老年病科临床路径的多病共管模式构建

202X老年病科临床路径的多病共管模式构建演讲人2026-01-08XXXX有限公司202X04/多病共管模式的理论基础与核心理念03/老年病科临床路径多病共管模式的构建背景与必要性02/引言：老年病科临床路径多病共管模式的现实需求与时代必然01/老年病科临床路径的多病共管模式构建06/多病共管模式的实施保障机制05/老年病科临床路径多病共管模式的框架构建07/总结与展望目录XXXX有限公司202001PART.老年病科临床路径的多病共管模式构建XXXX有限公司202002PART.引言：老年病科临床路径多病共管模式的现实需求与时代必然引言：老年病科临床路径多病共管模式的现实需求与时代必然在老年病科的诊室里，我曾接诊过一位82岁的李奶奶。她患有高血压、冠心病、2型糖尿病、慢性肾病3期，同时因骨质疏松导致3年前髋关节骨折，术后长期卧床，伴有轻度认知障碍和抑郁情绪。入院时，她的血糖波动在15-20mmol/L，血压160/95mmHg，血肌酐较基线升高50%，家属诉她每日需服用12种药物，却总觉得“浑身不舒服”。传统的临床路径管理中，高血压、糖尿病、肾病分别对应各自的诊疗方案，各科室会诊时也常“各管一段”：内分泌科调整降糖药，心内科关注血压，肾内科则纠结药物剂量是否合适——最终，李奶奶的血糖、血压略改善，但肌酐持续升高，且因药物相互作用出现了头晕、乏力，生活质量并未得到实质性改善。引言：老年病科临床路径多病共管模式的现实需求与时代必然这个案例让我深刻反思：老年患者绝非“多个疾病的简单叠加”，而是生理功能衰退、多病共存、多重用药、心理社会问题交织的复杂综合体。据《中国老年健康蓝皮书（2023）》数据显示，我国60岁以上老年人中，约75%患有一种及以上慢性病，40%患有两种及以上慢性病，且多病共患者住院风险是单病种患者的2.3倍，医疗费用高出1.8倍。传统单病种临床路径虽规范了单一疾病的诊疗流程，却难以应对老年患者“病-衰-药-心-社”的多维问题：疾病间相互影响（如糖尿病加速肾病进展）、多重用药风险（≥5种药物时不良反应发生率>50%）、功能状态与预期目标的错位（如过度强调“指标达标”而忽视生活质量）、医疗服务的碎片化（专科间衔接不畅、院内外脱节）。引言：老年病科临床路径多病共管模式的现实需求与时代必然在此背景下，构建老年病科临床路径的“多病共管模式”成为破解老年医疗困境的必然选择。该模式以“老年综合评估（CGA）”为基础，以“功能维护与生活质量提升”为核心目标，通过多学科团队（MDT）协作，整合疾病管理、康复干预、心理支持、社会资源等要素，实现从“单病种管控”向“全人全程整合照护”的转变。本文将从构建背景、理论基础、框架设计、实施路径及保障机制五个维度，系统阐述老年病科临床路径多病共管模式的构建逻辑与实践要点，为提升老年医疗服务质量提供可落地的思路与方法。XXXX有限公司202003PART.老年病科临床路径多病共管模式的构建背景与必要性老年病科临床路径多病共管模式的构建背景与必要性（一）老年患者群体的特殊性：多病共存的“叠加效应”与复杂健康需求老年患者的健康问题本质上是“生理储备功能下降+多系统疾病+心理社会因素”共同作用的结果。从病理生理学角度看，老年各器官功能呈增龄性衰退（如肾小球滤过率每年下降约1ml/min、肝血流量减少40%），药物代谢与耐受性显著改变；从疾病谱看，高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、骨质疏松等慢性病常“共病存在”，且存在共同的危险因素（如衰老、吸烟、久坐），疾病间相互作用形成“恶性循环”——例如，糖尿病合并高血压会加速肾小球硬化，而慢性肾病患者又需调整降压药剂量（如ACEI/ARB可能升高血钾），骨质疏松患者跌倒风险增加，髋部骨折后长期卧床又可能诱发肺炎、深静脉血栓等并发症。老年病科临床路径多病共管模式的构建背景与必要性此外，老年患者常伴随“老年综合征”（geriatricsyndromes），如跌倒、失能、认知障碍、营养不良、抑郁等，这些问题并非独立疾病，却是疾病进展与功能恶化的“加速器”。