2025年有限空间作业审批与监护记录

2025年有限空间作业审批与监护记录**文件标题：2025年有限空间作业审批与监护记录**

**核心目的：**确保有限空间作业的安全合规性，明确审批流程、作业要求、风险评估、资源配置及监护职责，并为事后的安全审计和事件追溯提供依据。

---

**大纲结构：**

**第一部分：总则与说明(GeneralPrinciplesandInstructions)**

***1.1目的与依据**

*阐述建立本记录的目的（如：规范作业、预防事故、满足法规要求）。

*列出相关法律法规、标准、公司规章制度依据（如：《安全生产法》、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》、公司《有限空间作业安全管理规定》等）。

***1.2适用范围**

*明确本记录适用于公司所有涉及的有限空间作业类型、部门、人员等。

***1.3术语定义**

*对关键术语进行解释（如：有限空间、作业许可、审批、监护、风险辨识、应急准备等）。

***1.4记录管理**

*记录的填写要求（如：字迹清晰、数据准确、及时填写）。

*记录的保管、归档、查阅规定。

*记录的有效期（如：至少保存一年或按法规要求）。

**第二部分：有限空间作业审批表(LimitedSpaceWorkApprovalForm)**

***2.1作业基本信息**

*作业申请编号（系统生成或手动编号）。

*作业日期与时间（计划开始、计划结束）。

*申请部门/班组。

*作业任务描述（具体内容）。

*作业地点（精确到具体位置，附平面图或GPS坐标）。

*作业类型（如：进入、清淤、维修、检测等）。

*作业负责人（审批后生效）。

*作业人员名单及资质（工种、证书编号）。

***2.2风险评估与控制**

*有限空间固有风险描述。

***危险源辨识与风险评估表：**

*可能存在的危险因素（缺氧、有毒有害气体、爆炸、触电、物体打击、淹溺、高处坠落等）。

*风险等级评估（根据LEC、L/S等方法）。

*控制措施（技术、管理、个体防护等）。

*措施有效性确认。

*作业期间持续风险监控计划。

***2.3应急准备与资源**

*应急预案名称及是否已评审/备案。

*应急救援队伍/人员联系方式。

*应急设备、器材清单及存放位置（如：三脚架、安全绳、呼吸器、气体检测仪、通讯设备、照明设备、应急救援器材等）。

*应急联系人及电话。

***2.4作业条件确认**

*有限空间隔离措施（如：物理隔离、上锁挂牌）。

*内部清理与通风方案及确认。

*气体检测要求及计划（检测点位、检测气体种类、检测频次、标准）。

*个体防护装备（PPE）要求及清单。

*作业许可特殊要求（如：外部环境监控、气象条件要求等）。

***2.5审批流程**

*作业申请提交。

***审批栏位（按权限）：**

*作业现场负责人审批意见及签字。

*安全管理部门审批意见及签字。

*（根据公司规定可能有的）主管领导/技术负责人审批意见及签字。

*审批日期。

*许可有效期（通常与计划作业时间一致，或规定最长时限）。

*取消/延期/中止说明及审批。

***2.6作业前安全交底记录**

*交底时间。

*交底地点。

*交底内容要点（风险、控制措施、应急程序、PPE使用、职责等）。

*作业人员签字确认已知晓并愿意遵守。

*作业负责人/监护人员签字。

**第三部分：作业过程监护记录(MonitoringRecordDuringWork)**

***3.1监护人员信息**

*监护人员姓名。

*资质/培训证明。

*与作业人员的联系方式（对讲机频道等）。

*监护人员职责概述。

***3.2作业开始与结束时间**

*实际作业开始时间。

*实际作业结束时间。

***3.3作业过程监控**

*定时/定点气体检测记录（时间、地点、检测气体、浓度值、是否合格、检测人签字）。

*环境变化记录（如：天气突变、声音异常、气味变化等）。

*作业人员状态观察记录（如：精神状况、行为异常等）。

