老年糖尿病终末期患者血糖管理方案

老年糖尿病终末期患者血糖管理方案演讲人04/个体化血糖管理目标的制定03/老年糖尿病终末期患者的全面评估02/引言：老年糖尿病终末期的定义、现状与管理挑战01/老年糖尿病终末期患者血糖管理方案06/动态管理与预后随访05/多维度血糖管理干预策略目录07/总结：回归“以患者为中心”的血糖管理哲学01老年糖尿病终末期患者血糖管理方案02引言：老年糖尿病终末期的定义、现状与管理挑战引言：老年糖尿病终末期的定义、现状与管理挑战随着全球人口老龄化进程加速，老年糖尿病的患病率逐年攀升，而终末期糖尿病作为糖尿病自然病程的最终阶段，其临床管理已成为老年医学领域的重要课题。老年糖尿病终末期患者通常指年龄≥65岁、糖尿病病程≥15年，合并严重心、脑、肾、视网膜等靶器官损害，或存在终末期肾病（ESRD）、中重度认知功能障碍、恶性肿瘤合并恶液质等，预期生存期（prognosis）≤6个月至1年的特殊人群。据国际糖尿病联盟（IDF）数据，全球老年糖尿病患者中约15%-20%已进入终末期，我国这一比例约12%，且呈逐年上升趋势。这类患者的血糖管理面临前所未有的复杂性：一方面，长期高血糖导致的微血管和大血管病变已进入不可逆阶段；另一方面，多器官功能衰退、药物代谢异常、认知障碍及营养不良等因素，使得传统“强化降糖”策略不仅难以获益，引言：老年糖尿病终末期的定义、现状与管理挑战反而可能增加低血糖、治疗相关并发症及医疗负担。在临床工作中，我曾接诊一位82岁的李奶奶，糖尿病史22年，合并尿毒症（每周3次透析）、重度糖尿病视网膜病变（仅存光感）及阿尔茨海默病。家属曾执着于将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7.0%以下，结果患者因胰岛素剂量过大反复出现无症状低血糖，导致跌倒骨折，最终生活质量急剧下降。这一案例深刻揭示了：老年糖尿病终末期患者的血糖管理，绝非“数字达标”的简单任务，而是需要以“患者为中心”，平衡生存获益、生活舒适度与治疗风险的系统工程。本文将从评估、目标设定、干预策略到动态管理，系统阐述老年糖尿病终末期患者的血糖管理方案，旨在为临床工作者提供兼顾科学性与人文关怀的实践框架。03老年糖尿病终末期患者的全面评估老年糖尿病终末期患者的全面评估血糖管理的前提是对患者个体情况的精准把握。老年糖尿病终末期患者的评估需超越单纯的血糖检测，涵盖生理功能、心理社会状态及预期生存期等多维度，为个体化方案奠定基础。1身体状况评估1.1代谢状态与血糖特征终末期患者的血糖波动呈现“高基线、低波动、易极端”的特点：一方面，胰岛素抵抗加重（如终末期肾病时胰岛素清除率下降、炎症因子升高）及胰岛β细胞功能近乎衰竭，导致基础血糖水平普遍较高；另一方面，肝肾功能减退、进食不规律、药物蓄积风险等，使得血糖调节能力显著下降，易发生“高血糖-低血糖交替”现象。需通过连续血糖监测（CGM）或多点血糖监测（SMBG）明确血糖谱特征，重点关注空腹血糖（FPG）、餐后2小时血糖（2hPG）及血糖波动参数（如血糖标准差、血糖时间在靶目标范围内时间TIR）。1身体状况评估1.2合并症与多器官功能评估终末期患者常合并多器官损害，需系统评估：-肾脏：通过估算肾小球滤过率（eGFR）、尿蛋白定量判断肾功能分期，ESRD患者需明确是否透析（腹膜透析/血液透析）及透析频率，因透析会丢失葡萄糖（每次腹透丢失约20-30g），需调整降糖方案；-心脏：评估纽约心脏协会（NYHA）心功能分级，合并心力衰竭（尤其是射血分数降低的心衰，HFrEF）患者，需避免使用可能加重水钠潴留的降糖药（如噻唑烷二酮类、胰岛素）；-肝脏：通过Child-Pugh分级评估肝功能，肝硬化患者因肝糖原合成减少、胰岛素灭活障碍，易发生低血糖；1身体状况评估1.2合并症与多器官功能评估-神经与血管：筛查糖尿病周围神经病变（DN）（如10g尼龙丝感觉检查）、自主神经病变（如体位性低血压、胃轻瘫）及下肢动脉疾病（ABI检测），以指导药物选择（如胃轻瘫患者避免口服降糖药）。