以跌倒为例，其危险因素包括高血压（体位性低血压）、糖尿病（周围神经病变）、骨质疏松（骨骼脆性增加）、多重用药（镇静剂、降压药），以及居家环境中的障碍物（如地面湿滑、门槛过高）——若仅针对单一疾病干预，而忽视功能评估与环境改造，跌倒仍会反复发生。（二）传统临床路径的局限性：“单病种管控”与“整体需求”的错位传统临床路径是以“单一疾病”为单位设计的标准化诊疗流程，强调“同质化管理”，其核心逻辑是“疾病-治疗-结局”的线性关系。例如，2型糖尿病临床路径聚焦血糖控制目标（HbA1c<7%）、降糖药物选择及并发症筛查；高血压临床路径关注血压达标（<140/90mmHg）、生活方式干预等。这种模式在单病种管理中具有一定规范作用，但对老年患者而言，存在三方面显著局限：老年病科临床路径多病共管模式的构建背景与必要性1.忽视疾病间相互影响：如同时患有糖尿病、冠心病和慢性肾病的患者，二甲双胍可能因肾功能不全而禁用，β受体阻滞剂可能掩盖低血糖症状，ACEI虽能保护肾脏但需监测血钾——传统路径的“单病种方案”易导致治疗矛盾。2.忽略功能与生活质量目标：老年患者往往更关注“能否独立行走”“能否自己吃饭”“是否疼痛”等功能性指标，而非单纯的“实验室数值达标”。例如，对一位80岁、预期寿命5年、合并冠心病和轻度认知障碍的患者，将HbA1c严格控制在<7%可能增加低血糖风险（低血糖可能导致跌倒、认知恶化），而目标设定为<7.5%-8.0%并避免低血糖事件，更符合其“维持生活自理能力”的核心需求。老年病科临床路径多病共管模式的构建背景与必要性3.医疗服务的碎片化：传统路径以专科为单位，老年患者常需辗转多个专科就诊，各科室路径缺乏衔接，导致重复检查、用药冲突、信息孤岛等问题。例如，一位患者因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入住呼吸科，出院时未与心内科沟通其合并的冠心病用药，导致出院后β2受体激动剂与硝酸酯类联用引发心率失常。政策与学科发展的必然要求：整合医疗与老年医学的使命从政策层面看，《“健康中国2030”规划纲要》明确提出“推进老年健康服务体系建设”，要求“以基层为重点，推动医疗、养老、康复、护理等资源整合”；《关于推进老年医疗服务的意见》强调“推广多学科诊疗模式，开展老年综合评估，提供个性化健康服务”。这些政策导向要求老年病科打破传统专科壁垒，构建整合型医疗服务模式。从学科发展看，老年医学的核心是“全人医疗”（whole-personmedicine），强调“以人为本”而非“以病为中心”。多病共管模式正是老年医学理念的实践载体——它通过“整体评估-风险分层-目标共识-整合干预-连续照护”的闭环管理，将疾病的生物学治疗与功能康复、心理支持、社会适应融为一体，最终实现“延长健康寿命（healthspan）而非单纯延长寿命”的目标。XXXX有限公司202004PART.多病共管模式的理论基础与核心理念理论基础：支撑“多病共管”的学科交叉体系多病共管模式的构建并非凭空创新，而是整合了老年医学、慢性病管理学、康复医学、心理学和社会学的理论精华，形成多维度的理论支撑：1.老年综合评估（CGA）理论：CGA是老年医学的核心工具，通过多维度评估（躯体功能、认知心理、社会支持、环境hazards、用药安全等），全面识别老年患者的健康问题与风险因素，为多病共管提供“个体化决策依据”。例如，CGA发现患者有跌倒风险（肌力下降、平衡障碍），则在管理高血压、糖尿病的同时，需纳入康复训练（如平衡exercises）和居家环境改造（如去除地面障碍、安装扶手）。2.慢性病连续管理理论：慢性病具有“长期性、复杂性、需终身管理”的特点，其管理模式需覆盖“预防-筛查-诊断-治疗-康复-长期随访”全周期。多病共管模式将这一理论延伸至多病共存场景，强调通过“医联体-家庭医生-专科医院”的协同，理论基础：支撑“多病共管”的学科交叉体系实现院前预防、院内诊疗、院后康复的无缝衔接。