*个体防护装备使用情况检查记录。

*隔离措施完好性检查记录。

***3.4沟通联络记录**

*与作业人员的例行沟通时间及内容摘要。

*与应急救援人员的沟通情况。

*对讲机等通讯设备使用情况记录。

***3.5异常情况与处置**

*记录作业过程中发生的任何异常情况（如：气体浓度超标、人员不适、设备故障等）。

*异常情况的处置措施（如：停止作业、人员撤离、加强通风、上报等）。

*处置结果及效果确认。

*相关人员签字（如：监护人员、作业负责人）。

***3.6作业结束确认**

*作业完成情况描述。

*有限空间内清理情况确认。

*恢复原状情况确认。

*最终气体检测合格记录。

*监护人员及作业负责人签字确认作业安全结束。

**第四部分：记录表单与附件(FormsandAttachments)**

***4.1附件清单**

*有限空间作业审批表（主表）。

*风险评估报告/记录。

*作业前安全交底记录卡。

*气体检测报告/记录表。

*应急预案简报或相关页面。

*个体防护装备检查记录。

*作业现场照片/视频（可选，但推荐）。

*其他根据作业性质和公司要求需要的文件。

**第五部分：记录索引（可选）(Index-Optional)**

*按月份或编号索引，方便快速查找特定记录。

---

这个框架涵盖了有限空间作业从申请审批到过程监护再到结束确认的主要环节和关键控制点，确保了记录的完整性和规范性，有助于提升作业安全水平。

---

**第一部分：总则与说明(GeneralPrinciplesandInstructions)**

**1.1目的与依据(PurposeandBasis)**

***1.1.1目的(Purpose):**

*为规范公司内部所有有限空间作业的活动，确保作业过程符合国家及地方相关法律法规、行业标准（特别是参照《中华人民共和国安全生产法》、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》等）以及公司内部制定的《XX公司有限空间作业安全管理规定》（或其他相关制度名称）的要求。

*通过建立标准化的审批与监护记录流程，系统性地识别、评估和控制有限空间作业过程中的固有及潜在风险，最大限度减少人身伤害、财产损失及环境污染事故的发生。

*为有限空间作业提供清晰的操作指导、风险警示和应急参考，强化作业人员、监护人员及相关管理人员的安全意识和责任感。

*作为日常安全检查、专项检查、事故调查分析以及安全绩效评估的重要依据和凭证。

***1.1.2依据(Basis):**

***主要法律法规:**

*《中华人民共和国安全生产法》(2021年修订版)

*《中华人民共和国突发事件应对法》

*《中华人民共和国职业病防治法》

***主要国家/行业标准:**

*《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（应急管理部令第10号）

*GB8958-2018《缺氧危险作业安全规程》

*GB/T39800.1-2020《个体防护装备眼面防护第1部分：一般要求》

*GB/T39800.2-2020《个体防护装备眼面防护第2部分：呼吸防护》

*GB/T39800.3-2020《个体防护装备眼面防护第3部分：听力防护》

*（根据公司行业特点，可能还需引用其他特定标准，如石油化工、建筑施工等领域的相关标准）

***主要公司内部规章制度:**

*《XX公司安全生产管理制度》

*《XX公司有限空间作业安全管理规定》（详细规定了作业许可、风险评估、人员培训、设备管理、应急响应等要求）

*《XX公司危险化学品安全管理规定》（若有限空间内涉及危化品）

*《XX公司应急管理条例》

*（其他相关岗位操作规程、设备安全规程等）

**1.2适用范围(ScopeofApplication)**

*本记录表单及规定适用于公司所有部门、单位、项目部等组织机构及其员工进行的，或由公司管理、监督的涉及进入或邻近有限空间进行的任何维修、检查、清理、施工、检测、维修等作业活动。