1身体状况评估1.3药物代谢与排泄功能评估老年患者肝肾功能减退直接影响药物半衰期、清除率及代谢产物毒性。例如，磺脲类药物（如格列本脲）主要经肝肾代谢，终末期患者易蓄积导致低血糖；二甲双胍在eGFR<30ml/min/1.73m²时禁用，因其增加乳酸酸中毒风险；GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽）在重度肾功能不全时需减量。需详细梳理患者用药史（包括处方药、非处方药、中药），评估药物相互作用（如与磺胺类合用增强磺脲类降糖作用）。2功能状态与生存期评估2.1日常生活活动能力（ADL）评估采用Barthel指数（BI）或Katz指数评估患者基本生活自理能力（如进食、穿衣、如厕、移动等）。BI评分≤40分（重度依赖）者，可能无法自主完成血糖监测、注射胰岛素等治疗操作，需依赖照护者；BI评分41-60分（中度依赖）者，需简化治疗方案（如改用每日1次胰岛素）。2功能状态与生存期评估2.2预期生存期评估工具应用生存期预测是制定血糖目标的关键。推荐使用以下工具：-G8量表：专为老年患者设计，涵盖营养、身体功能、合并症、年龄等8项，≤14分提示生存期≤6个月风险高；-PalliativePrognosticScore(PaP)：结合临床症状（如呼吸困难、恶液质）、体能状态（KPS评分）等，预测终末期患者生存期；-临床经验：对于合并终末期器官衰竭、恶液质或多器官功能衰竭（MODS）者，生存期常<3个月。3认知与心理社会评估3.1认知功能筛查采用简易精神状态检查（MMSE）或蒙特利尔认知评估（MoCA），区分正常、轻度认知障碍（MCI）及痴呆。MMSE评分≤17分（重度痴呆）患者，无法理解治疗指令，需由照护者全程参与管理；MCI患者（MMSE18-23分）可采用图文并茂的教育手册，强化记忆。3认知与心理社会评估3.2心理状态评估终末期患者抑郁、焦虑发生率高达40%-60%，采用老年抑郁量表（GDS-15）或医院焦虑抑郁量表（HADS）评估。抑郁患者常表现为治疗依从性差、食欲减退，需联合心理干预或抗抑郁治疗（如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂SSRI，避免三环类抗抑郁药因抗胆碱作用加重口干、便秘）。3认知与心理社会评估3.3照护者支持系统评估评估照护者的照护能力（如是否掌握胰岛素注射、低血糖识别）、心理状态（如照护负担量表ZBI评分）及家庭支持（如是否多人轮换照护）。对于独居或缺乏有效照护者，需考虑社区医疗资源介入（如上门护理）。04个体化血糖管理目标的制定个体化血糖管理目标的制定老年糖尿病终末期患者的血糖目标需摒弃“一刀切”思维，基于评估结果，以“预防严重高血糖症状、避免低血糖、维持生活质量”为核心，分层制定。1目标设定的核心原则1.1去强化、重舒适传统糖尿病管理强调HbA1c<7.0%，但终末期患者预期生存期短，长期血糖控制带来的微血管获益（如减少视网膜病变进展）难以体现，而低血糖风险（尤其无症状性低血糖）却可能致命。美国糖尿病协会（ADA）与欧洲糖尿病研究协会（EASD）联合声明指出：对于预期生存期<1年的患者，HbA1c目标可放宽至8.0%-9.0%。1目标设定的核心原则1.2避免低血糖是底线低血糖（血糖<3.9mmol/L）在终末期患者中可诱发心律失常、脑卒中，甚至猝死。研究显示，HbA1c<7.0%的老年终末期患者，严重低血糖发生率是HbA1c7.5%-8.5%者的2.3倍。因此，目标设定需以“不发生严重低血糖”为前提。1目标设定的核心原则1.3患者意愿优先需与患者及家属充分沟通，尊重其治疗偏好。部分患者可能更关注“能否正常进食”“是否需频繁注射胰岛素”，而非血糖数值，此时需以患者价值观为导向调整目标。