《肾内科血液透析临床质量控制指南(2025版)》

《肾内科血液透析临床质量控制指南(2025版)》一、引言血液透析是终末期肾脏病患者重要的肾脏替代治疗方法之一，其治疗质量直接关系到患者的生存质量和长期预后。为进一步规范肾内科血液透析临床实践，提高血液透析治疗质量，保障患者安全，特制定本《肾内科血液透析临床质量控制指南（2025版）》。本指南基于循证医学证据，结合我国实际情况，对血液透析的各个环节提出了质量控制要求和建议。二、血液透析中心管理（一）人员管理1.医师从事血液透析的医师应具有执业医师资格，经过专业培训并考核合格。培训内容应涵盖血液透析原理、血管通路建立与维护、透析充分性评估、并发症处理等方面。定期参加继续教育，每年至少参加1次省级或以上的血液透析相关学术会议或培训课程，不断更新知识和技能。负责患者的全面评估和治疗方案制定，定期对患者进行随访和病情评估，根据患者情况及时调整透析方案。2.护士护士应具有护士执业资格，经过专业的血液透析护理培训并取得相应证书。培训内容包括透析机操作、血管通路护理、透析过程中患者观察与护理等。严格遵守操作规程，在透析过程中密切观察患者生命体征、透析机运行参数等，及时发现和处理异常情况。做好患者的健康教育工作，向患者及家属讲解透析相关知识、饮食和生活注意事项等。3.技师技师应具备相关专业知识和技能，熟悉透析设备的原理、性能和操作维护。经过专业培训，能够独立完成透析设备的日常维护、故障排除和水质监测等工作。定期对透析设备进行校准和保养，确保设备正常运行。按照规定对透析用水和透析液进行质量监测，保证水质和透析液质量符合标准。（二）环境管理1.透析治疗区布局合理，清洁区、污染区分明确。治疗区面积应满足患者透析治疗需求，每台透析机位使用面积不少于3.2m²。保持环境清洁，每日进行地面、物体表面清洁消毒，使用含氯消毒剂擦拭，消毒频次不少于2次/天。透析治疗区应安装空气净化设备，定期进行空气消毒，空气菌落数应符合《医院消毒卫生标准》要求。2.水处理间水处理设备应放置在干燥、通风良好的房间，房间地面应做防水处理。水处理间应定期进行清洁和消毒，每周至少进行1次全面清洁，每月对水质进行1次化学污染物检测。严格按照操作规程进行水的预处理、反渗透等处理过程，定期更换水处理设备的滤芯、膜等耗材，确保透析用水质量。（三）制度管理1.透析治疗相关制度建立患者透析治疗档案，详细记录患者基本信息、透析治疗方案、并发症发生情况等。严格执行透析治疗医嘱制度，确保医嘱准确无误地执行。制定透析治疗操作规范，包括透析机的操作、血管通路穿刺、透析液配制等，要求医护人员严格遵守。2.感染控制制度建立感染监测制度，定期对透析患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等感染指标的检测。对感染患者进行隔离透析，使用专用的透析设备和物品，防止交叉感染。加强手卫生管理，医护人员在接触患者前后、进行操作前后等均应严格按照七步洗手法洗手或使用速干手消毒剂消毒。透析治疗区应配备足够数量的洗手设施和速干手消毒剂。三、血管通路管理（一）自体动静脉内瘘1.术前评估对拟行动静脉内瘘手术的患者进行全面评估，包括血管条件、凝血功能、全身状况等。通过血管超声等检查评估上肢动脉和静脉的直径、走行和血流情况，选择合适的血管进行内瘘手术。向患者及家属详细解释内瘘手术的目的、方法、可能的并发症等，取得患者及家属的理解和配合。2.手术操作由经验丰富的外科医师或血管介入医师进行手术，严格遵守无菌操作规程。手术过程中应注意保护血管，避免损伤，确保吻合口通畅。术后密切观察内瘘局部情况，包括有无渗血、肿胀、疼痛等，指导患者正确进行内瘘护理，避免受压、感染等。3.使用与维护内瘘成熟后（一般术后48周）方可使用。穿刺时应严格遵守无菌原则，采用绳梯法或纽扣法穿刺，避免定点穿刺导致血管狭窄或动脉瘤形成。定期对内瘘进行评估，包括血管杂音、震颤、血流量等。指导患者进行内瘘功能锻炼，如握力球锻炼等，促进内瘘成熟和维持良好的血管条件。（二）中心静脉导管1.置管操作严格掌握中心静脉导管置管的适应证和禁忌证，一般适用于短期透析或内瘘未成熟的患者。置管操作应在无菌条件下进行，由经过培训的医师完成。选择合适的穿刺部位，如颈内静脉、股静脉等，尽量避免选择锁骨下静脉，减少血管狭窄等并发症的发生。置管后应妥善固定导管，防止移位和脱出。2.导管护理保持导管局部清洁干燥，定期更换敷料，一般每周更换23次。使用无菌透明敷料，便于观察局部情况。透析前后严格按照操作规程进行导管的肝素封管和冲洗，防止血栓形成。定期对导管进行血培养监测，及时发现和处理导管相关感染。3.拔管指征当患者内瘘成熟可以使用、导管感染经治疗无效或出现严重并发症等情况时，应及时拔除中心静脉导管。拔管后应压迫止血，观察局部有无渗血、血肿等情况。四、透析充分性（一）评估指标1.