***有限空间定义:**指《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》中界定的，同时满足以下条件的空间：

*围壁形成的，进出口受限，未被设计为连续工作场所。

*具有可能存在或产生危害（如缺氧、有毒有害气体、爆炸性环境、淹溺、触电、高处坠落、机械伤害等）的条件。

*经评估认为存在较高安全风险的。

***不适用范围:**日常的、风险已充分评估且控制在可接受水平的、无需特殊许可的简单空间内操作（需由公司明确界定）。

***记录要求:**所有涉及适用范围内的有限空间作业，必须填写本《2025年有限空间作业审批与监护记录》，并按规定流程审批和执行监护。特殊作业（如动火、进入密闭容器等）除执行本规定外，还需遵守相应的专项安全规定。

**1.3术语定义(TerminologyDefinition)**

***有限空间(LimitedSpace):**参照《暂行规定》定义，指封闭或半封闭，进出口受限，未被设计为连续工作场所，且存在或可能存在危害的空间。

***有限空间作业(LimitedSpaceWork):**指进入或邻近有限空间进行的作业活动。

***作业许可(WorkPermit):**指经规定的审批程序，确认作业条件满足安全要求后，准许作业人员进入有限空间或进行特定作业的书面授权文件。本记录的核心是作业许可的载体。

***审批(Approval):**指根据职责分工，对有限空间作业的必要性、安全性（风险评估、控制措施等）进行审查，并作出准许、否决或附加条件决定的程序环节。

***监护(Monitoring/Supervision):**指在有限空间作业过程中，由指定人员（监护人）对作业环境、作业人员状态、安全措施落实情况、应急准备等进行持续监视、检查和沟通，以保障作业安全的行为。

***作业负责人(Person-in-Charge):**指对有限空间作业活动全面负责的人员，通常由作业现场的管理人员或技术人员担任，负责组织实施、风险控制、人员调配等。

***作业人员(Worker):**指获得相应资质或经过专门培训，并被授权进入有限空间执行具体作业任务的人员。

***监护人员(Attendant/Monitor):**指在有限空间外持续监控作业情况、与作业人员保持联系、负责应急准备和响应的人员。

***风险评估(RiskAssessment):**指识别有限空间作业中可能存在的危害，分析其触发因素，评估后果严重性及可能性，并确定风险等级的过程。

***应急准备(EmergencyPreparedness):**指为应对有限空间作业中可能发生的意外情况，预先制定的应急措施、组织架构、人员职责、资源配备和响应流程。

***PPE(PersonalProtectiveEquipment):**个人防护装备，指作业人员为保护自身免受伤害而佩戴或使用的设备（如呼吸器、安全帽、安全带、防护服、防护手套、安全鞋、防护眼镜等）。

**1.4记录管理(RecordManagement)**

***1.4.1填写要求:**

*所有记录必须使用中文填写，字迹工整、清晰，不得涂改。如确需修改，应划线签名注明，不得使用涂改液或刮擦。

*数据填写必须准确、真实，不得估算或凭感觉填写。涉及时间、浓度、人员资质等关键信息必须精确。

*涉及签字栏位，必须由本人亲笔签名或按公司规定的方式（如电子签名）确认。日期必须填写实际操作日期。

*记录应使用公司统一提供的表单或指定格式进行填写。电子版记录系统（如适用）应按系统要求操作。

*使用规范术语，避免使用口语化或模糊不清的描述。

***1.4.2保管与归档:**

*对于纸质记录，填写完毕后原件由作业现场负责人或指定部门（如安全管理部）统一收集保管。

*对于电子版记录，应保存在指定的服务器或数据库中，确保数据安全、完整、可追溯。

*记录应按月或按作业许可编号进行整理、装订或分类存储。

*原始记录（包括审批表、附件等）应妥善保管，防止损坏、丢失或篡改。

***1.4.3查阅与利用:**

*安全管理部门、上级管理人员、内部审计部门、外部监管机构有权查阅相关记录。

*记录可作为日常安全检查、绩效考核、事故调查、责任认定、改进安全管理的依据。

*作业人员有权了解与其作业相关的记录内容。

***1.4.4保存期限:**

*纸质记录及电子记录原则上应至少保存**[根据公司规定或法规要求填写，例如：一年或三年]**。涉及事故调查或特别规定的，应按相关要求长期保存。

*具体保存期限由公司安全管理部门根据法规及公司档案管理规定确定。

---

**说明:**以上内容为详细展开的文本，在实际制作成表格或记录单时，会根据需要将相关要点分配到具体的表单栏目中。例如，“术语定义”中的具体术语可以在记录表的首页或特定位置以列表形式呈现。条款编号（如1.1.1,1.1.2）是为了内部结构清晰而添加的。保存期限`[]`需要替换为公司的具体规定。

---

**第二部分：有限空间作业审批表(LimitedSpaceWorkApprovalForm)**

**说明:**本表用于申请、评估、审批有限空间作业，是作业合法进行的凭证。所有有限空间作业必须填写此表，并经规定程序审批后方可开始。表单应一式多份，一份交作业现场负责人，一份交安全管理部门存档，一份由监护人员随身携带（如适用）。

**2.1作业基本信息(BasicJobInformation)**

***2.1.1作业申请编号(WorkPermitApplicationID):**

*[]由系统自动生成(GeneratedbySystem)

*[]手动填写(Manuallyfilled)

*编号：_______________________

***2.1.2作业日期与时间(JobDateandTime):**

*计划作业开始日期(PlannedStartDate):______年______月______日

*计划作业结束日期(PlannedEndDate):______年______月______日

*计划作业开始时间(PlannedStartTime):______:______(24小时制)