例如，社区家庭医生通过电子健康档案监测辖区内多病共老人的血压、血糖变化，及时转诊至老年病科调整方案，出院后继续跟踪用药依从性与功能状态。3.生物-心理-社会医学模式：传统医学模式侧重“生物因素”（疾病、药物、手术），而现代医学模式强调“心理-社会因素”对健康的影响。老年患者常因多病共存产生焦虑、抑郁情绪（心理因素），因独居、经济困难缺乏照护支持（社会因素），这些因素直接影响疾病治疗效果与生活质量。多病共管模式将心理干预（如心理咨询、抗抑郁药物）、社会资源链接（如社区养老服务中心、长期护理保险）纳入临床路径，实现“生物治疗-心理调适-社会支持”的整合。理论基础：支撑“多病共管”的学科交叉体系4.整合医疗（IntegratedCare）理论：整合医疗强调“以患者为中心”，打破不同层级、不同专科医疗机构间的壁垒，实现服务协同与信息共享。多病共管模式通过MDT协作、信息化平台建设、双向转诊机制等实践，将整合医疗理念转化为具体行动，解决“碎片化医疗”问题。核心理念：多病共管模式的四大价值取向基于上述理论基础，多病共管模式确立了四大核心理念，指导临床路径的设计与实施：1.整体性（Holism）：将老年患者视为“整体人”，而非“疾病的集合体”。诊疗决策需综合考虑疾病严重程度、生理功能状态、认知心理状况、个人价值观（如“是否积极抢救”）及社会支持系统，避免“头痛医头、脚痛医脚”。例如，对一位患有晚期肺癌、严重COPD、心功能不全的87岁患者，若其核心诉求是“减少痛苦、安度晚年”，则多病共管的目标应从“抗肿瘤治疗”转向“姑息支持+症状控制”，而非过度医疗。2.个体化（Personalization）：拒绝“一刀切”的路径标准，基于CGA结果为每位患者制定“量体裁衣”的管理方案。个体化不仅体现在疾病治疗参数上（如糖尿病血糖目标根据年龄、并发症调整），更体现在功能目标上（如对卧床患者以“预防压疮、减少肺部感染”为目标，对能行走患者以“提升6分钟步行距离”为目标）。核心理念：多病共管模式的四大价值取向3.连续性（Continuity）：确保医疗服务在不同时间（急性期-康复期-稳定期）、不同地点（医院-社区-家庭）、不同层级（三级医院-二级医院-基层医疗机构）间的无缝衔接。通过建立“老年患者健康档案”、开设“多病共管门诊”、推行“家庭医生签约服务”等措施，实现“全程照护”。4.以功能维护为核心（Function-centered）：老年医学的终极目标是“维护和恢复患者的功能状态”（包括日常生活活动能力ADL、工具性日常生活活动能力IADL），而非单纯追求“实验室指标正常”。多病共管模式将功能评估（如Barthel指数、6分钟步行试验）作为路径关键节点，通过康复训练、营养支持、心理干预等手段，延缓功能衰退，提高生活质量。XXXX有限公司202005PART.老年病科临床路径多病共管模式的框架构建老年病科临床路径多病共管模式的框架构建多病共管模式的核心是将“多病共管”理念融入老年病科临床路径的全流程，构建“评估-目标-干预-监测-反馈”的闭环管理体系。其框架包含五大核心模块，各模块相互支撑、动态联动（图1）。模块一：多维度综合评估——多病共管的“决策基石”综合评估是多病共管模式的第一步，也是制定个体化路径的基础。与传统临床路径的“疾病评估”不同，该模块采用“CGA+疾病特异性评估”的双重评估体系，全面识别老年患者的健康问题与风险因素。1.老年综合评估（CGA）：涵盖五大维度，每个维度下包含具体评估工具与指标：-躯体功能：采用ADL（Barthel指数）、IADL（Lawton-Brody指数）评估日常生活能力；用6分钟步行试验（6MWT）、握力计评估肌力与耐力；用“起立-行走计时测试”（TUG）评估平衡功能（TUG>10秒提示跌倒高风险）。-认知心理：采用简易精神状态检查（MMSE）或蒙特利尔认知评估（MoCA）筛查认知障碍；用老年抑郁量表（GDS-15）评估抑郁情绪（GDS≥5分提示抑郁可能）。