医学导论：慢性肾小球肾炎课件

202XLOGO一、前言演讲人2025-12-17目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学导论：慢性肾小球肾炎课件01前言前言我在肾内科工作了十二年，见过太多被慢性肾脏病“拖垮”的患者。他们中有的是刚退休的教师，本应享受天伦之乐，却因反复水肿、乏力被确诊；有的是年轻的职场人，因“工作忙”忽视了偶尔的泡沫尿，直到体检发现血肌酐升高才追悔莫及。这些故事让我深刻意识到：慢性肾小球肾炎（简称“慢性肾炎”）虽起病隐匿，却是我国终末期肾病（尿毒症）的主要诱因之一，约60%的尿毒症患者由慢性肾炎进展而来。慢性肾炎是一组以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，病情迁延、病变缓慢进展，最终可发展为慢性肾衰竭的肾小球疾病。它不像急性肾炎那样“来势汹汹”，却像一根“细绳子”，一点点勒紧肾脏的功能。作为护理人员，我们的角色不仅是执行医嘱，更是患者病程中的“导航者”——通过系统评估、精准干预和长期教育，延缓肾功能恶化，提升患者的生活质量。今天，我将结合一例典型病例，和大家分享慢性肾炎患者的整体护理思路。02病例介绍病例介绍去年10月，我科收治了42岁的王女士。她是一名中学语文老师，主诉“反复双下肢水肿2年，加重伴乏力1周”。追问病史，王女士2年前体检时发现尿蛋白（+）、潜血（+），当时因无明显不适未重视；近半年来常感腰酸，晨起眼睑轻度水肿，未规律就医；1周前因连续加班批改试卷，水肿蔓延至大腿，伴头晕、食欲下降，才由家属陪同就诊。入院时查体：体温36.5℃，血压158/102mmHg（既往血压正常），心率88次/分；双下肢凹陷性水肿（按压后凹陷2秒未恢复），眼睑水肿；心肺听诊无异常，腹软无压痛。辅助检查：尿常规示蛋白（+++）、潜血（++），24小时尿蛋白定量2.8g；血生化：血肌酐186μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮8.9mmol/L（正常2.9-7.5mmol/L），白蛋白32g/L（正常35-50g/L）；肾脏B超提示双肾体积缩小，皮质回声增强。诊断为“慢性肾小球肾炎（慢性肾脏病2期）”。病例介绍王女士入院时情绪焦虑，反复问：“我还能继续教书吗？会不会发展成尿毒症？”她的丈夫是出租车司机，儿子正读高二，家庭经济压力较大，这些都成为她心理负担的来源。03护理评估护理评估面对王女士这样的患者，护理评估需要从“生物-心理-社会”多维度展开，既要抓住肾脏病变的核心，也要关注其整体状态。健康史评估现病史：明确水肿的起始时间、部位、程度变化（从下肢到眼睑，近期加重与劳累相关）；伴随症状（头晕提示高血压，乏力提示贫血或毒素蓄积）；诊疗经过（未规律随访，缺乏早期干预）。既往史：无糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，否认家族性肾病遗传史。生活方式：长期久坐备课（每日6-8小时），饮食偏咸（自称“口重，炒菜放酱油多”），睡眠质量一般（因学生问题常失眠），近2年未体检。身体状况评估生命体征：血压升高（158/102mmHg）是慢性肾炎的重要特征，持续高血压会加速肾损伤；心率偏快可能与容量负荷过重有关。水肿：双下肢凹陷性水肿（提示低白蛋白血症或水钠潴留），眼睑水肿（晨起明显，与体位相关）。尿液观察：患者主诉“尿液泡沫多，久不消散”（蛋白尿的典型表现），需结合尿常规和24小时尿蛋白定量（2.8g属于中等量蛋白尿，是肾损伤的“加速器”）。肾功能：血肌酐186μmol/L提示肾小球滤过率（eGFR）约50ml/min（CKD2期），处于肾功能代偿期向失代偿期过渡阶段，是干预的关键窗口期。心理社会评估王女士作为家庭经济支柱和“孩子的依靠”，对疾病的未知感（“会不会拖累家人？”）、职业担忧（“停课会影响学生高考”）、经济压力（“每月药费要多少？”）交织，表现出明显的焦虑（入睡困难、频繁询问病情）。其丈夫虽尽力配合，但对慢性肾炎的认知仅停留在“水肿”层面，缺乏长期照护的知识储备。