*计划作业结束时间(PlannedEndTime):______:______(24小时制)

***2.1.3申请部门/班组(RequestingDepartment/Team):**

*部门/班组名称(Department/TeamName):_________________

*联系人(ContactPerson):_________________

*联系电话(ContactPhone):_________________

***2.1.4作业任务描述(JobTaskDescription):**

*（详细描述具体的作业内容、目的、范围）

*作业内容：___________________________________________________________________________

*作业目的：__________________________________________________

***2.1.5作业地点(JobLocation):**

*（精确描述作业的地理位置，最好附上平面示意图或GPS坐标）

*详细地址(DetailedAddress):__________________________________________

*具体位置描述(SpecificLocationDescription):如：XX厂区XX车间XX设备#号内部/XX管道XX段

*位置示意图(LocationSketch):[]附图(Attached)

*GPS坐标(GPSCoordinates):[]经度(Longitude):______纬度(Latitude):______

***2.1.6作业类型(JobType):**

*[]进入式作业(EntryWork)

*[]邻近式作业(NearbyWork)

*[]其他(Other):_________________（请注明）

***2.1.7作业负责人(JobLeader/Person-in-Charge):**

*姓名(Name):_________________

*职务(Title):_________________

*联系电话(Phone):_________________

*培训合格证编号(TrainingQualificationID):_________________

***2.1.8作业人员名单及资质(WorkerListandQualifications):**

*（列出所有计划进入有限空间的人员姓名、工种、培训日期、合格证编号）

*序号(No.)|姓名(Name)|工种(Trade)|培训日期(TrainingDate)|合格证编号(QualID)|备注(Remarks)

*1|||||[]是否持有本企业内部合格证[]是否持有外部机构合格证

*2|||||

*3|||||

*...|||||

*（可附页）

***2.1.9有限空间描述(LimitedSpaceDescription):**

*空间名称/编号(SpaceName/ID):_________________

*空间类型(SpaceType):如：罐体、管道、地坑、烟囱、隧道等(e.g.,Tank,Pipe,Pit,Chimney,Tunnel,etc.)

*大小/容积(Size/Capacity):长x宽x高(LxWxH)/容积(m³):_________________

*材质(Material):_________________

*入口/出口数量及尺寸(Inlet/OutletCountandSize):_________________

*内部结构简述(BriefInternalStructure):_________________

*是否含水/油/粉尘(ContainsWater/Oil/Dust):[]是(Yes)[]否(No)

*是否有潜在危害源(PotentialHazardSources):如：易燃物、腐蚀性物质、生物源等(e.g.,Flammablematerials,Corrosivesubstances,Biologicalsources,etc.):_________________

***2.2风险评估与控制(RiskAssessmentandControl)**

***说明:**本部分旨在系统识别和评估作业风险，并制定有效的控制措施。必须由具备相应知识和经验的人员（如作业负责人、安全工程师）完成。

***2.2.1危险源辨识与风险评估表(HazardIdentificationandRiskAssessmentTable):**

***序号(No.)**|**危害因素(HazardFactor)**(如：缺氧、有毒气体、爆炸、触电、淹溺、物体打击、高处坠落、机械伤害、其他)|**触发因素(TriggeringFactor)**(如：通风不良、气体泄漏、设备故障、人员失误)|**后果(Consequence)**(如：窒息、中毒、火灾、爆炸、溺水、死亡、重伤、轻伤)|**可能性(Likelihood)**(可选用：极低、低、中、高、极高；或L/S等级)|**严重性(Severity)**(可选用：轻微、一般、严重、灾难性；或S/L等级)|**风险等级(RiskLevel)**(L*S或根据公司标准)|**现有控制措施(ExistingControls)**(现有通风、隔离、PPE等)|**控制措施有效性评估(EffectivenessAssessment)**([]有效[]需改进)|**补充控制措施(AdditionalControlMeasures)**(新增加/强化的措施，如：强制通风、强制气体检测、增设监护、制定专项应急预案等)|**责任部门/人(ResponsibleDept./Person)**|**完成时限(CompletionDeadline)**|**确认签字(ConfirmationSignature)**

*1||||||||||||[作业负责人签字]|

*2||||||||||||[作业负责人签字]|

*3||||||||||||[安全管理人员签字]|

*4||||||||||||[安全管理人员签字]|

*...|||||||||||||

***2.2.2风险评估结论(RiskAssessmentConclusion):**

*评估表明存在的主要风险为：__________________________________________________

*评估表明已将风险控制在可接受水平：[]是(Yes)[]否(No)，如否，需采取的措施：_________________________

***2.2.3作业风险告知(HazardDisclosure):**

*作业风险已向所有参与作业及监护人员充分告知：[]是(Yes)[]否(No)