模块一：多维度综合评估——多病共管的“决策基石”-社会支持：采用社会支持评定量表（SSRS）评估家庭支持、朋友支持及其他社会资源；了解居住状况（独居/与子女同住/养老机构）、经济来源、医保类型等。-环境hazards：通过居家环境评估表（如“HomeSafetyChecklist”）识别地面湿滑、光线不足、家具摆放不当等跌倒风险因素；评估社区医疗资源可及性（如距社区卫生服务中心距离、家庭医生签约情况）。-用药安全：采用Beers标准（2019版）或老年人潜在不适当用药（PIMs）筛查工具评估多重用药风险；记录药物数量（≥5种为高风险）、药物相互作用（如华法林与抗生素联用增加出血风险）。2.疾病特异性评估：针对患者共存的主要疾病，进行深度评估以明确疾病严重程度与治模块一：多维度综合评估——多病共管的“决策基石”疗方案：-心血管疾病：动态血压监测（ABPM）评估血压昼夜节律（非杓型血压提示心血管风险增加）；心脏超声评估射血分数（EF值，指导心衰用药）；NT-proBNP水平判断心衰严重程度。-代谢性疾病：糖化血红蛋白（HbA1c）反映长期血糖控制；尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）筛查糖尿病肾病；眼底检查、神经传导速度评估糖尿病并发症。-呼吸系统疾病：肺功能检查（FEV1/FVC）评估COPD严重程度；动脉血气分析（PaO2、PaCO2）判断呼吸衰竭；mMRC呼吸困难分级评估症状严重程度。模块一：多维度综合评估——多病共管的“决策基石”3.评估流程与结果整合：由老年病科主治医师牵头，组织康复师、营养师、药师、心理师等组成评估小组，在患者入院24小时内完成CGA与疾病特异性评估，形成“老年健康问题清单”，按“紧急-重要”程度排序（如“急性心衰”“高钾血症”为紧急问题，“肌量减少”“居家跌倒风险”为重要问题）。模块二：个体化目标共识——多病共管的“方向引领”目标共识是多病共管模式的关键环节，需摒弃“指标达标”的单一思维，与患者、家属及多学科团队共同制定“功能性、可衡量、可实现、相关性、时限性”（SMART）的个体化目标。1.目标制定的参与主体：患者是目标制定的核心参与者（尤其是认知功能正常者），需尊重其价值观与治疗意愿；家属需提供照护支持能力的信息（如是否能协助康复训练、能否承担长期用药费用）；MDT团队基于评估结果提供专业建议。例如，对一位“希望能自己洗澡”的脑卒中后合并高血压糖尿病患者，目标可设定为“3个月内Barthel指数提升至75分（可独立洗澡），血压控制在<150/90mmHg（避免低风险跌倒）”。模块二：个体化目标共识——多病共管的“方向引领”2.目标的分层分类：-疾病控制目标：根据年龄、并发症、预期寿命调整，避免“过度治疗”。例如，<65岁、无并发症糖尿病患者HbA1c目标<7%；≥75岁、有心血管疾病、预期寿命<5年者HbA1c目标<8.0%，重点预防低血糖。-功能维护目标：以ADL/IADL为核心，设定可量化的功能指标。例如，“2周内借助助行器行走50米”“1个月内能独立完成服药”。-生活质量目标：采用老年生活质量量表（SF-36）或WHOQOL-BREF评估，关注患者主观感受。例如，“3个月内抑郁量表评分下降2分”“疼痛评分（NRS）≤3分”。-安全目标：预防跌倒、压疮、医院获得性感染等不良事件。例如，“住院期间跌倒发生率为0”“2周内压疮风险评分（Braden评分）≥18分”。模块二：个体化目标共识——多病共管的“方向引领”3.目标的动态调整：老年患者病情变化快，需定期评估目标达成情况（如每周1次），并根据病情变化（如急性感染、功能衰退）及时调整。例如，一位COPD合并心衰患者，原设定“6分钟步行距离提升30米”，但急性感染后步行距离降至基线，则目标调整为“控制感染症状，避免呼吸困难加重”。模块三：整合性干预方案——多病共管的“核心行动”整合性干预方案是目标达成的具体路径，需基于评估结果与目标共识，通过MDT协作制定“疾病-功能-心理-社会”四位一体的干预措施，并融入临床路径的各个时间节点（如入院第1天、第3天、出院前1天）。