老年慢性服务连续性的基层保障

老年慢性服务连续性的基层保障演讲人2026-01-08老年慢性服务连续性的现实挑战与基层价值定位01老年慢性服务连续性基层保障的实践路径与优化策略02老年慢性服务连续性的核心要素与基层保障体系构建03老年慢性服务连续性基层保障的挑战与未来展望04目录老年慢性服务连续性的基层保障01老年慢性服务连续性的现实挑战与基层价值定位ONE老年慢性服务连续性的现实挑战与基层价值定位随着我国人口老龄化进程加速，慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）已成为影响老年群体健康的主要威胁。据国家卫健委数据，我国60岁及以上老年人慢性病患病率超过75%，且普遍存在多病共存、病程长、服务需求复杂等特点。老年慢性病管理绝非简单的“疾病治疗”，而是涉及预防、诊疗、康复、照护、心理支持等全过程的连续性服务。然而，当前我国老年慢性服务呈现明显的“碎片化”特征：基层医疗机构与上级医院衔接不畅、医疗与养老服务割裂、家庭照护与专业支持脱节，导致老年人“反复挂号、多头就诊、重复检查”等问题频发，不仅加重了家庭和社会的照护负担，更直接影响老年健康结局。在此背景下，基层作为老年慢性服务的“最后一公里”，其保障能力直接决定服务连续性的实现质量。基层医疗卫生机构贴近社区、熟悉家庭，是整合医疗资源、协调服务链条、对接老年健康需求的核心枢纽。老年慢性服务连续性的现实挑战与基层价值定位从行业实践视角看，基层保障老年慢性服务连续性，本质是通过构建“以健康为中心”的服务网络，打破机构壁垒、流程断点和服务孤岛，让老年人在熟悉的环境中获得“全周期、可及性、个性化”的健康支持。这一过程不仅需要政策制度的顶层设计，更需要基层实践中的创新探索与系统协同。02老年慢性服务连续性的核心要素与基层保障体系构建ONE老年慢性服务连续性的核心要素与基层保障体系构建老年慢性服务连续性的实现，需以“需求整合”为核心，围绕“人、病、境”三大要素，构建基层保障体系的“四梁八柱”。这里的“人”指老年患者及其家庭，“病”指慢性病的全程管理，“境”指社区与社会支持环境。基层保障体系需通过服务协同、资源整合、机制创新，实现三要素的动态平衡。以人为本：老年慢性服务连续性的核心逻辑老年慢性服务的对象是“活生生的人”，而非单纯的“疾病载体”。基层保障必须从“疾病治疗”转向“健康促进”，以老年人的真实需求为出发点，构建“个体化-家庭-社区”三级需求响应机制。以人为本：老年慢性服务连续性的核心逻辑个体化需求评估与服务计划制定基层医疗机构需通过老年综合评估（CGA），全面掌握老年人的功能状态、合并症、用药情况、心理社会需求等核心信息。例如，针对一位合并高血压、糖尿病且独居的80岁老人，CGA不仅需关注血压、血糖控制指标，还需评估其日常生活能力（ADL）、跌倒风险、社会支持度等。基于评估结果，家庭医生团队应与老年人及家属共同制定“一人一档”的健康管理计划，明确服务目标（如血压控制在140/90mmHg以下）、干预措施（如每周3次社区康复锻炼）、紧急预案（如低血糖处理流程）等。这一过程中，基层医生需避免“指令式”服务，而是通过共情沟通，尊重老年人的治疗偏好和生活习惯，让服务计划真正“落地生根”。以人为本：老年慢性服务连续性的核心逻辑家庭照护能力的赋能与支持家庭是老年慢性服务的重要提供者，但多数家属缺乏专业照护知识。基层保障需将“家庭支持”纳入服务范畴，通过照护技能培训、心理疏导、喘息服务等方式，提升家庭照护质量。以北京市某社区卫生服务中心为例，其定期举办“家庭照护学堂”，邀请护士、营养师、康复师现场演示压疮预防、营养餐配制、助行器使用等技能，并建立“家属支持微信群”，由家庭医生实时解答照护疑问。一位失能老人的家属反馈：“以前给父亲翻身总怕弄疼他，学了正确手法后，不仅老人舒服，我自己也不那么累了。”这种“赋能式”支持，既减轻了家属负担，也保障了服务的连续性。以人为本：老年慢性服务连续性的核心逻辑社区健康环境的营造与资源对接老年人的健康不仅取决于医疗服务，更受社区环境的影响。基层需联动居委会、志愿者组织、养老机构等，构建“社区健康支持网络”。例如，在社区内设置“老年友好型”步行道（配备扶手、休息座椅）、开展“慢性病自我管理小组”（组织糖友分享控糖经验）、对接“爱心送药”志愿者（为行动不便老人代购药品）。上海市某街道通过“健康邻里社”项目，将社区卫生服务站、日间照料中心、老年食堂整合在同一社区空间，老年人上午在站内测血压、做康复，中午到食堂用餐，下午参与邻里活动，实现了“医疗-照护-生活”的无缝衔接。