*确认人签字(ConfirmerSignature):_________________日期(Date):______年______月______日

***2.2.4控制措施汇总与确认(SummaryandConfirmationofControlMeasures):**

***气体控制措施(GasControl):**如：强制通风、自然通风、持续气体检测、进入前检测、作业中巡检、置换等。具体措施：_________________________

***物理隔离措施(PhysicalIsolation):**如：上锁挂牌、设置警示标识、禁止无关人员进入等。具体措施：_________________________

***个体防护措施(PersonalProtectiveEquipment-PPE):**如：呼吸器、安全帽、安全带、防护服、防护手套、防护眼镜、通讯设备等。需佩戴的PPE清单：_________________________

***应急准备措施(EmergencyPreparedness):**如：救援器材准备、通讯联络方案、应急预案、应急救援队伍等。具体措施：_________________________

***其他控制措施(OtherControls):**__________________________________________________

***控制措施有效性确认:**上述控制措施能够有效降低作业风险：[]是(Yes)[]否(No)

***确认签字(ConfirmationSignature):**_________________日期(Date):______年______月______日

***2.3应急准备与资源(EmergencyPreparednessandResources)**

***说明:**明确应急响应计划和所需资源，确保发生意外时能够迅速有效处置。

***2.3.1应急预案(EmergencyPlan):**

*适用的应急预案名称(NameofApplicablePlan):《XX公司有限空间作业应急预案》或专项预案名称：_________________________

*应急预案是否已评审/备案(PlanReview/ReservationStatus):[]已评审(Reviewed)[]未评审(NotReviewed)[]已备案(Reserved)

*应急预案编号(PlanID):_________________

***2.3.2应急救援队伍/人员(RescueTeam/Personnel):**

*公司内部应急救援队伍/人员(InternalTeam/Personnel):_________________联系电话(Phone):_________________

*外部救援单位/联系方式(ExternalUnit/Contact):如：消防(FireDept.)[]是(Yes)联系电话(Phone):_________________/医疗急救(MedicalAid)[]是(Yes)联系电话(Phone):_________________/其他(Other):_________________

***2.3.3应急设备、器材清单(EmergencyEquipmentandSuppliesList):**

*（列出作业现场必须配备并随时可用的应急设备、器材及其存放位置）

*设备/器材名称(Equipment/SuppliesName)|数量(Quantity)|存放位置(StorageLocation)|负责人(Person-in-charge)|检查日期(CheckDate)|检查人(Checker)

*三脚架/救援三角架(Tripod/RescueA-Frame)|[]个|_________________|_________________|_________________|_________________

*安全绳/救援绳(SafetyRope/RescueRope)|[]条|_________________|_________________|_________________|_________________

*呼吸器（正压式/长管式等）(BreathingApparatus-PositivePressure/etc.)|[]台/套|_________________|_________________|_________________|_________________

*气体检测仪(GasDetector)|[]台(specifyingtypeifpossible)|_________________|_________________|_________________|_________________

*通讯设备（对讲机）(CommunicationEquipment-Walkie-Talkie)|[]部|_________________|_________________|_________________|_________________

*照明设备(LightingEquipment)|[]套|_________________|_________________|_________________|_________________

*防护装备（备用）(ProtectiveEquipment-Spare)|[]套(说明类型)|_________________|_________________|_________________|_________________

*...(根据作业风险和现场情况增减)

***2.3.4应急联系人及电话(EmergencyContactandPhone):**

*作业现场应急联系人(On-siteEmergencyContact):_________________

*联系电话(Phone):_________________

*公司应急中心电话(CompanyEmergencyCenter):_________________

*紧急报警电话(EmergencyAlarmNumbers):119(火警),120(急救),110(报警)-已列出

***2.4作业条件确认(JobConditionConfirmation)**

***说明:**确认作业前有限空间内部及外部环境条件已满足安全要求。

***2.4.1有限空间隔离措施(IsolationMeasures):**

*已对有限空间进出口进行隔离：[]是(Yes)[]否(No)

*隔离方式（如：上锁挂牌、设置物理屏障、安排警戒人员）：_________________________

*进出口锁具/标识情况检查：_________________________确认人签字(Sign-off):_________________日期(Date):______年______月______日

