2025版乳腺癌诊疗指南

2025版乳腺癌诊疗指南乳腺癌诊疗需遵循规范化与个体化结合原则，基于分子分型、疾病分期及患者个体特征制定全程管理方案。一、诊断与评估临床评估：所有疑似病例需详细采集病史（包括月经婚育史、乳腺癌家族史、既往乳腺疾病史），重点触诊乳腺及腋窝淋巴结，记录肿块位置、大小、活动度、是否伴皮肤/乳头改变。绝经状态判定需结合年龄、月经情况及血清激素水平（FSH、E2），双侧卵巢切除或化疗/内分泌治疗导致停经≥12个月者视为绝经后。影像学检查：初筛首选乳腺X线（钼靶）联合超声，致密型乳腺（ACRC/D类）推荐超声为主。超声BIRADS4类及以上或钼靶发现钙化、结构扭曲者需行MRI检查（平扫+动态增强），明确病灶范围及多中心性。新辅助治疗前MRI用于评估肿瘤大小（T分期）及胸肌侵犯情况。腋窝淋巴结评估首选超声，可疑淋巴结（长径>1cm、皮质增厚、门结构消失）需超声引导下细针穿刺（FNA）或空芯针活检（CNB）。病理学诊断：所有实性肿块需通过CNB或手术切除获取组织学证据，标本需行HE染色及免疫组化（IHC）检测ER、PR、HER2（需严格遵循ASCO/CAP判读标准，IHC2+时补充FISH检测）、Ki67（计数500个肿瘤细胞，取阳性比例，推荐报告具体数值）。分子分型更新为：LuminalA（ER+、PR+、HER2、Ki67≤15%）、LuminalB（ER+、PR±、HER2、Ki67>15%；或ER+、PR±、HER2+）、HER2过表达型（HER2+、ER、PR）、三阴性（ER、PR、HER2）。新增HER2低表达亚型（IHC1+或IHC2+且FISH），需在报告中明确标注。分期：采用AJCC第9版分期系统，T分期基于术后病理测量（最大径）或MRI评估（新辅助前），N分期强调前哨淋巴结（SLN）转移数目（≤3枚为N1mi或N1，>3枚为N2），cN+患者经新辅助治疗后腋窝淋巴结降期者需结合病理残留（ypN）。M1期需通过CT（胸/腹/盆腔）、骨扫描（或PETCT）确认远处转移，脑转移高风险者（如HER2+、三阴性）推荐增强MRI。二、局部治疗手术治疗：保乳手术：适用于单发病灶（最大径≤3cm）、乳房体积与肿瘤比例合适、无多中心病灶、非妊娠哺乳期，且术后可获得阴性切缘（≥2mm）。推荐术中超声或标本X线辅助定位，切缘阳性时优先再次切除，无法获得阴性切缘者转为全乳切除。全乳切除：适用于多中心/多灶性肿瘤、保乳术后复发、乳房体积小无法保乳、患者主动要求。重建方式选择需结合患者意愿及组织条件，首选即刻重建（假体或自体组织），放疗患者推荐延迟重建或使用脱细胞真皮基质加强。腋窝处理：cN0患者首选SLN活检（至少活检2枚），阳性者根据转移数目决定是否腋窝淋巴结清扫（ALND）：SLN转移≤2枚且不接受放疗时可行ALND；若接受全乳放疗或新辅助治疗后ypN0，可豁免ALND。cN+患者新辅助治疗后ypN0者，SLN活检联合非SLN评估（如示踪剂引导）可替代ALND。放射治疗：保乳术后放疗：全乳照射（4550Gy/2025次）联合瘤床加量（1016Gy/58次），高危患者（年龄<50岁、淋巴结阳性、切缘≤1mm、Ki67>30%）推荐加速部分乳腺照射（APBI）需谨慎，仅适用于低危且无法耐受全乳放疗者。全乳切除术后放疗：淋巴结转移≥4枚、T3/T4期、切缘阳性或新辅助治疗后仍有残留者需照射胸壁+锁骨上/下淋巴结；淋巴结13枚转移且年龄<40岁或肿瘤>5cm者推荐放疗。转移灶放疗：寡转移（≤3个）患者可考虑立体定向放疗（SBRT），脑转移（≤3个）首选手术或SBRT，多发脑转移予全脑放疗（30Gy/10次）联合靶向治疗（如HER2+患者使用拉帕替尼或德曲妥珠单抗）。