左西孟旦治疗急性心衰临床应用专家共识总结2026

左西孟旦治疗急性心衰临床应用专家共识总结2026一、概述急性心力衰竭（AHF）概述定义与分类：AHF指心衰症状和体征骤然发生或加重，分为新发性AHF（含急性左心衰、急性右心衰，以左心衰多见）和急性失代偿心衰（ADHF，占比近70%）。临床特点：急诊科常见急危重症，病情复杂、治疗难度高、预后差，致残/致死率高，需紧急救治。治疗目标与手段：以降低肺毛细血管楔压、增加心排血量、改善症状及稳定血流动力学为目的，首要手段为药物治疗（利尿剂、血管扩张药、正性肌力药）。传统正性肌力药的局限性：儿茶酚胺类、磷酸二酯酶-Ⅲ抑制剂、洋地黄类等通过增加细胞内Ca²⁺浓度发挥作用，存在细胞毒性、致心律失常风险，可能减少冠状动脉灌注。左西孟旦的优势作用机制：新型正性肌力药，通过增加肌钙蛋白（cTnC）对Ca²⁺的敏感性发挥作用，与cTnC可逆结合，收缩期强心，不影响舒张功能。临床疗效与安全性：循证研究（CASINO、RUSSLAN研究）证实疗效确切、安全性高，国内外指南推荐为Ⅱa类建议、B级证据。拓展作用与适应证：具正性肌力、恢复脑室-动脉耦合、增加组织灌注、抗炎等作用，适应证拓宽，在晚期心衰及AHF合并症中具潜在益处。二、左西孟旦药理学特性药效学特点双重作用机制：Ca²⁺依赖性结合cTnC，激活平滑肌细胞膜ATP敏感性K⁺通道，不影响细胞内Ca²⁺浓度，降低心律失常风险；具亚型选择性磷酸二酯酶抑制效应，延长药效；调节细胞因子（如BNP、TNF-α、IL-6）及抗细胞凋亡，起长期心脏保护作用。药代动力学特点剂型与吸收：多静脉应用，口服生物利用度80%-90%。分布：分布容积约0.2L/kg，97%-98%与血浆蛋白结合，代谢产物OR-1855、OR-1896蛋白结合率分别为39%、42%。代谢与排泄：完全代谢，几乎不以原形排泄，主要经肠道和肝脏代谢；清除率3.0mL/(min・kg)，半衰期约1h，54%经尿、44%经粪便排泄，95%在7天内排出；代谢产物OR-1855及OR-1896形成和消除缓慢，血浆浓度达峰时间约为静脉输注后2d，半衰期约75-80h，主要经尿液排出。作用机制Ca²⁺增敏效应：与cTnC依赖性结合，稳定cTnC-Ca²⁺复合物构型，发挥正性肌力作用，不影响细胞内Ca²⁺浓度、心肌舒张功能及心肌耗氧量，不激活交感神经系统。血管扩张作用：激活血管平滑肌细胞K⁺-ATP通道，促使K⁺内流，细胞膜超极化，阻滞Ca²⁺内流，扩张冠状动脉及外周血管，降低肺动脉压和外周血管阻力，增强心搏出量，改善组织灌注，恢复脑室-动脉耦合。磷酸二酯酶抑制作用：及其活性代谢产物具选择性Ⅲ型磷酸二酯酶抑制作用，超过推荐剂量时阻滞cAMP降解，提高cAMP含量，增加心肌收缩力及心排血量，降低危重症心衰患者不良事件发生率。心脏保护作用：减少自由基生成、抑制氧化应激和细胞凋亡；下调核因子κB等转录，抑制炎症反应；下调心房钠尿肽mRNA表达，减轻心肌损伤；改善冠脉血流量，减少梗死面积。三、左西孟旦与传统正性肌力药的差异比较正性肌力药/类别多巴胺（儿茶酚胺类）米力农（Ⅲ型磷酸二酯酶抑制剂）西地兰（洋地黄类）左西孟旦（钙增敏剂类）适应证心源性休克、心功能不全急慢性顽固性心力衰竭急性心力衰竭（慢性心衰急性加重）传统治疗不佳的急性失代偿心衰短期治疗药代动力学静脉注射5min起效，持续5-10min，半衰期约2min，经肾排泄口服消除半衰期2.3-2.4h，24h排出约60%药物静脉注射10-30min起效，1-3h达峰，半衰期33-36h，经肾排泄蛋白结合率97%-98%，半衰期约1.5-3h，经尿和粪便排泄药物相互作用与硝普钠、全麻药等合用需注意，可增强或拮抗多种药物作用与呋塞米同用会析出沉淀与两性霉素B、钙注射剂等合用需警惕中毒或心律失常避免与其他血管活性药物同输，与β受体阻滞剂合用需谨慎不良反应胸痛、心律失常、血压升高等头痛、室性心律失常、血小板减少等新出现心律失常、恶心呕吐等头痛、低血压、室性心动过速、低钾血症等核心优势-增加心排血量

