村卫生室防疫防控自查报告及整改措施

村卫生室防疫防控自查报告及整改措施第一章自查背景与目的1.1背景2024年3月，国家疾控局《关于进一步加强基层医疗机构传染病防控能力建设的通知》（国疾控基层发〔2024〕7号）要求所有村卫生室在4月底前完成一轮“拉网式”自查。我室为单村设点、服务常住人口2187人，辐射2个自然村，既往存在预检分诊记录不完整、消毒浓度监测缺失、医疗废物称重未双人签字等问题。为彻底堵住漏洞，室长王××组织全体在岗人员4人（执业助理医师1人、注册护士1人、乡村医生2人）开展为期7天的现场自查，并同步完成整改。1.2目的通过自查—整改—销号闭环，确保本室在传染病早发现、早报告、早隔离、早治疗的“四早”链条中不掉链子；实现“零院感、零迟报、零丢失、零处罚”四零目标；建立一套可复制的村级防控模板，供镇卫健办在全镇24家村卫生室推广。第二章自查依据与工具2.1法律法规与技术规范（1）《传染病防治法》2013修正版第21、39条；（2）《突发公共卫生事件应急条例》国务院376号令；（3）《医疗机构消毒技术规范》WS/T367-2024；（4）《医疗废物管理条例》国务院380号令；（5）《基层医疗机构预检分诊操作手册》2024版；（6）《村卫生室服务能力标准（2022版）》国卫办基层函〔2022〕102号。2.2自查工具①《村卫生室疫情防控自查表（2024版）》共118项，由镇疾控科统一印制；②3MATP荧光检测仪（型号Clean-TraceNG3）用于物表清洁度抽查；③浓度试纸（G-1型）测含氯消毒剂有效氯；④激光测距仪（BoschGLM40）核查“一米线”距离；⑤手机APP“医废追溯”实现扫码称重上传。第三章自查范围、方法与评分3.1范围时间：2024年4月8—14日；空间：预检分诊区、候诊区、治疗室、药房、观察室、医废暂存间、清洁间、室外健康宣教栏；对象：制度、人员、物资、流程、记录、设施、环境、演练、宣教9大维度。3.2方法“看、问、查、测、演”五字法：看——现场目视；问——随机提问工作人员及5名就诊患者；查——调阅纸质及电子记录；测——现场采样或仪器检测；演——无脚本突击演练。3.3评分采用百分制，80分以下为重点整改项。我室初评76.4分，低于红线。第四章问题清单与风险分级4.1高风险（立即停用或限期24h整改）A1预检分诊台未落实“一人一登记”，4月8日上午抽查9名患者，缺3人联系方式；A2医废暂存间门未上锁，钥匙随意挂在治疗室挂钩；A3含氯消毒片已开封7个月，有效氯实测浓度仅180mg/L，低于标准500mg/L。4.2中风险（3日内整改）B1紫外线灯管累计使用1050h，超过1000h更换红线，且无累计时间记录；B2应急物资柜内N95口罩库存12只，低于辖区50人份暴发疫情72h最低储备；B3无“发热患者闭环转运交接单”模板，存在口头交接。4.3低风险（7日内整改）C1健康宣教栏海报褪色，二维码失效；C2拖把未分区，清洁间仅1把；C3工作人员手卫生依从性85%，低于规范90%。第五章整改目标与原则5.1目标4月15日前高风险项归零，中风险项完成90%，低风险项完成100%；综合评分≥90。5.2原则“谁主管谁负责、谁岗位谁整改、谁签字谁担责”；整改一项、销号一项、复核一项；所有投入费用优先从基本公共卫生服务经费列支，不足部分由镇卫生院统筹。第六章整改技术路线图6.1路线图风险识别→立即控制→根因分析→措施制定→培训考核→效果验证→长效机制。