协同整合：基层保障体系的关键支撑老年慢性服务的连续性，本质上是通过“横向协同”与“纵向贯通”，打破服务体系的“条块分割”。基层作为协同网络的“节点”，需承担起资源整合、流程衔接、信息互通的职能。协同整合：基层保障体系的关键支撑基层医疗机构与上级医院的纵向联动双向转诊是保障服务连续性的核心机制，但现实中存在“转上容易转下难”“信息不同步”等问题。基层需通过“医联体”“专科联盟”等载体，建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分工机制。例如，某县域医共体推行“基层检查、上级诊断”模式：乡镇卫生院为老年人做心电图、影像检查，数据实时上传至县级医院，由专科医生出具诊断报告，基层医生据此制定治疗方案。针对病情稳定的慢性病患者，上级医院通过“远程会诊”指导基层调整用药，减少患者往返奔波。同时，基层需主动承接“下转”患者，如术后康复、慢性病稳定期管理，并通过家庭医生签约服务，实现上级医院与基层服务的“无缝衔接”。协同整合：基层保障体系的关键支撑医疗与养老服务的横向融合“医养分离”是当前老年慢性服务的一大痛点：老年人患病时需往返医院与养老机构，治疗与照护脱节。基层需推动“医养结合”服务模式创新，常见路径包括：-内嵌式服务：养老机构内设医务室或护理站，由基层医疗机构派驻医护人员，提供日常医疗、慢病管理、康复护理服务；-签约式服务：基层医疗机构与养老机构签订协议，定期派医生巡诊，开通老年人就医“绿色通道”；-居家医养结合：通过家庭医生签约，为居家老年人提供上门医疗、健康监测、照护指导服务，联动社区养老服务中心提供助餐、助浴等生活服务。成都市某区探索“社区医养综合体”，将社区卫生服务中心与社区养老院整合运营，老年人在同一场所即可享受医疗、护理、康复、生活照料一体化服务，真正实现“有病治病、无病养身”。协同整合：基层保障体系的关键支撑信息化赋能：打破信息孤岛的技术支撑服务连续性的核心障碍之一是“信息壁垒”。老年人跨机构就诊时，病史、用药、检查等信息无法共享，导致重复检查、用药冲突。基层需以电子健康档案（EHR）为基础，构建区域健康信息平台，实现“一档贯通、多方共享”。例如，某市推广“智能健康卡”，老年人持卡可在基层医疗机构、上级医院、养老机构就诊，病史、用药记录实时同步；通过可穿戴设备（如智能血压计、血糖仪）监测老年人生命体征，数据自动上传至家庭医生工作站，异常时及时预警。信息化不仅提升了服务效率，更让老年人感受到“连续性”的便捷与安心。03老年慢性服务连续性基层保障的实践路径与优化策略ONE老年慢性服务连续性基层保障的实践路径与优化策略基于上述核心要素，基层保障老年慢性服务连续性需从“能力建设”“机制完善”“社会参与”三个维度发力，探索符合国情的实践路径。强化基层医疗卫生机构服务能力基层医疗机构是老年慢性服务的“主力军”，其服务能力直接决定连续性质量。需从人才、设备、技术三方面提升基层“硬实力”。强化基层医疗卫生机构服务能力加强人才队伍建设：破解“招不来、留不住”难题-引育并举：通过“县管乡用”“乡聘村用”等政策，吸引上级医院医生下沉基层；定向培养“本土化”医学生，签订服务协议后回基层工作；建立基层医生“轮训”机制，每年到上级医院进修慢性病管理、康复技能等。-激励保障：提高基层医生薪酬待遇，设立“慢性病管理专项津贴”；完善职称晋升政策，侧重服务数量、质量、群众满意度等实绩指标；开展“家庭医生明星评选”，增强职业认同感。强化基层医疗卫生机构服务能力完善设备配置与药品保障：满足基础服务需求-基层需配备基本的检查检验设备（如心电图机、B超、生化分析仪）、康复设备（如康复训练器、理疗仪），确保慢性病筛查、评估、干预“闭环管理”；-落实“长处方”政策，对病情稳定的慢性病患者，可开具1-2个月的长处方，减少患者往返医院次数；保障慢性病常用药品在基层配备，通过“集中带量采购”降低药品价格，让老年人在“家门口”就能买到便宜药。强化基层医疗卫生机构服务能力推广适宜技术：提升慢性病管理精准度-自我管理支持工具：发放“慢性病管理手册”（含用药记录、饮食日记、运动计划），教会老年人自我监测、自我管理；03-团队服务模式：组建以家庭医生为核心、护士、公卫人员、药师、康复师等组成的“家庭医生团队”，为老年人提供“一站式”服务。04基层需推广简便易行、成本适宜的慢性病管理技术，如：01-中医药服务：采用针灸、推拿、中药贴敷等方法，辅助高血压、糖尿病等慢性病治疗；02构建家庭医生签约服务的闭环管理家庭医生签约服务是基层保障老年慢性服务连续性的“牛鼻子”。