2不同生存期分层的目标值-FPG：7.0-10.0mmol/L；-2hPG：7.8-13.9mmol/L；-HbA1c：7.5%-8.5%；-血糖波动：CGM监测血糖标准差（SD）<3.0mmol/L，TIR（4.4-10.0mmol/L）>50%。3.2.1预期生存期>6个月：相对宽松但需关注波动-FPG：8.0-13.9mmol/L；-2hPG：<16.7mmol/L（以避免渗透性利尿导致脱水）；-HbA1c：8.0%-9.0%；3.2.2预期生存期3-6个月：更宽松，允许轻度高血糖2不同生存期分层的目标值在右侧编辑区输入内容-重点：避免餐后血糖>16.7mmol/L引发的高渗状态，同时减少监测频率（如每日2次空腹+随机血糖）。-FPG：10.0-16.7mmol/L（若患者无口渴、多尿等症状，可进一步放宽）；-HbA1c：不作为常规监测指标；-核心目标：缓解高血糖相关症状（如烦渴、多尿、体重下降），而非数值达标。3.2.3预期生存期<3个月：以症状缓解为主，血糖控制为辅3特殊人群的目标调整3.1合并终末期肾病（ESRD）非透析患者：FPG8.0-12.0mmol/L，避免使用经肾排泄的降糖药（如二甲双胍、格列奈类）；透析患者：因透析中葡萄糖丢失，目标FPG可放宽至10.0-14.0mmol/L，优先选择胰岛素（短效+中效，避免长效胰岛素蓄积）。3特殊人群的目标调整3.2合并中重度认知障碍/痴呆MMSE≤10分者：简化为每日1次基础胰岛素（如甘精胰岛素）或口服降糖药（如格列美脲，低血糖风险相对较低），目标FPG9.0-15.0mmol/L，重点观察患者精神状态（如嗜睡、意识模糊是否为低血糖所致）。3特殊人群的目标调整3.3合并恶性肿瘤/恶液质恶液质患者（体重下降>10%、ALB<30g/L）需保证营养摄入，避免严格控糖导致进食减少，目标FPG10.0-16.7mmol/L，优先使用胰岛素（起效快、剂量易调）。05多维度血糖管理干预策略多维度血糖管理干预策略基于评估结果与目标设定，需从药物、营养、监测、并发症及心理五个维度制定综合干预方案。1药物治疗策略的优化与调整1.1口降糖药的合理选择与减停/停用终末期患者口服降糖药的使用需严格遵循“少而精”原则，优先考虑低血糖风险小、肝肾负担小的药物，具体调整如下：|药物类别|代表药物|终末期应用建议||--------------------|--------------------|----------------------------------------------------------------------------------||双胍类|二甲双胍|eGFR<30ml/min/1.73m²时禁用；eGFR30-45ml/min/1.73m²时减量（500mgqd），停用指征：eGFR下降<30、乳酸酸中毒风险（如脱水、感染）|1药物治疗策略的优化与调整1.1口降糖药的合理选择与减停/停用|磺脲类|格列美脲、格列齐特|避免使用（低血糖风险高）；若必须使用，选择格列美脲（半衰短），起始剂量1mgqd，密切监测血糖||α-糖苷酶抑制剂|阿卡波糖|eGFR<25ml/min/1.73m²时禁用（胃肠道反应加重）；eGFR25-50ml/min/1.73m²时减量（50mgtid）||格列奈类|瑞格列奈、那格奈类|eGFR<30ml/min/1.73m²时禁用（瑞格列奈代谢产物蓄积）；那格奈类（米格列奈）可慎用，减量||DPP-4抑制剂|西格列汀、利格列汀|eGFR<30ml/min/1.73m²时减量（西格列汀50mgqd；利格列汀5mgqd，无需调整）；低血糖风险极低|1药物治疗策略的优化与调整1.1口降糖药的合理选择与减停/停用No.3|SGLT2抑制剂|达格列净、恩格列净|禁用（ESRD患者几乎无尿糖排泄，且增加感染、酮症酸中毒风险）||GLP-1受体激动剂|利拉鲁肽、司美格鲁肽|eGFR<30ml/min/1.73m²时禁用（利拉鲁肽减量至0.6mgqd；司美格鲁肽禁用）；胃肠道反应明显|停用指征：出现严重低血糖、药物不耐受（如恶心、呕吐影响进食）、eGFR急剧下降、预期生存期<3个月。