三、系统治疗新辅助治疗：适应症：T2（>2cm）或cN+的LuminalB（Ki67>20%）、HER2+、三阴性乳腺癌，以及有保乳意愿但肿瘤较大需降期者。方案选择：HER2+患者首选双靶（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）联合紫杉类（如多西他赛），若为激素受体（HR）+，可联合内分泌治疗（如阿那曲唑）；三阴性患者推荐白蛋白紫杉醇+卡铂+帕博利珠单抗（PDL1CPS≥10），非PDL1阳性者予紫杉类+蒽环类（ECT）；Luminal型首选内分泌联合CDK4/6抑制剂（如哌柏西利+来曲唑），仅当Ki67>30%或进展风险高时考虑化疗。疗效评估：治疗68周期后通过MRI和临床触诊评估，达到pCR（病理完全缓解）者辅助治疗按原方案强化；未达pCR的HER2+患者予TDM1（恩美曲妥珠单抗）强化，三阴性患者予卡培他滨节拍化疗（650mg/m²bid，d114，q3w）。辅助治疗：HR+患者：绝经前首选他莫昔芬（5年），高危者（淋巴结≥4枚、Ki67>20%、T3/T4）加用卵巢功能抑制（OFS）+AI（如阿那曲唑/来曲唑）共510年；绝经后予AI（510年），中高危者（淋巴结13枚、T2>5cm、Ki67>15%）联合CDK4/6抑制剂（如阿贝西利）2年。HER2+患者：双靶（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）联合紫杉类（如多西他赛）46周期，淋巴结阳性或未达pCR者延长曲妥珠单抗至1年（原标准为1年，高危者可考虑延长至2年）；新辅助后未达pCR者换用TDM1辅助治疗14周期。三阴性患者：高危（淋巴结阳性或T>2cm）予卡培他滨（1000mg/m²bid，d114，q3w，共8周期），PDL1阳性者加用帕博利珠单抗1年。晚期/转移性治疗：HR+/HER2：一线首选CDK4/6抑制剂（哌柏西利/阿贝西利/瑞波西利）+AI（如来曲唑），内脏危象（肝/肺广泛转移、高钙血症）或进展快者予化疗（紫杉类/卡培他滨）；二线内分泌耐药后予PI3K抑制剂（阿培利司）+氟维司群（仅适用于PIK3CA突变者），或换用CDK4/6抑制剂+氟维司群。HER2+：一线双靶（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）+紫杉类；二线予德曲妥珠单抗（TDXd，适用于HER2IHC2+/FISH或IHC1+的“低表达”患者）；三线及以上用拉帕替尼+卡培他滨或TDM1（仅适用于HER2IHC3+或FISH+）。三阴性：PDL1阳性（CPS≥10）一线予帕博利珠单抗+白蛋白紫杉醇/吉西他滨+卡铂；二线予戈沙妥珠单抗（SacituzumabGovitecan）；BRCA1/2突变者予PARP抑制剂（奥拉帕利/他拉唑帕尼）。四、支持治疗与随访不良反应管理：化疗相关中性粒细胞减少予GCSF（长效或短效）预防；周围神经病变予维生素B12、加巴喷丁；内分泌治疗相关骨丢失予双膦酸盐（唑来膦酸每6个月）或地诺单抗（每6个月），定期检测骨密度（DXA）；靶向治疗（如CDK4/6抑制剂）需监测血常规（中性粒细胞）、血脂（瑞波西利）；免疫治疗相关肺炎/结肠炎予激素（泼尼松12mg/kg）。随访监测：治疗结束后2年内每36个月随访（临床检查+血CA153），35年每6个月，5年后每年1次。影像学检查：每612个月乳腺超声（保乳者加钼靶），每年1次胸/腹CT（转移风险高者）。骨扫描仅在有骨痛或血ALP升