-改善休克状态-增强心肌收缩力

-扩张血管-减慢心率

-控制房颤心室率-不增加细胞内Ca²⁺浓度

-不影响心脏舒张功能

-兼具血管扩张与心肌保护四、左西孟旦的临床适应证及在晚期心衰、AHF相关合并症中的应用临床适应证适用人群与给药规范：用于传统治疗疗效不佳、需增加心肌收缩力的急性失代偿性心力衰竭（AHF）患者短期治疗，仅静脉输注，可经外周或中央静脉给药。剂量方案：常规6-12μg/kg初始负荷剂量静脉推注（<10min），后以0.05-0.2μg/(kg・min)持续静脉滴注24h；合并低血压者不推荐负荷剂量，用药30-60min内根据反应调整剂量，监测心电图、血压、心率及尿量。特殊人群用药：孕妇权衡利弊使用，哺乳期妇女输注后14d内禁授乳，儿童/18岁以下青少年禁用，老年患者无需调整剂量。晚期心衰应用研究进展：多项研究表明，间歇性输注可降低NT-proBNP、改善生活质量、降低住院率及死亡率，可能减缓肝功能恶化，但存在争议，部分研究因样本量小或终点标准影响结果。共识推荐：可用于晚期心衰患者姑息治疗，剂量由医师依个体情况谨慎选择。AHF相关合并症应用研究证据：合并急性冠脉综合征时可降低死亡率及心衰恶化率；合并心源性休克时可改善心室血流动力学；合并肺动脉高压时可降低肺血管阻力、增加6min步行距离，但有效性和安全性异质性高。共识态度：需更多高质量循证研究验证，不推荐作为常规治疗用药选择。五、左西孟旦不良反应按器官系统分类：精神系统：头晕（常见）、头痛（十分常见）。神经系统：失眠（常见）。心脏：心动过速、早搏、室性早搏、房颤（常见）；室性心动过速（十分常见）。血管系统：低血压（十分常见）胃肠系统：恶心、呕吐、腹泻、便秘（常见）。代谢及营养系统：低钾血症、血红蛋白减少（常见）。六、左西孟旦临床应用突发问题处理措施用药前准备：评估肾功能，纠正缺氧、酸中毒，维持电解质平衡（血K⁺4.0-5.0mmol/L）。低血压处理：先纠正可纠正因素，血流动力学监测下联合其他血管活性药物。用药中监测：持续血压、心电监护，及时调整剂量或停用。个体化治疗：根据患者情况调整剂量、速度及使用时长。七、左西孟旦禁忌证过敏相关：对左西孟旦或外消旋西孟旦过敏者禁用。机械性疾病：合并严重瓣膜狭窄等影响心室充盈和/或射血功能的机械性阻碍性疾病者禁用。肝肾功能：肝肾功能重度损伤（肌酐清除率<30mL/min）者禁用。循环系统：伴有严重低血压、心动过速或有尖端扭转型室性心动过速（TdP）病史者禁用。八、小结适应证与用药原则：具正性肌力、血管扩张、恢复脑室-动脉耦合等作用，适应证可延至晚期心衰，需依个体情况规范用药。合并