***2.4.2内部清理与通风方案及确认(InternalCleanupandVentilationPlanandConfirmation):**

*作业前内部清理内容（如：清除易燃物、积水、障碍物）：_________________________

*作业前内部清理确认人(CleanupConfirmation):_________________日期(Date):______年______月______日

*通风方案（如：通风方式、设备、时间、效果检查方法）：_________________________

*通风操作执行人(VentilationOperator):_________________

*通风效果检查确认（如：气体检测结果、目视观察）：_________________________确认人签字(Sign-off):_________________日期(Date):______年______月______日

***2.4.3气体检测要求及计划(GasDetectionRequirementsandPlan):**

*进入前必须检测的气体种类（依据空间特性和作业内容）：如：氧气(O₂)、可燃气体(LPG,LNG,Hydrogen等)、有毒气体(H₂S,CO,VOCs等)(ListGasesbasedonspacetypeandjobcontent)

*检测点位要求（如：空间顶部、中部、底部、作业区域附近）：_________________________

*检测频次要求（如：进入前、进入后、作业过程中每隔XX时间/动作后）：_________________________

*允许浓度限值（依据相关标准如GB8958,GB5044等）：_________________________

*检测仪器要求（品牌、型号、校验有效期）：_________________________

***2.4.4个体防护装备（PPE）要求及清单(PPERequirementsandList):**

*作业人员必须佩戴的PPE清单（参考2.3.3，强调必须佩戴的）：_________________________

*PPE检查确认（是否合格、完好、符合要求）：_________________________确认人签字(Sign-off):_________________日期(Date):______年______月______日

***2.4.5作业许可特殊要求(SpecialRequirementsforWorkPermit):**

*是否涉及动火作业：[]是(Yes)[]否(No)(若选是，需附动火作业许可)

*是否涉及高处作业：[]是(Yes)[]否(No)(若选是，需附高处作业许可)

*是否涉及临时用电：[]是(Yes)[]否(No)(若选是，需附临时用电作业许可)

*其他特殊作业要求：__________________________________________________

***2.5审批流程(ApprovalProcess)**

***说明:**作业负责人需确保所有条件满足后方可申请，各审批环节需认真审核。

***2.5.1作业现场负责人审批(JobSiteLeaderApproval):**

*审批意见(ApprovalOpinion):_________________________

*签字(Signature):_________________

*日期(Date):______年______月______日

***2.5.2安全管理部门审批(SafetyDept.Approval):**

*审批意见(ApprovalOpinion):_________________________

*签字(Signature):_________________

*日期(Date):______年______月______日

***2.5.3[根据公司规定增加的审批环节，如：**技术负责人/主管领导审批](TechnicalLead/SupervisorApproval[ifrequiredbycompany]):**

*审批意见(ApprovalOpinion):_________________________

*签字(Signature):_________________

*日期(Date):______年______月______日

***2.5.4许可有效期(PermitValidityPeriod):**

*本作业许可有效期自______年______月______日______:______至______年______月______日______:______（或规定最长有效时间，如：不超过24小时/48小时）

***2.5.5取消/延期/中止说明及审批(Cancellation/Extension/TerminationNotesandApproval):**

*如作业取消、延期或中止，需在此说明原因，并经原审批部门重新审批：

*原因说明(Reason):__________________________________________________

*审批意见(ApprovalOpinion):_________________________

*签字(Signature):_________________

*日期(Date):______年______月______日

***2.6作业前安全交底记录(Pre-JobSafetyBriefingRecord)**

***说明:**作业开始前，作业负责人必须向所有作业人员及监护人员进行安全交底，确保他们了解作业风险和控制措施。

***2.6.1交底时间(BriefingTime):**______年______月______日______:______

***2.6.2交底地点(BriefingLocation):**_________________

***2.6.3交底内容要点(KeyBriefingPoints):**

*作业任务与目的(JobTaskandPurpose):__________________________________________________

*有限空间存在的具体危险(SpecificHazardsintheSpace):_________________________

*风险控制措施(RiskControlMeasures):__________________________________________________

*个体防护装备使用要求(PPEUsageRequirements):_________________________

*作业人员职责与行为规范(WorkerResponsibilitiesandConduct):_________________________

*监护人员职责与联系方式(AttendantResponsibilitiesandContact):_________________________

*应急程序（报警方式、自救互救、应急设备使用方法）(EmergencyProcedures):_________________________

*作业纪律与信号约定(WorkDisciplineandSignalAgreement):_________________________

***2.6.4作业人员签字确认(WorkerConfirmationSignature):**

*（所有作业人员必须签字）

*人员1(Worker1):_________________日期(Date):______

*人员2(Worker2):_________________日期(Date):______

*...(可附页)

