皖南医学院儿科学教案16急性上呼吸道感染

PAGEPAGE８赣南医学院教案专业临床医学及各分流专业（本科）课程《儿科学》课程课题支气管肺炎2008—2009学年度第一学期教务处编制课程名称《儿科学》授课时间2009年10月22日－授课对象2006级本科（本科）临床医学及各分流专业授课章节课题支气管肺炎教学目的与要求：（一）了解支气管肺炎的分型与发病机制（二）熟悉支气管肺炎的病理生理与临床表现（三）掌握支气管肺炎，尤其是重症肺炎的诊断与治疗原则（四）掌握支气管肺炎治疗原则及激素治疗方案二、教学重点、难点、疑点：重点：诊断，治疗。难点：病理生理，临床表现及其并发症。三、教学方法设计：大课讲授，以教材为蓝本，结合有关图表及临床实例，板书用多媒体课件的形式。四、教具或教学手段：教具：电脑、磁盘、激光笔、粉笔、黑板等多媒体投影的相应设施。手段：大课讲授。五、教学过程与板书设计：第十二章呼吸系统疾病第八节支气管肺炎是累及支气管壁和肺泡的炎症，为小儿时期最常见的肺炎，2岁以内儿童多发。病因最常为细菌和病毒，也可由两者“混合感染”发达国家中小儿肺炎病原以病毒为主发展中国家则以细菌为主，细菌仍以肺炎链球菌多见病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺病理肺炎的病理变化以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主细菌性肺炎以肺实质受累为主病毒性肺炎则以间质性受累为主病理生理呼吸功能不全通气与换气功能障碍导致低氧血症当SaO2小于85%，还原血红蛋白大于50g/L,则出现发绀肺炎早期以通气功能障碍为主，仅有缺氧，无明显CO2潴留（I型呼衰）病情进展，出现换气功能障碍，在缺氧基础上出现CO2潴留（II型呼衰）酸碱平衡失调及电解质紊乱严重缺氧时，无氧酵解增加，酸性代谢产物增加，出现代谢性酸中毒CO2排出受阻，出现呼吸性酸中毒缺氧和CO2潴留导致肾小A痉挛而引起水钠潴留，且重病肺炎缺氧时常有抗利尿激素（ADH）分泌增加，加上缺氧使细胞膜通透性改变、钠泵功能失调，使Na+进入细胞内，造成低钠血症循环系统肺动脉高压和中毒性心肌炎是诱发心衰的主要原因重症患儿常出现微循环障碍、休克甚至弥散性血管内凝血神经系统严重肺炎缺氧和CO2潴留使血管与脑脊液PH降低，高碳酸血症使脑血管扩张，血流减慢、血管通透性增加，导致颅内压增加严重缺氧使脑细胞无氧代谢增加，造成乳酸堆积、ATP生成减少和钠钾离子泵转运障碍，形成脑水肿胃肠道功能紊乱低氧血症与病原体毒素可使胃肠功能紊乱，出现腹泻、呕吐，甚至发生中毒性肠麻痹毛细血管通透性增高,可致消化道出血临床表现主要表现发热:热型不定,多为不规则发热,亦可为弛张热或稽留热咳嗽:早期为刺激性干咳,恢复期咳嗽有痰气促:多在发热、咳嗽后出现全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁不安、腹泻或呕吐体征呼吸增快：40-80次/分，并可见鼻翼扇动和三凹征发绀：口周、鼻唇沟和指趾端发绀，轻症患儿可无发绀肺部啰音：呼吸音增粗或减低，可闻及固定的中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多重症肺炎循环系统：R＞60次/分，HR＞180次/分；突然烦燥不安、面色苍白或发绀；心音低钝、奔马律、颈静脉怒张；肝脏迅速增大（＞2.5cm);尿少或无尿神经系统：（合并中毒性脑病）烦躁、嗜睡、凝视；球结膜水肿、前囟平软；昏睡、昏迷、惊厥；脑膜刺激症；瞳孔对光反射迟钝或消失；呼吸节律不整；消化系统：食欲不振、呕吐和腹泻，中毒性肠麻痹表现为严重腹胀DIC：血压下降、四肢冷、皮肤黏膜及胃肠道出血抗利尿激素异常分泌综合征：全身性浮肿，血钠≤130mmol/L,ADH升高并发症脓胸脓气胸肺大泡辅助检查血WBC：WBC增高，N增多时，细菌性肺炎；反之，病毒性肺炎C反应蛋白：CRP增高细菌性感染，而非细菌感染时升高不明显胸部CT或X线：点状或片状阴影，伴发脓胸或脓气胸或肺大泡有相应的影像改变痰培养+药敏痰涂片病毒学检查:PCR法、检测IgM抗体肺炎支原体和衣原体（咽拭子培养）诊断发热、咳嗽、呼吸急促肺部听到中、细湿罗音X线或肺部CT有肺炎的改变鉴别诊断急性支气管炎：全身状况好，肺部罗音不固定支气管异物：有异物吸入史支气管哮喘：过敏体质、肺功能、激发和舒张试验肺结核：PPD试验、结核菌治疗一般治疗及护理营养丰富饮食经常拍背，促进痰的吸收（肺部理疗）注意水、电解质平衡输液速度不宜过快抗生素治疗原则：先根据经验性选择敏感药物，再根据药敏试验针对性选择；在肺组织中浓度较高；早期用药；联合用药；足量、足疗程细菌：青霉素类或头孢类肺炎支原体或衣原体：大环内酯类用药时间：体温正常后5-7天，症状、体征消失后3天停药抗病毒利巴韦林（病毒唑）：10-15mg/kg（多采用）干扰素：雾化吸入（少采用）对症治疗氧疗：流量0.5-1L/min气道管理：气道湿化、雾化利于痰的排出腹胀：低钾应补钾，必要时禁食和胃肠减压高热：物理降温、药物退热糖皮质激素作用：减少炎症渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环，降低颅内压使用指征：严重喘憋或呼吸衰竭；全身中毒症状明显；合并感染中毒性休克；脑水肿并发症及并存症治疗合并心衰治疗：吸氧、镇静、利尿、强心、血管活性药物合并中毒性脑病治疗：脱水疗法、改善通气、扩血管、止痉、糖皮质激素、促进脑细胞恢复对并存佝偻病、贫血、营养不良者，应给予相应治疗脓胸或脓气胸：胸腔闭式引流抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）：与合并稀释性低钠血症治疗是相同的，当120-130mmol/L且无症状时,限制水入量，补充缓解低渗状态，小于120mmol/L时，按3%氯化钠12ml/kg，可提高血钠10mmol/L生物制剂重症肺炎时可用注射用丙种球蛋白（IVIG）400mg/kg.d,3-