No.2No.11药物治疗策略的优化与调整1.2胰岛素方案的精简化与剂量调整胰岛素是终末期患者最常用的降糖药物，但需避免“复杂方案”（如多次皮下注射），优先选择“基础胰岛素±餐时胰岛素”的简化模式：-基础胰岛素：首选甘精胰岛素（U-300或U-100）、地特胰岛素，每日1次固定时间皮下注射，起始剂量0.1-0.15U/kgd，根据FPG调整（每次增减2-4U）；-餐时胰岛素：仅当FPG达标但2hPG>16.7mmol/L、且患者能规律进食时加用，首选门冬胰岛素，每次餐前皮下注射，起始剂量0.05-0.1U/kg餐，根据2hPG调整（每次增减1-2U）；-特殊情况：-恶液质/进食不规律者：仅用基础胰岛素，避免餐时胰岛素导致进食少时低血糖；1药物治疗策略的优化与调整1.2胰岛素方案的精简化与剂量调整-高血糖危象（如HHS）：先以0.1U/kgh静脉泵注胰岛素，待血糖降至13.9mmol/L后改为皮下胰岛素；-透析患者：透析当天胰岛素剂量减少25%-30%（因透析中葡萄糖丢失）。剂量调整原则：若FPG<3.9mmol/L，立即停用当日胰岛素并口服15g碳水化合物；若FPG3.9-5.6mmol/L，胰岛素剂量减50%；若FPG>16.7mmol/L且无酮症，胰岛素剂量增加20%-30%。1药物治疗策略的优化与调整1.3新型降糖药物在终末期的应用与局限-超长效胰岛素类似物（如德谷胰岛素）：作用平稳长达42小时，低血糖风险更低，但价格昂贵，适用于经济条件允许、低血糖高危患者；1-GLP-1RA/GCGR双靶点激动剂（如司美格鲁肽/度拉糖肽）：目前缺乏终末期患者研究，不推荐使用（因胃肠道反应及肾功能担忧）；2-口服胰岛素：尚在临床试验阶段，有望解决注射恐惧，但远期疗效需验证。32个体化营养支持方案营养是血糖管理的基石，终末期患者常合并营养不良（发生率约30%-50%），需平衡“控糖”与“营养摄入”。2个体化营养支持方案2.1总热量与营养素分配原则-总热量：根据理想体重（IBW）计算，卧床患者20-25kcal/kgd，活动患者25-30kcal/kgd，恶液质患者可增至30-35kcal/kgd（避免负氮平衡）；-碳水化合物：占总热量的45%-55%，以复合碳水化合物为主（如全麦面包、燕麦），避免单糖（如蔗糖、蜂蜜）；分餐制：每日3餐+2-3次加餐（如上午10点、下午3点睡前），每餐碳水化合物30-45g，加餐15-20g；-蛋白质：非透析患者0.8-1.0g/kgd，透析患者1.0-1.2g/kgd（优质蛋白占50%，如鸡蛋、瘦肉、牛奶）；-脂肪：占总热量的20%-30%，以不饱和脂肪酸为主（如橄榄油、鱼油），限制饱和脂肪酸（<10%）；2个体化营养支持方案2.1总热量与营养素分配原则-膳食纤维：每日20-25g（如芹菜、魔芋），避免过多导致腹胀（胃肠动力减退者）。2个体化营养支持方案2.2吞咽障碍患者的营养干预约40%的终末期老年患者存在吞咽障碍，需根据吞咽功能分级（如VFSS评估）调整食物性状：-轻度障碍（能食软食）：将食物切碎、煮烂（如肉末粥、菜泥），避免干硬、粘稠食物（如年糕、汤圆）；-中度障碍（需糊状食物）：使用匀浆膳（如全营养匀浆剂），添加增稠剂（如黄原胶）调整至“蜂蜜状”；-重度障碍（无法经口进食）：首选鼻胃管（NGT）喂养，短期（<4周）用鼻肠管，长期（>4周）考虑经皮内镜胃造瘘（PEG）；营养液选择：糖尿病专用型（如瑞代，碳水化合物缓释、低GI），输注速度从20ml/h开始，逐渐增至80-100ml/h，避免血糖波动。2个体化营养支持方案2.3纠正营养不良与低血糖风险的平衡对于存在营养不良风险（如MNA-SF评分<8分）的患者，可采取以下措施：-加餐补充：在两餐间补充含蛋白质与复合碳水化合物的食物（如酸奶+全麦饼干、牛奶+坚果）；-口服营养补充（ONS）：使用糖尿病型ONS（如安素益力佳），每次200ml，每日2次；-避免过度限糖：若患者因严格控糖导致进食减少，可适当放宽餐后血糖目标至<16.7mmol/L，优先保证营养摄入。