*签字代表本人已理解并愿意遵守交底内容。

***2.6.5作业负责人/监护人员签字(Leader/AttendantSignature):**

*作业负责人(JobLeader):_________________日期(Date):______

*监护人员(Attendant):_________________日期(Date):______

***2.6.6安全管理部门检查确认（可选）(SafetyDept.Check-Optional):**

*检查人(Checker):_________________

*确认意见(Opinion):_________________________

*签字(Signature):_________________日期(Date):______

---

**（本表单末尾可附空余区域供填写其他必要信息或附件粘贴）**

**（页脚可包含公司名称、表单编号、版本号、填写说明等）**

---

**第三部分：作业过程监护记录(MonitoringRecordDuringWork)**

**说明:**本记录由指定的监护人员填写，用于记录有限空间作业过程中的实时监控情况、环境变化、人员状态以及采取的应对措施。是确认作业过程安全的重要凭证。应随作业过程同步填写。

***3.1监护人员信息(AttendantInformation)**

*监护人员姓名(AttendantName):_________________

*培训合格证编号(TrainingQualificationID):_________________

*联系电话（现场备用）(ContactPhone-On-site):_________________

*与作业人员的联系方式（对讲机频道/编号）(CommunicationMethodwithWorkers-e.g.,Walkie-TalkieChannel/ID):_________________

*监护人员主要职责(MainResponsibilitiesofAttendant):如：持续监控环境、保持内外联系、紧急情况处置、协助撤离等(e.g.,Continuousenvironmentalmonitoring,Maintaininginternal/externalcommunication,Emergencyresponse,Assistingevacuation,etc.)。

***3.2作业开始与结束时间(StartandEndTimeofWork)**

*实际作业开始时间(ActualStartTime):______:______(24小时制)

*实际作业结束时间(ActualEndTime):______:______(24小时制)

***3.3作业过程监控(MonitoringDuringWorkProcess)**

***3.3.1气体检测记录(GasDetectionRecord):**

*（可设计为表格形式，记录每次检测的时间、地点、检测气体、浓度值、标准限值、是否合格、检测人签字）

*检测时间(DetectionTime):______:______|检测地点(Location):_________________|检测人员(DetectorUser):_________________

*氧气(O₂):浓度(Conc.):______%|标准限值(Limit):______%|合格(Pass/Fail):[]合格[]不合格|备注(Notes):______

*可燃气体(FlammableGas):浓度(Conc.):______%LEL|标准限值(Limit):______%LEL|合格(Pass/Fail):[]合格[]不合格|备注(Notes):______

*有毒气体(ToxicGas-e.g.,H₂S,CO,VOCs):名称(Name):______|浓度(Conc.):______ppm/m³|标准限值(Limit):______ppm/m³|合格(Pass/Fail):[]合格[]不合格|备注(Notes):______

*...(根据需要增加气体种类)

*检测频次记录：[]按计划[]应急触发

***3.3.2环境变化与异常情况记录(EnvironmentalChangesandAbnormalConditionsRecord):**

*（记录作业期间观察到的非计划性变化或异常情况）

*记录时间(RecordTime):______:______|观察到的现象/变化(ObservedPhenomenon/Change):_________________________

*可能原因分析(PotentialCauseAnalysis):_________________________

*采取的应对措施(ResponseMeasuresTaken):_________________________

*后果/影响(Consequences/Impact):_________________________

*确认人/报告人(Confirmer/Reporter):_________________

***3.3.3作业人员状态观察记录(WorkerStatusObservationRecord):**

*（记录作业人员的精神状态、行为表现、沟通情况等）

*观察时间(ObservationTime):______:______|观察内容(ObservationContent):如：精神状态、动作协调性、与沟通情况、有无不适表现等(e.g.,Mentalstate,Coordination,Communication,Signsofdiscomfort,etc.)|人员反馈(WorkerFeedback):_________________________

*异常情况记录(RecordofAbnormalities):_________________________

***3.3.4个体防护装备使用情况检查记录(PPEUsageCheckRecord):**

*（记录作业人员是否按规定佩戴和使用PPE）

*检查时间(CheckTime):______:______|检查人员(Checker):_________________

*作业人员姓名(WorkerName):_________________|PPE项目(PPEItem):如：呼吸器、安全帽、安全带、通讯设备|使用/佩戴情况(Usage/PaymentStatus):[]符合要求[]不符合要求|具体问题(SpecificIssues):_________________________

*...(对每个作业人员逐一检查记录)

***3.3.5与作业人员的沟通联络记录(CommunicationLogwithWorkers):**

*（记录关键沟通时刻、内容、确认事项）

*沟通时间(CommunicationTime):______:______|沟通内容要点(KeyPoints):_________________________|确认人签字(ConfirmationSignature):_________________

*...