需从“重签约”向“重履约”转变，构建“签约-评估-干预-随访-反馈”的闭环管理体系。构建家庭医生签约服务的闭环管理精准签约：聚焦“重点人群”与“重点需求”改变“广撒网”式签约，优先覆盖65岁及以上老年人、高血压糖尿病等慢性病患者、失能半失能老人等重点人群。签约前，家庭医生需与老年人充分沟通，明确服务内容（如基础包、个性化包）、服务流程、权利义务，确保“签得自愿、签得明白”。构建家庭医生签约服务的闭环管理动态履约：推行“包保责任制”与“网格化管理”将签约老年人划分网格，每个网格由1个家庭医生团队负责，实行“定人、定时、定责”服务。例如，对高危老年人每月随访1次，对稳定期老年人每季度随访1次，随访内容包括血压血糖测量、用药指导、生活方式干预等。建立“履约台账”，详细记录服务过程，上级部门定期考核，确保服务“不缺位、不流于形式”。构建家庭医生签约服务的闭环管理质量评价：以“健康outcomes”为导向改变单纯以“签约率”“随访次数”为考核指标，转向以“慢性病控制率”“并发症发生率”“生活质量评分”等健康结局为核心指标。例如，某社区卫生中心将家庭医生绩效与所管区域高血压患者血压控制率（目标≥60%）、脑卒中发病率（较上一年下降5%）挂钩，激励医生主动提升服务质量。推动“医养结合”深度融合“医养结合”是应对老年慢性病高发的必然选择，基层需因地制宜探索多元服务模式。推动“医养结合”深度融合社区嵌入式医养服务：打造“15分钟健康照护圈”在社区层面，整合社区卫生服务中心、日间照料中心、老年食堂等资源，提供“医疗+照护+生活”一体化服务。例如，广州市某社区推出“健康小屋”，老年人可免费测血压血糖，由康复师指导康复训练；行动不便者可申请“上门医疗+助餐”套餐，由社区医生和志愿者共同服务。推动“医养结合”深度融合居家医养结合：让老年人在“家”享受连续服务针对大多数老年人“居家养老”的偏好，基层需通过“家庭病床”“互联网+护理服务”等，将医疗照护延伸至家庭。家庭病床可为失能、半失能老人提供上门换药、导尿管护理、压疮处理等服务；通过“互联网+护理”平台，老年人在线预约护士上门服务，实现“线上申请-线下服务-线上评价”的闭环。推动“医养结合”深度融合农村地区医养结合：破解“资源匮乏”难题农村地区基层医疗资源薄弱，可探索“村级卫生室+互助养老”模式：由村医负责老年人健康管理和医疗咨询，组织低龄老人、志愿者照护高龄、失能老人，通过“时间银行”等机制，激励互助行为。政府需加大对村医的培训和支持，改善村卫生室设备条件，保障农村老年人享有基本的连续性服务。04老年慢性服务连续性基层保障的挑战与未来展望ONE老年慢性服务连续性基层保障的挑战与未来展望尽管基层保障老年慢性服务连续性已取得积极进展，但仍面临诸多挑战：基层人才短缺、投入不足、老年人健康素养偏低、区域间服务不均衡等。未来需从政策、技术、社会三个层面协同发力，构建“更有温度、更有效率、更具韧性”的连续性服务网络。当前基层保障面临的主要挑战人才队伍建设滞后：数量与能力双重短板基层医疗机构普遍存在“招人难、留人难”问题，全科医生数量不足（我国每万人口全科医生数不足3人，远低于发达国家水平），且现有医生老龄化、知识结构老化，难以满足老年慢性病管理的复杂需求。当前基层保障面临的主要挑战资源投入与政策支持仍需加强基层医疗机构财政依赖度高，服务收入占比低，慢性病管理（如康复、心理支持）项目尚未纳入医保支付范围，导致基层开展连续性服务的动力不足。同时，部门间政策协同不够，卫健、民政、医保等部门在医养结合、资金保障等方面存在“条块分割”。当前基层保障面临的主要挑战老年健康意识与服务利用能力有待提升部分老年人存在“重治疗轻预防”“信大医院不信基层”的观念，对慢性病管理、家庭医生签约服务的认知度和接受度不高；部分老年人因数字鸿沟，无法使用智能健康设备，影响信息化服务的可及性。（二）未来优化方向：构建“全生命周期、全要素协同、全人群覆盖”的连续性服务网络当前基层保障面临的主要挑战政策层面：完善顶层设计与激励机制030201-加大投入保障：将老年慢性连续性服务纳入政府民生工程，设立专项经费，用于基层设备更新、人才培养、服务补贴；-深化医保支付改革：对家庭医生签约服务、慢性病管理、家庭病床等实行按人头付费、按病种付费，激励基层主动服务；-强化部门协同：建立卫健、民政、医保、人社等多部门联动机制，在医养结合、长护险试点、养老服务补贴等方面形成政策合力。当前基层保障面临的主要挑战技术层面：深化智慧医疗应用发展-推广“互联网+慢性病管理”：利用5G、人工智能、大数据等技术，构建“远程监测-智能预警-精准干预”的服务模式，如