3血糖监测的简化与重点化监测是调整治疗方案的眼睛，但终末期患者需避免“过度监测”（如每日7次血糖），根据病情个体化设定监测频率与时机。3血糖监测的简化与重点化3.1监测频率的个体化设定-预期生存期>6个月：每日4次（空腹+三餐后2h），每周2天连续监测（了解血糖波动）；-预期生存期3-6个月：每日2次（空腹+睡前），若出现口渴、多尿等症状加测随机血糖；-预期生存期<3个月：每周2-3次空腹血糖，或仅当出现可疑低血糖（如意识模糊、大汗淋漓）时监测。3血糖监测的简化与重点化3.2监测时点的选择-空腹血糖：反映基础胰岛素分泌与肝糖输出，需在清晨6:00-8:00、空腹（至少8小时未进食）时监测；1-餐后2h血糖：反映餐时胰岛素敏感性，需从第一口进食开始计时，严格控制在2h；2-随机血糖：当患者出现高血糖症状（如烦渴、多尿）或低血糖症状（如心悸、出汗）时立即监测；3-夜间血糖：对于睡前使用中效胰岛素或血糖波动大者，监测凌晨3:00血糖（排除夜间低血糖）。43血糖监测的简化与重点化3.3连续葡萄糖监测（CGM）在终末期的应用价值CGM可提供连续72-144小时的血糖数据，包括血糖趋势、TIR、血糖变异系数（CV）等，对终末期患者优势显著：-发现无症状低血糖：约40%的老年终末期低血糖无症状，CGM可实时报警；-指导胰岛素调整：通过血糖图谱识别“黎明现象”（凌晨血糖升高）或“苏木杰反应”（低血糖后反跳性高血糖），针对性调整胰岛素剂量；-减少穿刺痛苦：对于需频繁监测血糖且静脉条件差者，CGM（如FreeStyleLibre）可替代指尖血糖检测。局限：CGM费用较高（约500-800元/月），需定期更换传感器（每14天）；对于预期生存期<3个月者，需权衡成本与获益。321454并发症的预防与症状管理终末期患者常合并多种糖尿病并发症，需采取“姑息性治疗”，缓解症状、提高生活质量。4并发症的预防与症状管理4.1高血糖急性并发症的处理-高血糖高渗状态（HHS）：多见于严重感染、应激后，表现为血糖≥33.3mmol/L、血浆渗透压≥320mOsm/kg、无显著酮症。处理原则：-补液：首选0.9%氯化钠，先快速补液（1000ml/h×1-2h），后减至500ml/h，24小时补液量6000-8000ml（心功能不全者减量）；-胰岛素：0.1U/kgh静脉泵注，每2小时监测血糖，降至13.9mmol/L后改为5%葡萄糖+胰岛素（3-4g葡萄糖:1U胰岛素）持续静滴；-补钾：血钾<5.2mmol/L时，补钾速度20-40mmol/h，避免低钾诱发心律失常。-糖尿病酮症酸中毒（DKA）：终末期患者DKA发生率较低（约5%），多因停用胰岛素、感染所致。处理：补液+小剂量胰岛素（0.1U/kgh）+纠酸（pH<6.9时给予碳酸氢钠）。4并发症的预防与症状管理4.2慢性并发症的姑息治疗-糖尿病肾病（DN）：-终末期肾病（eGFR<15ml/min/1.73m²）：优先选择透析（腹透/血透），同时调整胰岛素剂量（血透患者透析日胰岛素减25%-30%）；-难治性水肿：限制钠盐（<2g/d）、使用袢利尿剂（如呋塞米40-80mgqd），避免肾毒性药物（如NSAIDs）。-糖尿病周围神经病变（DPN）：-疼痛管理：首选加巴喷丁（起始100mgtid，最大3600mg/d）或普瑞巴林（起始75mgbid，最大300mg/d）；避免阿片类药物（如吗啡）因成瘾性；4并发症的预防与症状管理4.2慢性并发症的姑息治疗-局部治疗：使用利多卡因贴剂（5%，每日≤12小时）或辣椒素膏（0.075%，每日3-4次），缓解疼痛。