革兰染色可初步判断病原体类型（如阳性球菌提示链球菌可能），痰培养需规范留取（深咳后留取脓性痰，2小时内送检）；血培养应在抗生素使用前采集2套（不同部位），间隔15分钟；尿抗原检测（肺炎链球菌尿抗原、军团菌尿抗原）快速简便，敏感性较高；核酸检测（PCR）可检测非典型病原体（如支原体、衣原体、军团菌）及病毒（流感病毒、呼吸道合胞病毒等）。影像学检查为确诊依据，胸部X线可见片状、斑片状浸润影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液；胸部CT对隐匿性病灶（如肺门、心影后）及早期病变更敏感。病情评估严重程度评估采用CURB65评分系统：意识障碍（1分）、尿素氮>7mmol/L（1分）、呼吸频率≥30次/分（1分）、收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg（1分）、年龄≥65岁（1分）。评分01分：低危，可门诊治疗；2分：中危，建议住院；35分：高危，需收入ICU。此外，需评估并发症风险，如脓毒症（血乳酸>2mmol/L、意识改变、少尿）、呼吸衰竭（动脉血氧分压<60mmHg伴或不伴二氧化碳分压>50mmHg）、胸腔积液（超声或CT提示）等。基础疾病与危险因素分析包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、恶性肿瘤、免疫抑制状态（激素/免疫抑制剂使用、HIV感染）、近期抗菌药物使用史（近3个月）等，均影响病原体分布及治疗选择。治疗策略初始经验性抗感染治疗需结合患者分组：门诊患者：无基础疾病且无耐药高危因素（近3个月未用抗生素、无酗酒），首选大环内酯类（阿奇霉素500mgqd×3天）或β内酰胺类（阿莫西林1gtid或阿莫西林克拉维酸1.2gtid）；有基础疾病（如COPD、糖尿病）或耐药高危因素，选择呼吸喹诺酮类（莫西沙星400mgqd或左氧氟沙星750mgqd），或β内酰胺类（头孢曲松12gqd）联合大环内酯类。住院非ICU患者：推荐β内酰胺类（头孢噻肟12gq8h或头孢曲松12gqd）联合大环内酯类（阿奇霉素500mgqd），或单用呼吸喹诺酮类（莫西沙星400mgqd）。ICU患者：无假单胞菌感染风险时，方案同住院非ICU；存在假单胞菌风险（如结构性肺病、长期激素使用、近3个月广谱抗生素使用），选择抗假单胞菌β内酰胺类（哌拉西林他唑巴坦4.5gq6h、头孢他啶2gq8h或美罗培南1gq8h）联合环丙沙星400mgq8h，或联合氨基糖苷类（阿米卡星20mg/kgqd）加阿奇霉素500mgqd。针对性抗感染治疗需根据病原学结果调整：肺炎链球菌对青霉素敏感（MIC≤2μg/mL）时，首选青霉素G（400万Uq6h）或阿莫西林；耐药（MIC>2μg/mL）则用头孢曲松、呼吸喹诺酮类（莫西沙星）或万古霉素（仅当对上述药物耐药时）。军团菌感染首选大环内酯类（阿奇霉素）或呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星750mgqd），疗程1014天。支原体/衣原体感染用大环内酯类（阿奇霉素）、多西环素（100mgbid）或呼吸喹诺酮类。流感病毒感染需在发病48小时内使用奥司他韦（75mgbid×5天），合并细菌感染时加用抗生素。疗程与调整：通常57天，临床稳定（体温≤37.8℃持续24小时、心率≤100次/分、呼吸≤24次/分、收缩压≥90mmHg、氧合稳定、能口服进食、意识清晰）后可序贯口服。特殊病原体如军团菌（1014天）、金黄色葡萄球菌（≥2周）需延长疗程。治疗4872小时评估疗效，无效者需考虑诊断错误（非感染性疾病）、耐药菌感染、并发症（脓胸、肺脓肿）或特殊病原体（结核、真菌），需完善检查（如支气管镜、真菌D葡聚糖检测）。支持治疗：氧疗目标为维持血氧饱和度（SpO2）92%95%（COPD患者88%92%），必要时无创正压通气（NPPV）或有创机械通气。补液需维持血容量，避免脱水或过度补液（尤其心功能不全者）。退热首选物理降温，必要时小剂量对乙酰氨基酚（避免布洛芬等NSAIDs影响PCT检测）。营养支持建议高热量、高蛋白饮食，无法口服者予肠内营养（鼻饲）或肠外营养。并发症处理：胸腔积液需行诊断性穿刺（测细胞数、蛋白、LDH、葡萄糖），提示脓性（pH<7.2、葡萄糖<2.2mmol/L、LDH>1000U/L）时需胸腔闭式引流。脓胸需持续引流，必要时胸腔镜下清创。呼吸衰竭需根据类型（Ⅰ型/Ⅱ型）选择氧疗或机械通气，脓毒症患者需早期液体复苏（30mL/kg晶体液），必要时使用血管活性药物（去甲肾上腺素）维持平均动脉压≥65mmHg。预防措施疫苗接种为关键：23价肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）推荐≥65岁人群及<65岁合并高危因素（COPD、糖尿病、慢性肾病、免疫抑制）者接种，每5年复种1次；13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）用于≥2岁高危人群（如HIV感染、无脾），可与PPV23序贯接种（间隔8周）。流感疫苗需每年接种（尤其≥65岁、慢性心肺疾病患者），降低流感继发细菌性肺炎风险。其他措施包括戒烟（降低气道防御功能受