***3.4异常情况与处置(AbnormalConditionsandResponse)**

***说明:**如在作业过程中发生任何异常情况，必须立即记录。

***3.4.1异常情况描述(DescriptionofAbnormalCondition):**

*发生时间(TimeOccurred):______:______|发生地点(Location):_________________|涉及人员(InvolvedWorker(s)):_________________

*具体现象/情况描述(SpecificPhenomenon/Description):_________________________

*初步判断(PreliminaryAssessment):_________________________

***3.4.2响应措施与过程记录(ResponseMeasuresandProcessRecord):**

*立即采取的措施(ImmediateMeasuresTaken):_________________________（如：停止作业、强制通风、指令撤离、使用救援设备等）

*采取措施时间(TimeofAction):______:______

*作业人员/监护人员行动(ActionofWorkers/Attendant):_________________________

*沟通协调情况(Communication&Coordination):_________________________（如：联系作业负责人、通知应急队伍）

*应急资源使用情况(UseofEmergencyResources):_________________________

***3.4.3处置结果与效果(OutcomeandEffectiveness):**

*异常情况是否得到控制/解决(ConditionControlled/Resolved):[]是(Yes)[]否(No)

*处置结果描述(OutcomeDescription):_________________________

*作业人员状态(WorkerStatus):_________________________

*是否需要撤离(NeedforEvacuation):[]是(Yes)[]否(No)-如是，撤离时间(EvacuationTime):______:______-撤离过程简述(EvacuationProcessSummary):_________________________

***3.4.4参与处置人员签字(SignaturesofPersonnelInvolvedinResponse):**

*监护人员(Attendant):_________________日期(Date):______年______月______日

*作业负责人(JobLeader):_________________日期(Date):______年______月______日

*到场处置人员(ArrivedResponsePersonnel):_________________签字(Signature):______|_________________签字(Signature):______

***3.4.5原因分析及改进措施（事后填写）(CauseAnalysisandImprovementMeasures-Tobefilledpost-incident/afterworkcompletion)

*事故/异常原因分析(CauseAnalysis):_________________________

*初步结论(PreliminaryConclusion):_________________________

*采取的纠正/预防措施(Corrective/PreventiveMeasures):_________________________

***3.5作业结束确认(JobCompletionConfirmation)**

***3.5.1作业完成情况描述(DescriptionofJobCompletion):**

*实际完成时间(ActualCompletionTime):______:______

*作业任务完成情况(CompletionStatus):[]全部完成(Completed)[]部分完成(PartiallyCompleted)[]取消(Cancelled)[]中止(Terminated)-请选择[]并简述原因(Select[]andbrieflystatereason):_________________________

***3.5.2有限空间内部清理情况确认(ConfirmationofInternalCleanup):**

*清理内容（如：清淤、障碍物移除、物料收集等）(CleanupContent):_________________________

*清理完成确认人(CleanupConfirmation):_________________日期(Date):______年______月______日

***3.5.3恢复原状情况确认(ConfirmationofRestoration):**

*（如：恢复隔离措施、清理现场、设备归位等）(e.g.,Restorationofisolationmeasures,sitecleanup,equipmentplacement,etc.)|确认人(Confirmation):_________________日期(Date):______年______月______日

***3.5.4最终气体检测合格记录(FinalGasDetectionRecord):**

*（记录作业结束前或作业期间最后一次气体检测结果）

*检测时间(DetectionTime):______:______|检测地点(Location):_________________|检测人员(Tester):_________________

*氧气(O₂):浓度(Conc.):______%|标准限值(Limit):______%|合格(Pass/Fail):[]合格[]不合格|备注(Notes):______

*可燃气体(FlammableGas):浓度(Conc.):______%LEL|标准限值(Limit):______%LEL|合格(Pass/Fail):[]合格[]不合格|备注(Notes):______

*有毒气体(ToxicGa