6.2根因分析（以A1为例）鱼骨图显示：制度缺失（无分诊流程图）→培训不足（新员工未接受分诊专题培训）→硬件缺陷（分诊台无身份证读卡器）→监督缺位（室长每日仅下午巡查一次）。第七章整改措施与实施步骤7.1高风险项整改A1预检分诊步骤1：4月8日20:00前，立即停用原纸质《就诊登记表》，启用镇卫健办统一印制的《村卫生室预检分诊登记表（2024版）》，含姓名、身份证、手机号、旅居史、症状、体温、分诊员签字7项；步骤2：4月9日8:00，安装二代身份证读卡器（型号华视CVR-100U），由镇卫生院信息科现场调试，实现刷证自动填入前三项，减少漏填；步骤3：4月9日15:00，组织全员培训，采用情景模拟：护士张××扮演发热患者，演练“测温—询问—登记—赋码—引导”全流程，考核合格分数≥90分；步骤4：4月10日起，室长每日上午、下午两次现场抽查，发现漏项立即现场整改，并在《自查抽查记录》签字。A2医废暂存间步骤1：4月8日21:00前，将暂存间内3袋医废转移至镇卫生院集中点，清空房间；步骤2：4月9日，更换双锁防盗门（国标甲级），钥匙分别由护士李××和乡村医生赵××保管，实行“双人双锁”；步骤3：安装红外感应摄像头（海康威视DS-2CD1021-I），接入镇卫生院安防平台，保存录像≥30天；步骤4：修订《医废暂存间管理制度》，明确“开放时间8:00—11:30、14:00—17:00，其余时间严禁开启”，制度上墙。A3消毒剂浓度步骤1：4月8日晚，封存旧消毒片，统一退回镇卫生院药库，登记批号、数量；步骤2：4月9日，领取新批号消毒片（批号20240315，有效氯500mg/片），在阴凉干燥处重新上架；步骤3：建立《消毒剂配制与监测记录》，每批次由配制人、复核人双人签字；步骤4：每日8:00、15:00两次用G-1试纸检测，结果拍照上传至“村医通”微信群，接受镇感控专干在线复核。7.2中风险项整改B1紫外线灯管步骤1：4月10日，由护士李××用ladder拆卸旧灯管，贴上报废标签，交由镇卫生院统一回收；步骤2：新购飞利浦30W紫外线灯管2支，安装后使用计时器（型号正泰JSS48A）累计时间，计时器与灯管串联，断电自动暂停；步骤3：建立《紫外线消毒记录》，每次消毒后记录日期、累计时间、操作人；步骤4：镇卫生院感控科每月10日远程读取计时器照片，超1000h立即提醒更换。B2应急物资步骤1：4月11日，根据《村级疫情防控物资储备清单》测算，本室需一次性医用外科口罩500只、N95口罩50只、免洗手消500ml×6瓶、84消毒液500ml×10瓶、一次性隔离衣20件、防护面屏20个；步骤2：填写《应急物资申购表》，经室长签字—镇卫生院院长审批—县疾控中心统一采购；步骤3：物资到货后，分类上架，张贴色标（N95红色、外科蓝色），建立《物资出入库台账》，每月盘点一次；步骤4：设置最低库存预警，N95≤10只、手消≤1瓶时，系统自动短信提醒室长。B3闭环转运交接步骤1：镇卫生院统一下发《发热患者闭环转运交接单》模板，含患者基本信息、症状、体温、初步诊断、转出时间、转出医生、接诊医生、接诊时间、签字栏；步骤2：4月12日，组织室员演练：乡村医生赵××扮演转运司机，模拟负压救护车到室，现场测量体温、核对信息、双方签字；步骤3：交接单第一联随车交镇卫生院，第二联贴于《发热患者登记本》备查，第三联由患者拍照留存；步骤4：镇卫生院在“基层卫生信息系统”录入转运时间，实现县级平台可查。7.3低风险项整改C1宣教栏步骤1：4月13日，测量原栏尺寸240cm×120cm，定制新喷绘布，内容含“七步洗手法”“新冠十大症状”“疫苗接种二维码”；步骤2：使用户外写真膜+覆膜防紫外线，预计寿命36个月；步骤3：左侧新增“今日消毒公示”插槽，A4纸每日更换。