2025版《中国家庭医生签约服务管理整合指南》

2025版《中国家庭医生签约服务管理整合指南》引言随着中国医疗卫生体制改革的不断深化，家庭医生签约服务作为分级诊疗制度的重要基础，在为居民提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务方面发挥着关键作用。为进一步提升家庭医生签约服务的质量和效率，规范服务管理，特制定。本指南旨在整合家庭医生签约服务工作中的各个环节，形成科学、规范、有效的管理体系，以更好地满足居民日益增长的健康需求。签约服务的组织架构与职责卫生健康行政部门负责制定本地区家庭医生签约服务的政策、规划和年度计划，明确服务目标和任务。协调各部门之间的关系，确保签约服务所需的人力、物力和财力资源的合理配置。组织对签约服务工作的考核与评估，将考核结果与经费拨付、绩效奖励等挂钩。建立健全投诉举报机制，及时处理居民对签约服务的意见和建议。基层医疗卫生机构作为签约服务的实施主体，负责组建家庭医生签约服务团队。团队成员应包括全科医生、护士、公共卫生医师等，必要时可邀请专科医生、药师、健康管理师等加入。制定本机构的签约服务方案，明确服务内容、服务流程、服务规范和质量控制标准。组织开展签约服务的宣传推广活动，提高居民对签约服务的知晓率和认可度。为签约居民建立健康档案，提供基本医疗、公共卫生和健康管理等服务，并做好服务记录和信息上报工作。上级医院与基层医疗卫生机构建立双向转诊合作机制，为基层转诊的签约居民提供优先就诊、检查、住院等服务。定期选派专科医生到基层医疗卫生机构开展坐诊、查房和业务培训等工作，提高基层家庭医生的服务能力和技术水平。协助基层医疗卫生机构对疑难病症进行会诊和远程医疗服务，为签约居民提供更加优质、高效的医疗服务支持。签约服务流程宣传发动利用多种渠道，如社区宣传、媒体报道、公益讲座等，广泛宣传家庭医生签约服务的意义、内容、益处和签约方式，提高居民的认知度和参与积极性。制作通俗易懂的宣传资料，向居民介绍家庭医生的服务团队、服务优势和签约流程，消除居民的疑虑和误解。签约登记基层医疗卫生机构通过社区走访、电话预约等方式，主动与居民沟通签约事宜。居民根据自身需求和意愿，自主选择签约的家庭医生团队，并签订签约服务协议。签约协议应明确双方的权利和义务，包括服务内容、服务方式、服务期限、收费标准等。签约服务可以采取个体签约、家庭签约或集体签约等方式，鼓励以家庭为单位签约。健康评估家庭医生团队在签约后及时为签约居民进行全面的健康评估，包括基本健康状况、生活方式、健康危险因素等。通过问卷调查、体格检查、实验室检查等方法，收集居民的健康信息，建立完善的电子健康档案。根据健康评估结果，为居民制定个性化的健康管理方案，包括健康指导、疾病预防、治疗建议等。服务提供基本医疗服务：家庭医生为签约居民提供常见病、多发病的诊断和治疗，包括开具处方、提供基本药物、进行简单的外伤处理等。合理利用基层医疗卫生机构的医疗资源，为居民提供便捷、高效的医疗服务。公共卫生服务：按照国家基本公共卫生服务规范的要求，为签约居民提供预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理等服务。定期组织开展健康体检、健康监测和健康教育活动，提高居民的健康素养和自我保健能力。健康管理服务：根据签约居民的健康状况和需求，制定个性化的健康管理计划，提供健康咨询、健康指导、康复护理等服务。对患有慢性病的签约居民，进行定期随访和病情监测，指导居民合理用药、控制病情发展。服务监管与考核基层医疗卫生机构定期对签约服务的质量和效果进行自查自纠，发现问题及时整改。卫生健康行政部门通过定期检查、不定期抽查等方式，对基层医疗卫生机构的签约服务工作进行监督检查。建立科学合理的考核指标体系，对家庭医生团队的签约服务数量、服务质量、居民满意度等进行综合考核。考核结果与家庭医生团队的绩效奖励、续约续签等挂钩，激励家庭医生团队提高服务水平和质量。签约服务的内容与标准基本医疗服务应涵盖常见疾病的诊断和治疗，确保诊断准确、治疗方案合理。建立双向转诊的顺畅通道，明确转诊的标准和流程，及时为病情需要的患者提供上级医院的诊疗服务。配备必要的基本药物，满足签约居民的用药需求，合理用药，避免药物滥用和不合理用药。公共卫生服务严格按照国家基本公共卫生服务规范的要求，为签约居民提供全面的公共卫生服务。