尿素清除指数（Kt/V）Kt/V是评估透析充分性的重要指标之一，一般要求标准碳酸氢盐透析患者单次Kt/V应≥1.2，每周总Kt/V应≥2.0。应定期对患者进行Kt/V测定，至少每月1次。2.尿素下降率（URR）URR反映透析过程中尿素的清除情况，一般建议URR应≥60%。与Kt/V联合评估透析充分性更有意义。3.营养状况评估包括血清白蛋白、前白蛋白、体重指数等指标。血清白蛋白应维持在35g/L以上，前白蛋白应维持在正常范围。定期对患者进行营养状况评估，及时调整饮食和治疗方案，保证患者营养需求。（二）透析方案调整1.根据患者的Kt/V、URR等指标以及患者的临床症状和体征，及时调整透析方案。如增加透析时间、提高血流量、增加透析频率等。2.对于高分解代谢患者，可适当增加透析剂量；对于老年、合并多种并发症等耐受性差的患者，应根据具体情况个体化调整透析方案，在保证透析充分性的同时，避免过度透析带来的不良反应。五、并发症防治（一）心血管并发症1.高血压密切监测患者血压，透析患者血压应控制在140/90mmHg以下。对于高血压患者，应分析原因，如容量负荷过多、肾素血管紧张素醛固酮系统激活等。调整透析超滤方案，控制患者干体重，减少水钠潴留。合理使用降压药物，可选择钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。2.心力衰竭评估患者心力衰竭的原因，如容量负荷过重、贫血、心脏结构和功能异常等。严格控制患者的透析超滤量和速度，避免过快超滤导致低血压等不良反应。纠正贫血，补充促红细胞生成素和铁剂，维持血红蛋白在110120g/L。对于严重心力衰竭患者，可考虑进行血液滤过、血液透析滤过等治疗模式。3.心律失常密切观察患者心电图变化，及时发现心律失常。分析心律失常的原因，如电解质紊乱（低钾、高钾等）、心肌病变等。纠正电解质紊乱，维持血钾在正常范围（3.55.5mmol/L）。对于严重心律失常患者，应及时请心血管专科医师会诊，给予相应的药物治疗或电复律等处理。（二）肾性贫血1.诊断与评估当患者血红蛋白低于110g/L时，应诊断为肾性贫血。评估贫血的原因，除了促红细胞生成素缺乏外，还应考虑铁缺乏、感染、炎症等因素。定期检测患者的血红蛋白、血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度等指标，了解贫血的程度和铁储备情况。2.治疗补充促红细胞生成素，一般皮下注射给药，根据患者血红蛋白水平调整剂量，维持血红蛋白在110120g/L。同时补充铁剂，可口服或静脉补铁，使血清铁蛋白维持在100500μg/L，转铁蛋白饱和度维持在20%50%。（三）肾性骨病1.诊断与评估定期检测患者的血钙、血磷、甲状旁腺激素（PTH）等指标。根据患者的临床表现、实验室检查和影像学检查结果，评估肾性骨病的类型和程度。当患者PTH水平过高或过低时，均应引起重视，及时调整治疗方案。2.治疗控制患者的血磷水平，限制磷摄入，给予磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙等。同时补充钙剂和活性维生素D，调节钙、磷代谢，维持PTH在目标范围（150300pg/ml）。对于严重的甲状旁腺功能亢进患者，可考虑进行甲状旁腺切除手术。（四）感染并发症1.血管通路感染严格遵守血管通路护理操作规程，预防血管通路感染。对于中心静脉导管相关感染，及时拔管并进行抗感染治疗。根据病原菌培养和药敏试验结果选择敏感抗生素。对于自体动静脉内瘘感染，应积极抗感染治疗，必要时进行手术清创。2.透析相关性感染加强透析治疗区的环境管理和感染控制工作。做好透析设备和物品的消毒灭菌，定期对透析液进行细菌和内毒素检测。对于透析相关性感染患者，应及时隔离治疗，防止交叉感染。六、血液透析耗材管理（一）采购管理1.选择具有合法资质的供应商和优质的血液透析耗材，如透析器、管路、透析液等。对供应商进行信誉评估和产品质量审核，建立合格供应商名录。2.签订采购合同，明确产品质量标准、售后服务等条款。确保采购的耗材符合国家相关标准和规定。（二）储存管理1.血液透析耗材应储存在干燥、通风、温度适宜的仓库内，避免阳光直射和潮湿。按照耗材的种类、批次、有效期等进行分类存放，便于管理和使用。2.定期对耗材进行盘点和质量检查，对接近有效期的耗材应及时进行处理，避免过期使用。（三）使用管理1.严格按照操作规程使用血液透析耗材，确保正确连接和安装。使用前应检查耗材的包装是否完好、有效期是否符合要求等。2.一次性使用的血液透析耗材不得重复使用，使用后的耗材应按照医疗废物管理规定进行处理，防止交叉感染。七、质量控制指标与持续改进（一）质量控制指标1.透析充分性指标：如Kt/V、URR达标率，定期统计分析，评估透析治疗质量。2.血管通路相关指标：自体动静脉内瘘使用率、中心静脉导管相关感染发生率等，反映血管通路的建立和维护质量。3.并发症发生率：如心血管并发症