C2拖把分区步骤1：购买3色拖把（红—污染区、黄—半污染区、蓝—清洁区），挂墙定位；步骤2：建立《清洁工具消毒流程图》，含“使用后先消毒再清洗—晾干—定位悬挂”；步骤3：每季度由镇卫生院采样检测，细菌菌落总数≤5CFU/cm²。C3手卫生依从性步骤1：安装“手卫生智能语音提示器”2台，分别位于治疗室、观察室门口，红外感应到人即播放“请洗手”；步骤2：采用WHO“5时刻”观察法，室长每月随机暗访20分钟，记录指征、执行、未执行；步骤3：依从性<90%时，启动“一对一”约谈，连续两次<90%扣发当月绩效10%。第八章培训与演练8.1培训计划日期：4月16—18日每天19:00—21:00；讲师：镇卫生院感控科王科长、县疾控中心应急办李主任；形式：线下+钉钉直播；课程：①呼吸道传染病识别；②消毒技术；③医废管理；④个人防护穿脱；⑤信息报告。8.2演练脚本场景：本室发现1例高热、咳嗽、胸部不适患者，流行病学史提示5日前参加外地婚宴；角色：分诊员、医师、护士、司机、患者、观摩员；流程：分诊→隔离→报告→穿防护服→核酸采样→转运→终末消毒→脱防护服→医废处置→信息录入；评估：使用《演练评估表》30项，80分以上为合格，本次演练得分86分，整改项为“脱防护服时未先摘鞋套”。第九章制度修订与发布9.1新增制度《村卫生室发热患者闭环管理制度》共12条，明确“2小时内网络直报、12小时内核酸检测、24小时内反馈结果”；《疫情防控物资储备与调用制度》共9条，明确“谁签字谁负责、先进先出、破损即报”。9.2修订制度原《消毒隔离制度》增加“紫外线灯管累计时间监测”“消毒剂浓度试纸检测”条款；原《医废管理制度》增加“医废暂存间双人双锁”“监控录像保存30天”条款。9.3发布方式4月20日召开村民代表会议，由室长解读制度，现场发放折页218份；同时PDF版上传“村民微信群”，阅读量48小时内达962人次。第十章信息化与台账10.1信息化统一使用“云村医”平台，新增模块：预检分诊、消毒监测、物资库存、医废追溯；所有数据实时上传县平台，异常数据平台自动弹窗提醒。10.2台账建立纸质+电子双台账，保存期限≥3年；每日17:00前由专人核对纸质与电子一致性，发现差异立即修正并备注原因。第十一章督导与考核11.1督导镇卫生院每月现场督导1次，县疾控中心每季度抽查1次，采取“四不两直”方式；督导结果纳入年度基本公共卫生服务项目绩效，占比权重30%。11.2考核指标①发热患者登记完整率≥98%；②消毒剂浓度合格率100%；③医废称重双人签字率100%；④手卫生依从性≥90%；⑤演练评估≥80分。任一指标未达标，扣减当年村级运行经费2%，并限期1周整改。第十二章整改效果验证12.1验证方法4月22日，由镇卫生院感控科、县疾控中心、村民代表共7人组成复核组，采取“回头看”形式，对全部118项重新打分，得分93.6，达到≥90目标。12.2持续改进建立PDCA循环：Plan——每月最后一个工作日室长组织讨论，确定下月重点；Do——责任人按计划实施；Check——次月15日前完成自查；Act——未达标项目进入下一轮循环。第十三章经验总结与推广13.1经验①“身份证读卡器+刷证自动填入”模式，将预检分诊登记耗时由人均2分钟缩短至35秒，漏项率由15%降至0；②“紫外线灯管+计时器串联”做法，被镇卫健办采纳，拟在全镇推广；③“医废暂存间双人双锁+远程摄像头”模式，得到县公安局治安大队认可，建