1.疾病管理干预：针对共存疾病制定协同治疗方案，避免冲突与重复：-药物整合：由药师主导，进行“药物重整”（MedicationReconciliation），减少不必要的药物（如停用重复降压药）、调整剂量（如根据肾功能调整降糖药）、规避相互作用（如避免地高辛与克拉霉素联用）。例如，对一位慢性肾病患者（eGFR30ml/min/1.73m²），将二甲双胍改为格列净类（无需调整剂量），ACEI改为小剂量利尿剂（监测血钾）。模块三：整合性干预方案——多病共管的“核心行动”-协同治疗：针对疾病间共同的病理生理机制，制定“联合干预策略”。例如，糖尿病合并高血压患者，采用“ACEI+ARB+SGLT2抑制剂”组合，既降糖又降压、护肾；骨质疏松合并COPD患者，补充维生素D+钙剂，同时避免使用可能加重骨质疏松的糖皮质激素（如病情需要，加用双膦酸盐）。2.功能康复干预：由康复师制定个性化康复方案，重点改善肌力、平衡、活动能力：-运动康复：根据功能状态选择不同强度运动，如卧床患者进行“床上肢体被动活动”，能行走患者进行“抗阻训练（弹力带）+平衡训练（太极站桩）”。例如，对肌量减少（握力<26kg男性/<18kg女性）的患者，每日进行2次30分钟的弹力带训练，每周3次有氧运动（如快走）。-康复时机：早期介入，如病情稳定（如心衰患者NYHA心功能Ⅱ级、COPD患者无急性发作）即可开始康复训练，避免“长期卧床导致的功能废用”。模块三：整合性干预方案——多病共管的“核心行动”3.心理与精神干预：针对焦虑、抑郁、认知障碍等问题，提供专业支持：-心理干预：对轻中度抑郁患者，由心理师进行认知行为疗法（CBT），每周1次，共8周；对重度抑郁患者，转诊精神科加用抗抑郁药物（如SSRIs，注意避免与抗凝药相互作用）。-认知干预：对轻度认知障碍（MCI）患者，进行“认知训练”（如记忆游戏、计算练习），结合家庭照护者教育（如提醒用药、减少环境干扰）。4.营养支持干预：由营养师评估营养状况（采用MNA-SF量表），制定个体化营养模块三：整合性干预方案——多病共管的“核心行动”方案：-营养目标：保证蛋白质摄入（1.2-1.5g/kgd，肾功能不全者0.8-1.0g/kgd）、热量摄入（25-30kcal/kgd），纠正贫血（铁、维生素B12、叶酸补充）。-实施方式：经口进食不足者，采用口服营养补充（ONS，如全营养素）；无法经口进食者，考虑鼻饲或肠外营养（需评估获益与风险）。5.社会资源链接干预：由社会工作者（SW）负责，解决患者社会支持与环境问题：-居家支持：对独居、失能患者，链接社区居家养老服务（如助餐、助浴、上门护理）；申请长期护理保险（LTCI），减轻照护负担。-环境改造：对有跌倒风险患者，建议家属进行居家改造（如安装扶手、防滑垫、感应夜灯）；对经济困难患者，协助申请医疗救助。模块四：连续性照护体系——多病共管的“全程保障”老年病科住院时间短（平均7-10天），而多病共存的管理需长期持续，因此构建“院内-院外-社区-家庭”的连续性照护体系至关重要。1.院内连续性：-多学科查房：每日由老年科医师、康复师、药师等联合查房，动态评估病情与干预效果，调整方案。-出院计划：出院前3天启动，由主治医师、护士、社工共同制定，内容包括：出院带药（详细说明用法、剂量、注意事项）、复查计划（如高血压患者每周测血压1次，1个月后复诊）、居家照护指导（如胰岛素注射方法、压疮预防）。模块四：连续性照护体系——多病共管的“全程保障”2.院外连续性：-双向转诊：与社区卫生服务中心建立“绿色通道”，患者出院后信息同步至社区家庭医生，社区负责随访（如血压、血糖监测），病情变化时及时转回老年病科。-互联网+医疗：通过医院APP或微信公众号，患者可上传血压、血糖数据，医师在线调整方案；开通远程视频复诊，减少老年患者往返医院的不便。3.