通过评估，我们发现王女士的核心问题不仅是“肾脏在受损”，更是“一个家庭在应对疾病冲击时的脆弱性”。护理的重点，是既要控制生理指标，也要帮助她重建“抗病信心”。04护理诊断护理诊断0102030405依据：双下肢及眼睑水肿，24小时尿蛋白定量2.8g，白蛋白32g/L。1.体液过多：与肾小球滤过率下降、水钠潴留及低白蛋白血症有关依据：入院血压158/102mmHg，高于正常范围。2.有血压升高的危险：与肾素-血管紧张素系统激活、水钠潴留有关依据：反复询问“能否治愈”“会不会尿毒症”，入睡困难，家属反映其“最近总偷偷哭”。4.焦虑：与疾病病程长、预后不确定及家庭角色压力有关依据：白蛋白32g/L（低于正常），主诉“没胃口，吃不下饭”。3.营养失调（低于机体需要量）：与蛋白尿导致蛋白质丢失、食欲下降有关在右侧编辑区输入内容基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，王女士的主要护理诊断如下：知识缺乏（特定疾病相关）：缺乏慢性肾炎的自我管理知识依据：2年前发现尿异常未干预，对饮食、用药、随访的重要性认知不足。这些诊断环环相扣——蛋白尿导致低白蛋白血症，进而引发水肿；水肿和肾缺血激活RAAS系统，导致高血压；高血压又会反过来加重肾损伤；而疾病的慢性化和经济压力，则加剧了患者的心理负担。护理干预需针对这些“链条”精准发力。05护理目标与措施护理目标与措施针对王女士的护理诊断，我们制定了“短期控制症状、长期延缓肾衰”的目标，并细化为具体措施。目标1：2周内水肿减轻，体重每日波动≤0.5kg限盐限水：与营养师协作，制定低盐饮食（每日盐摄入≤3g），避免腌制食品（如咸菜、火腿）；根据前一日尿量+500ml确定当日饮水量（王女士尿量约1500ml/d，故每日饮水约2000ml）。体位护理：指导抬高双下肢（卧床时用软枕垫高），坐位时避免双腿下垂过久（每30分钟活动下肢）；晨起眼睑水肿明显时，取半卧位。药物观察：遵医嘱予小剂量利尿剂（氢氯噻嗪25mgqd），监测尿量（目标每日1500-2000ml）、血钾（避免低血钾）及血压变化（利尿剂可能导致血容量不足性低血压）。护理目标与措施目标2：1周内血压控制在130/80mmHg以下动态监测：每日固定时间（晨起、午后、睡前）测量血压并记录，发现异常（如头晕、头痛）及时复测。药物干预：选用ACEI类药物（贝那普利10mgqd），既能降血压，又能降低尿蛋白、保护肾功能。用药期间重点观察：是否出现干咳（ACEI常见副作用）、血钾（定期复查血电解质，避免高钾血症）、血肌酐（用药2周内血肌酐升高≤30%属正常反应，若超过需停药）。生活方式调整：指导“缓慢起床”（避免体位性低血压）、“情绪平稳”（讲解“生气时血压会飙升”的原理，教她深呼吸放松法）。目标3：住院期间白蛋白升至35g/L以上，食欲改善护理目标与措施优质蛋白饮食：根据体重（王女士55kg）计算蛋白质摄入（0.6-0.8g/kg/d，即33-44g/d），其中50%以上为优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉）。避免植物蛋白（如豆类），减少肾脏负担。增进食欲：调整饮食口味（用柠檬汁、醋代替盐提味），少量多餐（每日5-6餐）；餐前30分钟适当活动（如散步10分钟），刺激胃肠蠕动。静脉补充：若饮食补充不足，遵医嘱输注人血白蛋白（10gqod），输注后30分钟予利尿剂（促进白蛋白利用，减少水肿）。目标4：1周内焦虑评分（SAS量表）从65分（重度焦虑）降至50分以下认知干预：用“病程图”向王女士解释慢性肾炎的发展（“现在是2期，控制好血压、蛋白尿，可能10年甚至更久才会到5期”），纠正“得肾炎=尿毒症”的错误认知。护理目标与措施社会支持：组织“肾友交流会”，邀请一位控制良好的慢性肾炎患者（已带病工作5年）分享经验；与学校沟通，为王女士申请“弹性工作”（减少晚自习，允许课间休息）。放松训练：教她“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒），睡前听轻音乐助眠；鼓励丈夫参与护理（如一起记录血压、尿量），让她感受到“不是一个人在战斗”。