包括预防接种的精准管理、儿童和孕产妇的系统保健、老年人的健康体检和健康管理、慢性病患者的随访和健康指导等。加强对传染病的监测和防控，及时发现和报告疫情，采取有效的防控措施。健康管理服务为签约居民提供个性化的生活方式指导，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理调适等方面的建议。根据居民的健康状况和疾病风险，制定针对性的健康管理计划，进行定期随访和健康监测。为患有慢性病的居民提供健康咨询和指导，帮助居民控制病情，预防并发症的发生。签约服务的信息化建设电子健康档案管理系统建立统一、规范的电子健康档案管理系统，实现签约居民健康信息的电子化存储和管理。家庭医生团队可以通过系统及时查询居民的健康档案信息，了解居民的健康状况和就医记录，为提供精准的医疗服务和健康管理提供依据。签约服务信息平台开发建设签约服务信息平台，实现签约服务的在线签约、服务预约、服务记录、费用结算等功能。居民可以通过平台方便快捷地与家庭医生团队进行沟通和交流，查询自己的签约服务情况和健康信息。远程医疗服务系统建立远程医疗服务系统，实现基层医疗卫生机构与上级医院之间的远程会诊、远程诊断、远程监护等服务。通过远程医疗服务，提高基层医疗卫生机构的诊疗水平，为签约居民提供更加便捷、高效的医疗服务。信息安全与隐私保护加强签约服务信息系统的安全管理，采取有效的安全技术措施，保障信息系统的稳定运行和数据安全。严格遵守国家有关法律法规和信息安全规定，保护签约居民的个人隐私和信息安全，防止信息泄露和滥用。签约服务的经费保障与管理经费来源签约服务经费主要来源于医保基金、基本公共卫生服务经费和个人付费等渠道。医保基金按照一定的标准为签约居民的门诊统筹费用、慢性病管理费用等提供支付支持。基本公共卫生服务经费用于支持家庭医生团队为签约居民提供公共卫生服务。鼓励居民根据自身经济状况和需求，自愿缴纳一定的签约服务费用。经费拨付卫生健康行政部门和财政部门根据签约服务的考核结果，按照规定的标准和程序，及时、足额地向基层医疗卫生机构拨付签约服务经费。经费拨付应与签约服务的数量、质量和效果挂钩，体现多劳多得、优绩优酬的原则。经费使用管理基层医疗卫生机构应严格按照规定的用途使用签约服务经费，确保经费专款专用。建立健全经费管理制度，加强对经费使用的监督和审计，提高经费使用效率。经费主要用于家庭医生团队的人员薪酬、设备购置、药品采购、培训等方面的支出。签约服务的质量控制建立质量控制体系基层医疗卫生机构应建立健全签约服务质量控制体系，明确质量控制的目标、标准和流程。成立质量控制小组，定期对签约服务的质量进行检查和评估，发现问题及时整改。服务质量评估指标制定科学合理的服务质量评估指标，包括签约服务的数量、服务内容的完成情况、服务效果、居民满意度等方面的指标。通过定期收集、分析和评估这些指标，全面了解签约服务的质量状况。持续质量改进根据质量评估结果，及时总结经验教训，针对存在的问题制定改进措施。不断优化签约服务流程和服务模式，提高签约服务的质量和效率。加强对家庭医生团队的培训和教育，提高团队成员的业务水平和服务能力。签约服务的风险管理医疗风险防范家庭医生团队在提供医疗服务过程中，应严格遵守医疗操作规程和诊疗规范，加强医疗安全管理。加强对医疗风险的识别、评估和预警，制定应急预案，及时处理医疗纠纷和突发事件。法律风险防范基层医疗卫生机构和家庭医生团队应加强法律法规学习，提高法律意识，依法开展签约服务。在签约服务过程中，严格遵守相关法律法规和政策规定，确保签约协议的合法性和有效性。社会风险防范加强对签约服务的宣传和解释工作，提高居民对签约服务的理解和信任。及时处理居民的投诉和建议，维护居民的合法权益，避免因服务不到位引发社会矛盾和风险。签约服务的创新与发展服务模式创新鼓励基层医疗卫生机构探索创新签约服务模式，如开展互联网+家庭医生签约服务、医养结合签约服务等。利用现代信息技术，拓展服务渠道和服务方式，提高服务的便捷性和可及性。服务内容拓展根据居民的健康需求和社会发展的趋势，不断拓展签约服务的内容。除了基本医疗、公共卫生和健康管理等服务外，还可以提供康复护理、安宁疗护、中医药服务等特色服务。人才培养与团队建设加强家庭医生人才队伍建设，制定优惠政策，吸引和留住优秀的全科医生、护士等专业人才。加强对家庭医生团队成员的培训和继续教育，提高团队成员的专业素质和