家庭与社会连续性：-家庭照护者培训：出院前对家属进行照护技能培训（如协助翻身、协助康复训练、识别病情变化信号），发放《老年多病共患者家庭照护手册》。-社区支持：推动社区建立“老年健康驿站”，提供定期体检、健康讲座、康复指导等服务，形成“医院-社区-家庭”的照护网络。模块五：动态监测与反馈优化——多病共管的“质量闭环”多病共管模式需通过持续监测与反馈，实现路径的动态优化与质量改进。1.监测指标体系：构建“过程指标-结局指标-患者体验指标”三维监测体系：-过程指标：评估完成率（如CGA完成率、用药重整率）、干预实施率（如康复训练参与率、心理干预率）、路径执行符合率。-结局指标：疾病控制达标率（血压、血糖、血脂达标率）、功能改善率（Barthel指数提升率）、不良事件发生率（跌倒、压疮、再入院率）、生活质量评分（SF-36评分变化）。-患者体验指标：满意度调查（包括对医疗服务、沟通效果、照护体验的满意度）、就医便捷度（如转诊等待时间、复诊难度）。模块五：动态监测与反馈优化——多病共管的“质量闭环”2.数据采集与分析：通过电子病历系统（EMR）自动采集过程数据，通过患者随访（电话、APP、社区）收集结局指标；每季度召开多病共管质量分析会，对未达标指标（如再入院率偏高）进行根因分析（RCA），找出路径中的薄弱环节（如出院后随访不到位）。3.路径持续优化：根据监测结果与反馈意见，定期修订临床路径。例如，若发现“糖尿病患者低血糖发生率较高”，则修订路径中“降糖药物调整”的细则，增加“血糖<4.4mmol/L时立即处理并报告医师”的流程；若“社区随访率低”，则加强与社区卫生服务中心的信息对接，实现患者信息自动推送。XXXX有限公司202006PART.多病共管模式的实施保障机制多病共管模式的实施保障机制多病共管模式的落地需医院、政府、社会多方协同，从组织、人员、技术、政策四个维度构建保障体系，确保模式可持续运行。组织保障：建立多学科协作的管理架构1.成立多病共管管理小组：由医院分管副院长任组长，老年病科主任任副组长，成员包括医务科、护理部、信息科、药剂科、康复科、营养科、心理科、社工部负责人，负责模式推广的统筹协调、资源调配与绩效考核。012.设立多病共管门诊与病房：开设“老年多病共管专科门诊”，由老年科医师、药师、康复师、营养师坐诊，提供“一站式”评估与干预；设立“老年多病共管示范病房”，按照前述框架实施临床路径，形成可复制的经验。023.建立激励机制：将多病共管实施情况纳入科室与个人绩效考核，如对CGA完成率、MDT参与率、患者功能改善率高的团队给予绩效倾斜；对在多病共管中表现突出的医护人员（如药师在药物重整中的贡献），设立专项奖励。03人员保障：培养复合型老年医疗团队1.老年专科人才培养：加强老年医学科住院医师规范化培训，增设“多病共管”“CGA”“老年康复”等课程；对在职医护人员（包括护士、药师、康复师）开展老年医学继续教育，每年至少完成40学时的多病共管相关培训。2.多学科团队协作能力建设：通过“案例讨论+情景模拟”提升MDT协作效率，例如模拟“老年多病共患者急性心衰合并高钾血症”的抢救场景，让各科室明确分工（心内科负责心律失常处理、肾内科负责降钾、老年科负责整体协调）；建立MDT沟通规范（如固定会诊时间、标准化会诊记录模板）。3.家庭照护者赋能：开展“老年照护学校”，免费为家属提供培训，内容包括疾病知识（如高血压用药注意事项）、照护技能（如翻身、喂食）、心理支持（如与认知障碍患者沟通技巧），发放培训合格证书，提升家庭照护质量。010302技术保障：构建信息化支撑平台1.建设老年健康信息平台：整合医院EMR、社区健康档案、居家监测设备（如智能血压计、血糖仪）数据，建立“老年患者全人健康档案”，实现“一次评估、全程共享”。例如，社区家庭医生可查看老年病科出院患者的CGA结果与治疗方案，老年病科医师可了解患者出院后血压、血糖的动态变化。2.开发多病共管临床路径决策支持系统（CDSS）：将CGA工具、疾病诊疗指南、用药相互作用数据库嵌入EMR，辅助医护人员制定个体化方案。例如，录入患者药物信息后