-糖尿病足（DF）：-0级（高危足）：每日检查双足，穿宽松棉质袜、圆头软底鞋，避免赤足行走；-1-2级（浅表溃疡）：清创（避免过度切除）、生理盐水湿敷、生长因子凝胶（如贝复济）促进愈合；-3-4级（深部感染/坏疽）：优先保守治疗（抗感染、减压），避免截肢（加速恶液质）；若出现败血症，需权衡手术风险与生存期。4并发症的预防与症状管理4.3合并感染的防控与抗感染策略终末期患者因免疫功能低下、皮肤黏膜屏障受损，感染发生率高达60%-80%，常见包括肺部感染、尿路感染、皮肤软组织感染。防控措施：-预防：保持口腔卫生（每日2次漱口）、会阴清洁（每日温水清洗）、皮肤护理（避免长时间受压，每2小时翻身）；-治疗：-肺部感染：经验性使用广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦），根据药敏结果调整；-尿路感染：首选口服抗生素（如阿莫西林克拉维酸钾），避免肾毒性药物（如氨基糖苷类）；-糖尿病足感染：需彻底清创，联合抗生素（如万古霉素+美罗培南），疗程2-4周。5心理支持与人文关怀终末期患者的心理状态直接影响血糖管理效果，需将“人文关怀”融入治疗全程。5心理支持与人文关怀5.1患者与家属的心理疏导-疾病告知：采用“渐进式告知”策略，先告知诊断，再逐步解释预后（如“您的血糖需要调整，因为身体对药物的反应和以前不同了”），避免直接提及“终末期”引发恐慌；-死亡教育：对于预期生存期<3个月者，可引导患者及家属讨论“生命终期的愿望”（如是否进行有创抢救、希望在何处离世），帮助其建立“死亡接受感”；-情绪支持：通过“共情式倾听”（如“您因为血糖波动感到焦虑，我能理解”）缓解负面情绪，必要时请心理科会诊，给予抗抑郁/焦虑治疗（如舍曲林，起始25mgqd）。5心理支持与人文关怀5.2治疗决策中的自主权尊重采用“共享决策（SDM）模式”，与患者及家属共同制定治疗方案：-举例：对于一位预期生存期6个月、合并重度痴呆的患者，家属要求“严格控制血糖”，但患者反复因低血糖跌倒，可告知家属：“目前强化降糖的获益（可能延缓并发症）与风险（跌倒、骨折）相比，风险更大。我们可以尝试放宽血糖目标，让老人更舒适，您觉得如何？”-工具：使用决策辅助手册（如图文版血糖管理方案），帮助家属理解不同目标的利弊。5心理支持与人文关怀5.3多学科团队（MDT）协作模式03-延续性护理：出院后由社区护士上门随访（每周1-2次），监测血糖、调整胰岛素剂量、提供心理支持；02-定期病例讨论：每周1次MDT会议，评估患者病情变化，调整治疗方案；01终末期患者的血糖管理需内分泌科、老年医学科、营养科、心理科、姑息医学科、护理团队等多学科协作：04-姑息治疗介入：当患者进入终末期（预期生存期<1个月），由姑息医团队主导，控制疼痛、呼吸困难、焦虑等症状，血糖管理转为辅助地位。06动态管理与预后随访动态管理与预后随访血糖管理不是“一成不变”的方案，而是需根据患者病情变化动态调整的“持续过程”。1定期再评估与方案调整-评估频率：预期生存期>6个月者，每月1次；3-6个月者，每2周1次；<3个月者，每周1次；-评估内容：血糖监测数据、低血糖事件、营养状态（ALB、前白蛋白）、器官功能（eGFR、心功能）、生活质量（QOL-BREF评分）；-调整原则：若反复出现低血糖（≥2次/周），需减少胰岛素剂量或停用口服降糖药；若高血糖症状明显（如烦渴、脱水），可临时加用短效胰岛素（如门冬胰岛素4-6U餐前）。2低血糖与高血糖症状的紧急处理预案-低血糖处理：-神志清醒者：立即口服15g碳水化合物（如3-4颗葡萄糖片、半杯果汁），15分钟后复测血糖，若仍<3.9mmol/L重复；-神志障碍者：给予50%葡萄糖40ml静推，随后10%葡萄糖500ml静滴维持，必要时使用胰高血糖素1mg皮下注射；-预防：患者随身携带“糖尿病急救卡”（含姓名、诊断、用药信息），照护者学习识别低血糖症状（如嗜睡、出汗）。-高血糖处理：-若无明显症状：增加饮水量（2000-3000ml/d），减少碳水化合物摄入；-若出现烦渴、多尿：临时皮下注射短效胰岛素4-