目标5：出院前掌握自我管理要点饮食指导：发放“慢性肾炎饮食手册”，用图片标注“宜吃”（鱼、蛋）和“忌吃”（腌菜、浓汤）；教她用限盐勺（1勺=2g盐）。01用药指导：制作“服药提醒卡”，标注药物名称、剂量、时间及注意事项（如“贝那普利需早餐前服，出现干咳及时联系医生”）。02监测方法：教会王女士和家属测量血压（水银血压计的正确使用）、观察尿液（泡沫多少、颜色）、记录体重（每日晨起空腹排尿后测量）。03这些措施不是“孤立”的——控制血压能减少尿蛋白，改善营养能减轻水肿，心理支持能提升治疗依从性。护理的本质，是通过“细节干预”打破疾病的恶性循环。0406并发症的观察及护理并发症的观察及护理慢性肾炎病程中，若控制不佳，可能出现高血压脑病、急性左心衰竭、感染等并发症。对王女士这类CKD2期患者，我们重点关注以下并发症：高血压脑病观察要点：血压急剧升高（>180/120mmHg），伴剧烈头痛、呕吐（喷射性）、视力模糊、意识改变（嗜睡或烦躁）。护理措施：立即通知医生，予半卧位，高流量吸氧（4-6L/min）；遵医嘱静滴硝普钠（需避光，根据血压调整滴速）；密切监测意识、瞳孔、生命体征。急性左心衰竭观察要点：突发严重呼吸困难（端坐呼吸）、咳粉红色泡沫痰、心率>120次/分、双肺满布湿啰音。护理措施：取端坐位，双腿下垂（减少回心血量）；高流量吸氧（6-8L/min，湿化瓶内加20%-30%酒精，降低肺泡表面张力）；遵医嘱静注呋塞米（快速利尿）、毛花苷丙（增强心肌收缩）。感染（最常见呼吸道、泌尿道）观察要点：体温>37.5℃，咳嗽、咳痰（黄痰），尿频、尿急、尿痛；血常规示白细胞及中性粒细胞升高。护理措施：保持病室空气流通（每日通风2次，每次30分钟），限制探视（减少交叉感染）；指导口腔护理（饭后漱口）、会阴部清洁（女性从前向后擦拭）；避免使用肾毒性抗生素（如氨基糖苷类）。王女士住院期间，我们每日询问“有没有咽痛、咳嗽？”“小便时疼不疼？”，并教会她“测体温的正确方法”。这些看似琐碎的观察，往往能在并发症早期“捕捉”到信号。07健康教育健康教育出院前，王女士拉着我的手说：“以前总觉得病好了就不用管了，现在才知道要‘一辈子小心’。”健康教育的核心，就是帮患者建立“长期管理”的意识。1.饮食指导：“吃对了，肾脏负担轻一半”坚持低盐（<3g/d）、优质低蛋白饮食，避免高磷（如动物内脏、坚果）、高钾（如香蕉、橙子）食物（肾功能恶化时需严格限钾）。举例：早餐可吃1个鸡蛋+半杯牛奶+1片面包；午餐1两瘦肉+1碗米饭+清炒青菜；晚餐1两鱼+半小碗粥+凉拌黄瓜。用药指导：“不随意停药，也不随便加药”强调ACEI/ARB类药物需终身服用（除非出现不可耐受副作用），即使血压正常也不能自行停药（降尿蛋白、护肾是长期作用）。避免使用偏方（如“草药治肾炎”）、非甾体抗炎药（如布洛芬），这些可能加重肾损伤。生活方式指导：“累不得，也冻不得”避免劳累：每日保证7-8小时睡眠，避免连续熬夜（如批改试卷至凌晨）；适度运动（如散步、打太极拳），以“微微出汗，不感疲劳”为度。预防感染：季节交替时戴口罩，不去人群密集处；感冒后及时就医（避免自行服用“感冒药”）。随访指导：“小指标，大信号”出院后1个月复查尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能（血肌酐、eGFR）；每3个月查电解质、血常规（监测贫血）。出现以下情况立即就诊：水肿加重（如发展到腹部）、血压持续>140/90mmHg、尿量突然减少（<400ml/d）、肉眼血尿。最后，我给王女士留了一张“联系卡”，写上我的手机号：“有问题随时打，别自己瞎琢磨。”出院时，她的水肿明显消退，血压128/78mmHg，白蛋白36g/L，SAS评分42分（轻度焦虑）。更让我欣慰的是，她丈夫学会了测血压，儿子主动承担了部分家务——这才是健康教育真正的“疗效”。08总结总结从王女士的案例中，我深刻体会到：慢性肾小球肾炎的护理，不是“头痛医头、脚痛医脚”，而是一场“持久战”。我们既要